Lehetőségek a plantáris fasciopátia fájdalmának enyhítésére

Bemutatkozás

A plantáris fasciopathiában szenvedő betegek sok esetben nem tapasztalnak kielégítő eredményeket. Ezért továbbra is nehezen kezelhető állapot marad. Ez az állapot elsősorban a húszas-hatvanas éveikben járó egyéneket érinti, és ez korlátozhatja a mindennapi munkában és tevékenységekben való részvételre való képességet. Egy friss szisztematikus áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy nincs meggyőző bizonyíték a plantáris fasciopathia preferált kezelésére. Bár nem tartalmazott nehéz-lassú terheléses edzést (HSR), amellyel kapcsolatban előzetes bizonyítékok arra utalnak, hogy jobb, mint a plantáris fascia nyújtása. Mivel a terheléses edzés időigényes lehet, a kortikoszteroid injekció egy másik lehetőség, amelyet felkínálhatunk a betegeknek. A kettő kombinációja kivitelezhetőnek tűnt egy korábbi, Riel és munkatársai által 2019-ben végzett pilot tanulmányban. Mivel kevés a plantáris fasciopathia nehéz-lassú terheléses edzését vizsgáló vizsgálat, ezért került sor erre a vizsgálatra.

Módszerek

Háziorvosi rendelőkből vagy a Facebookról toboroztuk a résztvevőket, akik az elmúlt héten ≥30/100 Vizuális Analóg Skálán (VAS) alsó sarokfájdalmat tapasztaltak, legalább 3 hónapja, és Medialis calcanealis tuberculum vagy a proximális plantáris fascia tapintásakor fájdalmat éreztek. A fasciát ultrahanggal igazoltuk.

Összehasonlítottuk három beavatkozás hatékonyságát. Azt vizsgáltuk, hogy a betegtájékoztatás önmagában (PA), a betegtájékoztatás alsó végtagi gyakorlatokkal (PAX), vagy a PAX kortikoszteroid injekcióval (PAXI) kiegészítve hatékonyabb-e.

Minden csoport tájékoztatást kapott a plantáris fasciopátiáról és egy sarokemelőről. A tanácsot szóban és tájékoztató füzetben adtuk át, mely tartalmazta a patológiát, a kockázati tényezőket és a terheléskezelést. A sarokemelő szilikonból készült, de ha jobban szeretted volna, használhattad a saját talpbetéted.

A PAX és PAXI csoport a tanácsadás és a sarokemelő viselése mellett nehéz, lassú terheléses edzéseket is végzett. Egy lépcsőn végeztek lábujj-emeléses sarokemelést, a 2015-ös Rathleff vizsgálatnak megfelelően. A terhelés a lehető legnehezebb volt, de a résztvevőknek ügyelniük kellett a maximum 8RM elérésére. A gyakorlatot végezhették kétoldalúan, de ha ez nem volt elegendő a 8RM eléréséhez, a gyakorlatot egy lábon végezték, vagy súlyokkal, illetve hátizsákokkal terhelték. A gyakorlat során elviselhető fájdalom megengedett volt, és a résztvevőknek azt az utasítást adták, hogy minden másnap végezzék a gyakorlatot, amíg a tünetek el nem érik az önállóan értékelt kielégítő eredményt, majd még további 4 hétig.

A PAXI csoportba randomizált résztvevők ugyanazt a protokollt követték, mint a PAX csoport, de az injekció utáni harmadik hétig nem adhattak terhelést a 8RM eléréséhez. Az injekciót ultrahanggal vezettük, és a mély és felületes plantáris fasciába helyeztük.

A fő célunk a láb egészségi állapotfelmérő kérdőív (FHSQ) fájdalom területe alapján mért, önbevalláson alapuló fájdalom 12 hetes változásának vizsgálata volt. Ez a kérdőív 0-tól (legrosszabb) 100-ig (legjobb) terjedő skálán mozog. A kérdőív fájdalomskáláján a minimális, lényeges különbség 14,1 pont.

Eredmények

Egy randomizált, kontrollált vizsgálatba száznyolc plantáris fasciopathiában szenvedő beteget vontunk be. A kiindulási állapotuk hasonló volt. A 12 hetes utánkövetés során azt találtuk, hogy a PA és PAXI csoportok között statisztikailag szignifikáns eltérés volt a saját bevallás szerinti fájdalomban a PAXI javára (korrigált átlagos különbség: −9,1 (95% CI −16,8 - −1,3; p=0,023)). Ez a jelentős különbség az 1 éves utánkövetés során is megmaradt (korrigált átlagos különbség: −5,2 (95% CI −10,4 - −0,1; p=0,045)).

plantáris fasciopátia — Forrás: Riel és mtsi., Br J Sports Med. (2023)

Kérdések és gondolatok

A vizsgálat eredményei szerint a páciensnek adott tanács sarokemelővel, nagy terhelésű, lassú ellenállású gyakorlattal és kortikoszteroid injekcióval kombinálva statisztikailag jobb eredményt hozott, mint a páciensnek adott tanács önmagában egy sarokemelővel. Azonban, bár statisztikailag szignifikáns, az átlagos különbség nem haladta meg a 14,1 pontos MCID-t, ami megkérdőjelezi a relevanciáját. Ez azt jelenti, hogy eddig nem jelenthetjük ki, hogy az egyik kezelés jobb lenne, mint a másik. Így számos érvényes lehetőséget kínálhatunk, és megpróbálhatjuk ezeket a páciens preferenciáihoz igazítani.

Az elsődleges végpontot 12 hétben határoztuk meg. Ez soknak tűnhet a fájdalomtól szenvedőknek, de nekem rövidnek tűnt, főleg, hogy a vizsgálat egy rövid távú javulást ígérő kortikoszteroid injekciót hasonlít össze egy olyan ellenállásos edzésprogrammal, amelynek időre van szüksége a fejlődéshez. Szinte minden injekciót és edzést összehasonlító vizsgálat rövid távon az injekciók javára mutat eredményeket, miközben tudjuk, hogy az edzés több időt igényel a jó eredményekhez. Itt a 12 hetes analízis nem mutatott különbséget a kezelések között, ezért ezen nem kell aggódnunk. De szerintem fel kell tennünk magunknak a kérdést, hogy rövid távon valóban összehasonlíthatjuk-e az edzést és az injekciót. Én személy szerint úgy gondolom, hogy 8-12 hét kevés ahhoz, hogy összehasonlítsuk a két különböző beavatkozás eredményeit. Például Brown és munkatársai 2017-ben egy esettanulmányt közöltek 8 hetes intenzív erőnléti edzésről két aktív férfi résztvevővel. Itt a maximális akaraterőből eredő összehúzódás csak kis mértékű növekedést mutatott a kiindulási állapothoz képest 8 hét után. Tehát ha egy erősítő beavatkozást azért alkalmazunk, hogy megerősítsük a lábat és ezáltal csökkentsük a fájdalmat, akkor nem hasonlíthatjuk össze a fájdalomcsökkentő hatást, ha még nem történt izomerő növekedés. Ezért véleményem szerint nem hasonlíthatjuk össze a rövid távon számos állapotban hatékonynak bizonyult injekciók hatásait az edzéssel, aminek több időre van szüksége a javuláshoz.

Természetesen a fájdalommal élők a "gyors megoldást" részesíthetik előnyben, ezért feltételezhetjük, hogy valaki inkább az injekciót választaná. Azonban a kvalitatív elemzés sokféle véleményt tárt fel a plantáris fasciopathiában szenvedő betegek körében a preferált kezelési lehetőségről. Hat résztvevővel készítettünk interjút a vizsgálat befejezése után, és bemutattuk a 12 hetes utánkövetés csoportos eredményeit. Megkérdeztük őket, hogy melyik kezelést ajánlanák egy plantáris fasciopathiában szenvedő barátjuknak. Ötük a nagy-lassú terheléses tréninget, négyük a kortikoszteroid injekciót (de nem elsőként), ketten pedig a jobb cipők használatát javasolná.

A résztvevők egyetértettek abban, hogy a nagy intenzitású, lassú terheléses gyakorlatok elvégzése megfelelő, mivel úgy gondolták, hogy ez egy kisebb befektetés a változás esélyéért cserébe, annak ellenére, hogy annyira fájt nekik, hogy bármilyen javulás örvendetes lenne. Amikor a résztvevőknek bemutatták a 26. és 52. heti hosszú távú eredményeket, közülük csak ketten javasolták a kortikoszteroid injekció alkalmazását, és ez a magas fájdalomintenzitástól és az akut fájdalomcsillapítás iránti erős vágytól függött. Ketten a nagy intenzitású, lassú terheléses edzést választanák a preferált kezelésként. Négy résztvevő kijelentette, hogy a kezelés megválasztása lényegtelen, ha a hosszú távú eredmények ugyanazok, ami azt sugallja, hogy a kezelés szükségtelen, ha a plantáris fasciopathiában szenvedők elég türelmesek.

Beszélj hozzám szakértőként

A legtöbb kortikoszteroid injekciós vizsgálat az injekció utáni 6-8 hétig talál javulást, de azon túl nem. Ebben a tanulmányban már 4 héttől 12 hétig javulás volt megfigyelhető. A szerzők szerint ez tükrözheti a megerősítő program és a kortikoszteroid injekció kombinálásának hatását.

Három beteg szerint a nagy terhelésű, lassú ellenállásos edzésnek legalább 2 ponttal kell javítania az FHSQ fájdalompontszámokat – ez volt a különbség a PA és a PAX között 12 hét után az átlagos csoportösszehasonlításban. Egy résztvevő szerint 10 ponttal, egy másik szerint pedig csak néhány ponttal kell javítania az FHSQ fájdalompontszámokat. Az FHSQ fájdalomnál az MCID értéke 14,1 pont volt. Azonban a szerzők jelezték, hogy az MCID-t más környezetben, ausztrálok körében számították ki az FHSQ és a Global Rating of Change pontszám segítségével, melyek lehetővé teszik a résztvevők számára, hogy pontozzák jelenlegi tüneteiket és azt, hogy mennyit javultak a kezelés kezdete óta. A GROC használatát kritizálták a felidézési torzítás generálása miatt. Az MCID a jövőbeni tanulmányokban tovább tesztelhető.

Fő üzenetek

A tizenkettedik héten a PAXI csoport statisztikailag szignifikánsan jobb eredményeket ért el, mint azok, akik tanácsot és sarokemelőt kaptak, illetve azok, akik a tanácsot, sarokemelőt és nagy terhelésű, lassú ellenállású edzést kombinálták. A csoportok közötti különbség azonban nem haladta meg az MCID-t. Ez azt jelenti, hogy egyik beavatkozás sem bizonyult jobbnak a másiknál. A 26. és 52. héten a beavatkozási csoportok pontszámai összehasonlíthatóak voltak. Ez arra utal, hogy az idő fontos tényező lehet a plantáris fasciopátia felépülésében.