Bevezetés

A hipermobilis spektrumzavarban szenvedő, vállfájdalmat tapasztaló embereket gyakran utalják gyógytornára, de még nem találtak jobb kezelést. 2022-ben ugyanennek a szerzőnek egy randomizált, kontrollált vizsgálatáról számoltunk be, amelyben a nagy terhelésű erősítés rövid távú hatékonyságát vizsgálták hipermobilis vállakkal rendelkező betegeknél. Ez az RCT a nagy terhelésű erősítés statisztikai fölényét találta az alacsony terhelésű erősítéshez képest, de a javulás a klinikailag releváns javulás küszöbértéke alatt maradt. Egyes résztvevők esetében a magas terhelés jelentős javulást ért el a vállfunkcióban, bár a betegek és a klinikusok gyakran tartanak attól, hogy a magas terhelésű erősítés a fájdalom fellángolásához vezet. Ezért ez a másodlagos elemzés a fájdalom-pályákat vizsgálta, hogy megragadja a hipermobil vállak magas és alacsony terhelését követő heti fájdalomingadozásokat. 

Módszerek

Ez egy korábban elvégzett randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) adatainak másodlagos elemzése volt. Ezt a vizsgálatot a következő helyen regisztrálták ClinicalTrials.gov-on (NCT03869307). Ez a vizsgálat egy alacsony terhelésű és egy magas terhelésű erősítő programot hasonlított össze, az önbevallás szerinti működésre összpontosítva 18-65 év közötti, hipermobilitási spektrumzavarban (HSD) szenvedő betegeknél. A HSD támogathatósági kritériumai a következők voltak:

• Generalizált HSD (G-HSD): Beighton-pontszám ≥ 5/9 a ≤ 50 éves női esetében, és ≥ 4/9 a > 50 éves női és minden férfi esetében.
• Történelmi HSD (H-HSD): Beighton-pontszám 1 ponttal az életkor/nem-specificitás határérték alatt. és pozitív önértékelés a hipermobilitásról szóló ötrészes kérdőív (5PQ) (≥ 2/5 pozitív válasz).

A résztvevőknek a következő tünetek közül legalább egyre szükségük volt:

• Egy vagy mindkét vállban ≥ 3 hónapja fennálló mozgásszervi fájdalom.
• Ismétlődő atraumatikus ízületi diszlokáció vagy instabilitás, a következő meghatározás szerint: (a) ≥ 3 diszlokáció ugyanabban a vállban, (b) ≥ 2 diszlokáció két különböző ízületben (≥ 1 a vállban) különböző időpontokban, és/vagy (c) ≥ 2 ízület (≥ 1 a vállban) instabilitásának orvosi igazolása.

Kizárták azokat a résztvevőket, akiknek a nyaki gerincből eredő, áttételes fájdalmaik voltak, reumatikus, kötőszöveti vagy neurológiai betegségben szenvedtek, akik terhesek voltak, vagy egy éven belül szültek, vagy terhességet terveztek, akiknek az elmúlt egy évben vállműtétet vagy az elmúlt 3 hónapban szteroid injekciót adtak be az érintett vállba.

A résztvevőket véletlenszerűen 1:1 arányban osztották be a HEAVY vagy a LIGHT csoportba. Mindkét csoport esetében ugyanazt a fájdalomküszöböt állapították meg. A résztvevőket tájékoztatták arról, hogy a 0-2 közötti fájdalom biztonságosnak, a 3-5 közötti fájdalom elfogadhatónak, az 5 feletti fájdalom pedig magas kockázatúnak minősül. A gyakorlatokat és a terhelést folyamatosan, minden egyes résztvevőhöz egyénileg igazították. A kiinduláskor a 5-ös fájdalom biztonságos volt, de nem tűrték az emelkedést. Az előre meghatározott szinteket meghaladó tünetek esetén a sorozatokat és az ismétlésszámot csökkenteni lehet, a terhelést vagy a mozgástartományt módosítani lehet, vagy bizonyos provokáló gyakorlatokat ki lehet hagyni, vagy az edzések számát átmenetileg csökkenteni lehet.

Minden résztvevő a Dán Reumaszövetségtől átvett, a lapocka korrekciójára és az ízületek védelmére vonatkozó oktatásban részesült, amely a Dán Reumaszövetségtől kapott oktatás adaptációja.

A HEAVY csoport 5 gyakorlatot végzett, heti kétszer felügyelt és heti egyszer otthon, egyénileg beállított súlyzókkal, 15 kg-ig terjedő terhelésekkel. A terhelés az 1. héten a 10RM 50%-ától (3 sorozat 10 ismétlésből) indult, a 2-3. héten a 10RM 70-90%-áig, a 4-9. héten 10RM-ig, a 10-15. héten 8RM-ig (4 sorozat 8 ismétlésből), majd a 16. héten 70%-os 8RM-mel zárult, hogy a végső vizsgálat előtt legyen idő a felépülésre. A terheléseket folyamatosan a páciens képességeihez igazították. 

A gyakorlatok közé tartozott az oldalsó kifelé rotáció (semleges), a fekvő vízszintes abductio, a fekvő kifelé rotáció (90°-os váll abductio), a lapocka protrakciója hanyattfekvésben és az ülő scaption. A program további részletei az alábbi képen láthatók.

A LIGHT csoport a szokásos dán gyógytorna ellátást tükrözte, és 16 héten keresztül heti három önképző foglalkozásra helyezte a hangsúlyt. A gyakorlatokat kezdetben vezették be, az 5. és 11. héten pedig felügyelt foglalkozásokat tartottak az új gyakorlatok elvégzésére. A program kilenc vállgyakorlatot tartalmazott különböző fázisokban:

• • 1. fázis (1-4. hét): Tartáskorrekció lapocka beállításokkal 1 sorozat 10 ismétléssel.
  • 2. fázis (5-10. hét): Izometrikus váll abductio, belső/kifelé rotáció (90°-os könyökhajlítás) a fal ellen, és álló váll súlyhordozása egy asztalra. Gyakorlatonként két sorozat 10 ismétlésből állt.
  • 3. fázis (11-13. hét): sárga Theraband használatával a váll abductio, belső/kifelé rotáció (90°-os könyökhajlítás) és négypontos térdelés egykaros emeléssel 1 sorozat 10 ismétléssel. 

• 4. fázis (14-16. hét): A 3. fázis programját folytattuk, de 2 sorozat 10 ismétléssel. 

Eredményesség mérőszámai

A demográfiai alapadatokat összegyűjtötték, és a vállfunkciót a következő módszerrel értékelték Western Ontario vállinstabilitás index. Az edzésnaplókba minden egyes edzés előtt és után beírták a fájdalom intenzitását. A fájdalom alakulását az edzés előtti fájdalomértékek alapján értékelték minden héten az utolsó ülésen, 11 pontos numerikus értékelő skálán (NRS) (0 = nincs fájdalom, 10 = az elképzelhető legrosszabb fájdalom). Az edzés okozta fájdalmat az edzés előtti és utáni fájdalom változásaként értékeltük, a heti három ülés átlagának felhasználásával. 

Eredmények

Az eredeti vizsgálatba összesen 100 résztvevőt vontak be. A 36 résztvevő naplója elveszett a nyomon követés során. Ezért hatvannégy résztvevő szolgáltatott adatokat ehhez a másodlagos elemzéshez. Közülük 34-et randomizáltak a HEAVY csoportba és 30-at a LIGHT csoportba. Öt résztvevőből majdnem négy női volt. Az átlagéletkoruk 39 év volt, és a Beighton-pontszámuk átlaga 5,8 volt.

A fájdalompályák elemzése azt mutatta, hogy a fájdalom mindkét csoportban csökkent a 16 hét alatt. A HEAVY csoportban a 0-10 NRS skálán 0,89-es csökkenést tapasztaltak, a kiindulási 1,47-ről 16 hétre 0,58-ra. A LIGHT csoport 0,33 NRS fájdalomcsökkenést ért el, a kiindulási 1,75-ről 16 hétre 1,42-re. Ez a csoportok közötti 0,56 NRS különbség eredményezte, ami statisztikailag nem volt szignifikáns. 

Az edzés okozta fájdalom elemzése mindkét csoportban hasonló fájdalom mutatott az idő múlásával. Mindkét csoportban alacsony volt az edzés okozta fájdalom szintje, az átlagok 0,5 NRS alatt maradtak a 16 hét alatt. 

Kérdések és gondolatok

Míg a fájdalom ingadozását tekintve nem volt különbség a két csoport között, és a fájdalomértékek mindkét csoportban hasonlóan javultak, a hipermobil vállak terhelése a HEAVY csoportban a súlytűrés szép növekedését mutatta a hetek során. A HEAVY csoport résztvevői átlagosan 43%-kal a kiindulási 10RM felett érték el a csúcsot. Azok a HSD-s betegek, akiknek javítaniuk kell az erejüket, talán nagyobb hasznot érhetnek el a súlytűrés hetek alatt történő fokozatos progressziójából. De a hipermobil vállak KIS terhelésű csoportjában lévők esetében nem nyújtottak be ilyen grafikont vagy részleteket, így óvatosnak kell maradnunk ezzel a megállapítással kapcsolatban.

A LIGHT csoport standard ellátása elsősorban felügyelet nélküli, alacsony terhelésű gyakorlatokat tartalmazott, korlátozott személyes felügyelet mellett. Ez a beavatkozástól eltekintve jelentős különbséget eredményezett a csoportok kezelésében. Ez az eredmények validitás szempontjából kulcsfontosságú probléma, ahogyan azt a Cochrane által készített RCT ellenőrző lista. Elgondolkodhatunk azon, hogy mennyi szupervízióra van valóban szükség az alacsony terhelésű programokhoz ebben a populációban a betartás és a helyes technika biztosításához. Javíthatta a több szupervízió és a páciens-terapeuta interakció a LIGHT csoport eredményeit?

Mivel a vizsgálat a fájdalomról szólt, más eredmény paramétereket, mint például a váll, a mobilitás, a stabilitás vagy a mozgástól való félelem, nem vizsgáltak, annak ellenére, hogy ezek relevánsak e populáció szempontjából. Az eredeti vizsgálat nem talált különbséget a váll funkciójában a hipermobil vállak alacsony és magas terhelése között. 

Beszélj hozzám szakértőként

Két szenzitivitás-elemzést végeztek: az egyikben figyelembe vették a fájdalomcsillapítók edzés előtti bevételét, a másikban pedig a heti átlagértékek helyett minden ülés fájdalomadatait használták. Mindkét elemzés az elsődleges elemzés eredményeihez hasonló eredményeket hozott. 

A jelenlegi vizsgálat fontos korlátja a teljes betegminta több mint egyharmadának adatvesztése. Mivel ez egy másodlagos elemzés, a teljesítmény már alacsonyabb, mivel azt kifejezetten az elsődleges RCT kérdésének megválaszolására számították ki, a specificitás miatt. Egy jelentős adatvesztés ezen felül veszélyeztetheti az itt levont következtetéseket. 

Egy másik korlátozás, amelyet szem előtt kell tartani, az, hogy a populációban viszonylag alacsonyak voltak a FÁJDALOM pontszámai a vizsgálat kezdetén. Bár ez elsőre biztatónak tűnhet, az alacsonyabb FÁJDALOM-értékek kihívást jelentenek a jelentős FÁJDALOM-javulás kimutatása szempontjából. Mivel a beavatkozás előtti átlagos pontszámok a 10 NRS-értékből 1,47 és 1,75 voltak a NAGY és a KIS csoport esetében, a beavatkozás csak korlátozottan csökkenthette a fájdalom. A megfigyelt alacsony fájdalomértékek egyik lehetséges magyarázata az lehet, hogy a részvételi kritériumok kifejezetten kimondták, hogy a résztvevők akkor vehetnek részt a vizsgálatban, ha fájdalommal és/vagy mechanikus válltünetekkel küzdenek. Ezért valószínűsíthető, hogy egyes betegek nem éreztek fájdalmat a vizsgálatba való belépéskor, de a mechanikai tünetek jobban érintették őket. Hasonlóképpen, nem határoztak meg minimális fájdalomküszöböt a bevonáshoz. Ez összességében befolyásolta a vizsgálat klinikai relevanciáját, mivel a cél a fájdalom ingadozásának megfigyelése volt ebben a kohorszban. 

Ezért az eredmények általánosíthatósága kifejezetten csökken, és a HSD-vel és magas fájdalomértékekkel rendelkező emberek esetleg kimaradhatnak a sötétben. A HSD-vel és alacsony kiindulási fájdalommal rendelkező egyének esetében a vizsgálat nem mutatott különbséget a hipermobil vállak nehéz és könnyű terhelése között, ami arra utal, hogy a beteg preferenciái kulcsfontosságú tényezőt jelenthetnek ennek az állapotnak a kezelésében. További vizsgálatokat kell végezni annak feltárására, hogy a súlyosabb alaptünetekkel rendelkezők hogyan reagálnak a nehéz terhelésre.

A legfontosabb üzenetek

A hipermobil vállak alacsony versus magas terhelésével kapcsolatos randomizált, kontrollált vizsgálat e másodlagos elemzése nem eredményezett különbséget a fájdalom ingadozásában a két kezelési lehetőség között. A csoportok között a 16 hét alatt azonos mértékű javulást figyeltek meg a fájdalom- és a FÁJDALOM-értékekben. A gyakorlat által kiváltott fájdalom ebben a vizsgálatban az NRS-skálán 10-ből 0,5 alatt maradt, de a fájdalomértékek már a kiindulási szakaszban is a spektrum nagyon alacsony végén voltak, ami kevés teret engedett a javulásnak. A közhiedelmekkel vagy félelmekkel ellentétben, a nagy terhelésű erősítés, ha gondosan megfigyelték, nem eredményezett nagyobb edzés okozta fájdalmat a hipermobil vállak alacsony terheléséhez képest.

A következtetéseket potenciálisan veszélyeztető korlátozást jelenthet a hiányzó adatok mennyisége, különösen az edzés okozta FÁJDALOMra vonatkozóan, az elveszett naplók miatt. Bár az alkalmazott statisztikai módszerek képesek kezelni néhány hiányzó adatot, a jelentős mennyiségű hiányzó információ csökkentheti a vizsgálat erejét a csoportok közötti valódi különbségek kimutatására, ami esetleg ahhoz a téves következtetéshez vezethet, hogy a beavatkozások hasonlóan hatnak a testmozgás okozta fájdalomra, holott valójában különbség lehet.

Hivatkozás

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Fájdalom-pályák és a testmozgás okozta fájdalom 16 hetes nagy terhelésű vagy alacsony terhelésű vállgyakorlat során hipermobil vállakkal rendelkező betegeknél: Egy randomizált, kontrollált vizsgálat másodlagos elemzése. Scand J Fájdalom. 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.