Bemutatkozás

Az ACL-sérülések gyakoriak, és a térdízületi osteoarthritis miatt gyakran rekonstrukciós műtéthez vezetnek. A témával foglalkozó korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy az ACL-rekonstrukció utáni térdprotézis-beültetés kockázata jelentősen emelkedhet, ezért a szakadt ACL konzervatív vagy műtéti kezeléséről szóló döntés során a pácienseket tájékoztatni kell erről a jövőbeni kockázatról. Ezeknek a vizsgálatoknak azonban volt néhány veleszületett korlátjuk, többek között az, hogy nem vették figyelembe a később térdprotézis-beültetést igénylő térdízületi osteoarthritis kiindulási kockázatát. Az emberek kockázati profilja eltérő lehet genetikai tényezők, aktivitási szokások vagy sajátos anatómiai jellemzők alapján, és ezt a kiindulási kockázatot figyelembe kell venni ezekben a kockázatszámításokban. Ez a vizsgálat kifejezetten ezeket a hiányosságokat akarta kezelni azzal, hogy összehasonlítási alapként az ellenoldali térdet használta az ACL-rekonstrukciót követő években fennálló térdprotézis-kockázat vizsgálatához. 

Módszerek

Ez egy nagy, populációalapú retrospektív kohorszvizsgálat volt, amely az Egyesült Királyságban rutinszerűen gyűjtött National Hospital Episode Statistics adatokat használta.

A kutatók azonosították azokat a betegeket, akik 1997 áprilisa és 2023 márciusa között keresztszalag-rekonstrukción estek át. A betegek akkor voltak beválaszthatók, ha:

• a rögzített műtét az első ACL-rekonstrukciójuk volt;
• a rekonstrukció csak az egyik térden történt meg;
• az ellenoldali térden korábban nem végeztek ACL-rekonstrukciót, és később sem került rá sor;
• az érintett térden korábban nem rögzítettek beavatkozást;
• az életkor, a nem, a műtét dátuma és az érintett oldal adatai rendelkezésre álltak.

A betegeket olyan okok miatt zárták ki, mint a korábbi műtétek, a korábbi vagy későbbi ellenoldali műtét, az azonos napon végzett kétoldali műtét, az egyértelműen nem értelmezhető kódolás és a hiányzó alapvető adatok.

Az összehasonlítást ugyanazon a személyen belül végezték el:

• Index térd: ACL-sérült térd, amely rekonstrukción esett át.
• Kontrolltérd: ellenoldali térd, amelynél nem dokumentáltak ACL-rekonstrukciót.

Ez a belső összehasonlítás arra szolgált, hogy figyelembe vegye mindkét térd által közösen hordozott, személyszintű jellemzőket, például a genetikát, az általános aktivitási profilt, a szocioökonómiai hátteret és a szisztémás biológiai tényezőket.

A kutatók mindkét térdet összehasonlították az általános népességben mért, életkor szerinti térdprotézis-beültetési arányokkal is.

Eredmény

Az elsődleges kimenetel a későbbi térdízületi arthroplasztika volt, beleértve az alábbiak valamelyikét:

• unikompartimentális térdarthroplasztika; vagy
• teljes térdízületi arthroplastica.

A térdprotézis-beültetést a végstádiumú, tüneteket okozó osteoarthritis objektív helyettesítő végpontjaként kezelték. A vizsgálat nem mérte a radiográfiás osteoarthritist, a fájdalmat, a funkciót, az erőt, a sporthoz való visszatérést vagy az életminőséget. Az ízületi protézis-beültetés előfordulását mérte.

Alcsoport-elemzéseket végeztek annak vizsgálatára, hogy a relatív kockázat eltér-e az alábbiak szerint:

• izolált ACL-rekonstrukció versus ACL-rekonstrukció egyidejű meniscusműtéttel;
• szex;
• életkor a rekonstrukció idején;
• etnikai hovatartozás;
• szocioökonómiai státusz, az Többszörös Deprivációs Index használatával.

Eredmények

A kezdeti adatbázis 179 355 olyan beteget tartalmazott, akik ACL-műtéten estek át. A kizárások és az adattisztítás után 135 881 beteget vontak be. A rekonstrukció idején mért medián életkor 27 év volt, az interkvartilis tartomány pedig 21–34 év. A kohorsz körülbelül 75%-a férfi volt. Valamivel több mint 36%-uknál egyidejű meniscusműtétet is végeztek, amelyet meniscusvarratként vagy meniscectomiaként határoztak meg.

A medián követési idő 8,75 év volt, bár egyes betegeket akár 20–26 évig is követtek.

A térdprotézis-beültetés kockázata ACL-rekonstrukción átesett térdekben a kontralaterális kontrolltérdekhez képest

Összességében a térdprotézis-beültetés aránya az ACL-rekonstrukción átesett térdekben 10 évnél 0,46% volt, szemben az egészséges ellenoldali térd 0,14%-ával, ami 3,25-ös összesített relatív arthroplastica-kockázatot jelent (95%-os CI: 2,67–3,97). Az ACL-rekonstrukciót követő 15 évnél ez a térdprotézis-beültetési arány 1,11% volt a rekonstruált térdben, szemben az ellenoldali térd 0,39%-ával, ami 2,87-es relatív kockázatot eredményezett (95%-os CI: 2,42–3,41). Az ACL-rekonstrukciót követő 20 évnél ez a térdprotézis-beültetési arány 2,44% volt az ACL-sérült térdben, szemben az egészséges ellenoldali térd 0,88%-ával, ami 20 évre vetítve 2,78-as relatív kockázatot jelentett (95%-os CI: 2,31–3,38).

A térdprotézis-beültetés kockázata ACL-rekonstrukción átesett térdekben a kontralaterális kontrolltérdekhez viszonyítva

Az ACL-rekonstrukción átesett térd arthroplastica-mentes túlélése a kontralaterális térdhez viszonyítva összességében 3,10-es hazard arányt mutat a térdprotézis-beültetésre vonatkozóan (95%-os CI: 2,69–3,57).

Amennyiben nem volt szükség egyidejű meniscusműtétre, a hazardráta 3,00 volt (95%-os CI: 2,56–3,51), míg egyidejű meniscusbeavatkozások esetén az ACL-rekonstrukción átesett térd térdprotézis-beültetésére vonatkozó hazardráta 3,50 volt (95%-os CI: 2,55–4,81). Bár a numerikus hazardráta magasabb volt a meniscusműtéten átesett csoportban, az interakciós teszt nem jelzett statisztikailag szignifikáns különbséget a csoportok között. Ezért a vizsgálat nem igazolja, hogy az egyidejű meniscusműtét érdemben módosította volna a relatív kockázatot.

A hazard arány a 20–29 éves betegeknél volt a legmagasabb (HR=3,63; 95%-os CI: 2,41–5,48), ezt követte a 30–39 éves korcsoport (HR=3,60; 95%-os CI: 2,78–4,67), a 40–49 éves korcsoport (HR=3,09; 95%-os CI: 2,44–3,90) és az 50–59 éves korcsoport (HR=2,38; 95%-os CI: 1,73–3,31). 

A térdprotézis-műtét kockázata az ACL-rekonstrukción átesett térdekben minden szocioökonómiai alcsoportban emelkedett volt.

Az arthroplasztika hosszú távú valószínűsége

Az 5. ábra és a 2. táblázat az egyes korcsoportokra vonatkozó 5, 10 és 15 éves térdprotézis-műtét valószínűségét mutatja. A korcsoport az elért életkort tükrözi. A 10–19 éves és a 20–29 éves korcsoportban a térdprotézis-műtét valószínűsége elhanyagolható volt. 

A 30–39 éves korcsoportban alacsony valószínűséget figyeltek meg az 5, 10 és 15 éves kockázat esetében: 0.03; 0.06; illetve 0.09. Az ellenoldali térd esetében a megfelelő értékek alacsonyabbak voltak: 0.01; 0.02; illetve 0.03. Az egészséges populációban a valószínűség 15 évnél is elhanyagolható maradt, ≤0.01.

A 40–49 éves korcsoportban az ACL-rekonstrukción átesett térdek esetében a térdízületi arthroplastia valószínűsége 5, 10 és 15 évnél 0,18; 0,35; illetve 0,53 volt, míg az ellenoldali egészséges térdek 0,06; 0,12; illetve 0,18 valószínűséget mutattak. Az általános populációban ezzel szemben rendre 0,05; 0,10; illetve 0,15 értékeket rögzítettek.

Az 50–59 éves korcsoportban az ACL-rekonstrukción átesett térd esetében az 5, 10 és 15 éves valószínűségek rendre 1,58; 3,13; illetve 4,66 voltak. A kontralaterális térd esetében a valószínűségek 0,41; 0,83; illetve 1,24 voltak. Az általános populációban az 5, 10 és 15 évre vonatkozó valószínűségek rendre 0,34; 0,68; illetve 1,01 voltak. 

Végül a 60–69 éves korcsoportban az ACL-rekonstrukción átesett térd 5, 10 és 15 éves valószínűsége rendre 6,39; 12,38; és 17,98 volt. Az ellenoldali térd esetében ezek a valószínűségek rendre 2,63; 5,18; és 7,67 voltak. Az egészséges általános populációban a térdprotézis-beültetés kockázatának valószínűsége 5, 10 és 15 évnél rendre 1,04; 2,07; és 3,10 volt.

Kérdések és gondolatok

A cikk különbséget tesz az ACL-rekonstrukción átesett térdek arthroplastica-kockázata a kontralaterális kontrollokhoz viszonyítva, illetve az ACL-rekonstrukción átesett térdek arthroplastica-veszélye a kontralaterális kontrollokhoz viszonyítva között. De mi a különbség a térdarthroplastica kockázata és veszélye között?

A különbség főként abban rejlik, hogy mit hasonlítanak össze, és milyen időtávon.

Az arthroplasztika kockázata azt a kumulatív valószínűséget jelzi, hogy egy adott időpontig térdprotézis-beültetés történt.

Például 20 éves korban:

• ACL-rekonstrukción átesett térd: 2,44%
• Ellenoldali térd: 0,88%
• Relatív kockázat: 2.78

Tehát a „arthroplastia kockázata” kérdésre ezt a választ adja: „20 év alatt az egyes csoportokban hány térden végeztek arthroplastiát?” Ez minden egyes térdre megad egy abszolút kockázatot, és ezek között egy relatív kockázatot.

Az arthroplasztika kockázata azt az arányszámot mutatja, amellyel arthroplasztika történt a teljes követési időszak során, Cox-féle arányos hazard modell alkalmazásával.

A teljes hazard arány a következő volt:

• HR 3.10, 95%-os CI 2.69–3.57

Tehát a kérdés a következő: „A követés során bármely időpontban milyen gyorsan történt arthroplasztika a rekonstruált térdekben az ellenoldali térdekhez képest?”

A 3,10-es hazardráta azt jelenti, hogy a térdprotézis-beültetés pillanatnyi aránya a rekonstrukción átesett térdben a követési időszak során körülbelül háromszor magasabb volt. Ez nem azt jelenti, hogy végül 3,10-szer annyi páciensnél végeztek arthroplasztikát.

Tehát klinikailag leegyszerűsítve gondolj egy hosszútávú versenyre:

• A Risk azt kérdezi, hány futó ért célba a 10., 15. vagy 20. évre.
• Hazard azt hasonlítja össze, hogy a futók a verseny különböző időpontjaiban milyen gyorsan haladnak át a célvonalon.

A két eredmény összefügg, ezért a vizsgálat 3.10-os HR-t és 2.78-os, 20 éves relatív kockázatot mutatott ki, de nem felcserélhetők.

Az arthroplasztika-mentes túlélési görbék azt mutatják, hogy a térdek közötti különbség idővel fokozatosan nőtt, ami kiemeli, hogy a rekonstrukción átesett térd az évek során egyre inkább hajlamossá vált arra, hogy térdprotézisre legyen szüksége. Ugyanakkor ezt az eredményt kontextusba is kell helyeznünk, mivel még 20 év elteltével sem esett át arthroplasztikán a rekonstruált térdek több mint 97%-a. Ez a különbségtétel alapvető fontosságú az eredmények felelős kommunikációjához. A relatív növekedés nagy volt, de az abszolút eseményarány a teljes kohorszban viszonylag alacsony maradt.

Változtatnia kellene-e a rehabilitáción az ACL-rekonstrukciót követő évekkel később megnövekedett térdprotézis-beültetési kockázatnak? A vizsgálat alátámasztja, hogy a térd hosszú távú egészségét komolyan kell venni, de nem azonosít olyan konkrét rehabilitációs programot, amely megelőzi az artroplasztikát. A gyógytornászoknak kerülniük kell azt a sugallatot, hogy a tökéletes rehabilitáció megszüntetheti a poszttraumás osteoarthritist. Egy jobban védhető üzenet az, hogy a rehabilitációnak foglalkoznia kell a potenciálisan módosítható tényezőkkel, például az izomerővel, a terhelhetőséggel, a mozgásba vetett bizalommal, a fizikai aktivitással, a visszatérő instabilitással és a másodlagos sérülések megelőzésével, miközben el kell ismerni, hogy a térdprotézis-beültetés megelőzésére vonatkozó közvetlen bizonyítékok továbbra is korlátozottak.

Fontos, hogy a sérüléstől a műtétig eltelt időt nem vették figyelembe. Egy röviddel a sérülés után rekonstruált páciens porc- és meniscuselőzményei eltérhetnek attól, aki több éven át ismétlődő kificamodásérzést tapasztalt. Ez azért fontos, mert a megfigyelt arthroplastica-kockázat részben a műtét előtt felhalmozódott károsodást is tükrözheti.

A kontrolltérdeken nem szerepelt dokumentált műtéti beavatkozás, de az évek során így is érhette őket nem dokumentált ACL-sérülés, meniscus-sérülés vagy más trauma. Emellett a kétoldali anatómiai és aktivitással összefüggő kockázati tényezők mindkét térdet befolyásolhatják. 

Akkor azt mondjuk a betegeknek, hogy „háromszor nagyobb a kockázatuk arra, hogy az évek során térdprotézis-műtétre lesz szükségük”? Igen, de csak az abszolút kockázattal együtt!

Például: „A rekonstruált térded hosszú távú protézisbeültetési kockázata körülbelül háromszor akkora, mint a másik térdedé. Ugyanakkor a teljes vizsgálatban a rekonstruált térdeknek csak körülbelül 2,4%-át kellett 20 éven belül lecserélni.” Egy adott páciens esetében az életkor szerinti becslések informatívabbak lehetnek, mint a teljes kohorsz átlaga.

Beszélj hozzám szakértőként

Az ellenoldali térd belső kontrollként való használata csökkenti a zavaró tényezőket, mert mindkét térdre ugyanazok a személyspecifikus tényezők hatnak, például a genetika, a nem és az életmód. Ugyanakkor a kontralaterális térd nem tökéletes egészséges kontroll, mert azt is érhette sérülés, vagy megváltozhatott a terhelése.

A Kaplan–Meier-analízis megbecsülte az arthroplasztikamentesség időbeli fennmaradásának valószínűségét. A betegeket a térdprotézis-beültetés, a halál vagy a vizsgálat lezárásakor cenzorálták. 

Mivel minden beteg két, egymással összefüggő térddel járult hozzá az adatokhoz, a szerzők személyszintű bootstrap módszert alkalmaztak a konfidenciaintervallumok kiszámításához. A vizsgálat továbbra is megfigyeléses jellegű, ezért azt mutatja, hogy a rekonstruált térdeknél nagyobb volt az arthroplastica kockázata, de nem tudja bizonyítani, hogy ezt a különbséget maga a rekonstrukció okozta.

A fő korlát az, hogy a rekonstrukció hatása nem különíthető el az eredeti ACL-sérüléstől, a társuló porckárosodástól vagy meniscus-sérüléstől, az ismétlődő instabilitástól, illetve a későbbi újrasérüléstől. Emellett a térdarthroplasztika nem tökéletes mérőszáma az osteoarthritisnek, mert a műtéti döntés a tünetektől, az ellátáshoz való hozzáféréstől, a beteg preferenciáitól és a műtéti alkalmasságtól is függ.

Az adatbázisból hiányoztak fontos klinikai részletek, többek között a rehabilitáció minősége, a BMI, a graft típusa, a műtét időzítése, a porckárosodás, a meniscusvarrat és a meniscectomia közötti különbség, valamint a visszatérő instabilitás. Kódolási hibák előfordulhattak, és előfordulhat, hogy néhány PCL-rekonstrukció is bekerült, mivel az adatbázisban használt eljáráskódok mind az ACL-, mind a hátsó keresztszalag-rekonstrukciót tartalmazzák. Mivel a PCL-rekonstrukció nem gyakori, a szerzők úgy vélték, hogy az így létrejött kohorsz erősen reprezentálja az ACL-rekonstrukción áteső betegeket.

Végül, a medián utánkövetési idő mindössze 8,75 év volt. Ez a fiatalabb betegek esetében viszonylag rövid, mivel lehet, hogy még nem érik el azt az életkort, amikor általában térdprotézis-beültetésre kerül sor. Ezért elképzelhető, hogy az élettartamra vetített kockázatot alábecsülték.

Főbb üzenetek

Egy ACL-sérült térd, amelyen rekonstrukciót végeznek, nagyobb valószínűséggel szorul térdprotézisre, mint a páciens ellenoldali térde. Ebben a nagyon nagy angliai kohorszban ez az arány megközelítőleg háromszor magasabb volt. Ez riasztóan hangzik, de az abszolút kockázat sok fiatalabb páciens esetében továbbra is alacsony maradt. 20 évnél a rekonstruált térdek körülbelül 2,4%-ánál történt arthroplastica, szemben a kontralaterális térdek 0,9%-ával. Az abszolút kockázat egyértelműbben emelkedett, amikor a páciensek az 50-es, illetve 60-as éveikbe értek.

A következtetés szempontjából a legnagyobb veszélyt az oksági értelmezés jelenti. A vizsgálatból nem derül ki, hogy maga a rekonstrukció hozzájárult-e a későbbi térdprotézis-beültetéshez. A fokozott kockázat inkább az eredeti ACL-sérülést, a hozzá társuló porckárosodást vagy meniscus-sérülést, valamint a későbbi sérüléseket tükrözheti. Jelenleg ezeket az eredményeket leginkább őszinte prognózisadásra érdemes használni, nem pedig a műtét ösztönzésére vagy ellenzésére. A pácienseknek érteniük kell, hogy a rekonstrukció javíthatja a stabilitást és a funkciót, de nem állítja vissza a térd hosszú távú kockázati profilját egy sértetlen térdéhez hasonló szintre.

Referencia

Hennessy C, Murray J, Price AJ és mtsai. A térdprotézis-beültetés hosszú távú kockázata ACL-rekonstrukció után az ellenoldali térd belső kontrollként való használatával: a National Hospital Episode Statistics adatbázisának vizsgálata 135 881 beteg alapján. British Journal of Sports Medicine 2026;60:865-873.