Bemutatkozás

A szubakromiális vállfájdalom kezelésének kiválasztása nehéz lehet, mivel sok oka lehet a fájdalomnak. Injekció, gyógytorna és műtét is szóba jöhet, de ezek hatékonysága alacsony vagy közepes. Az NHS szerint a kortikoszteroid injekció és a gyógytornász tanácsai a legköltséghatékonyabbak. A legtöbb esetben nincs szükség műtétre, vagy elkerülhető. Nehéz eldönteni, hogy a szubakromiális fájdalommal küzdőknek milyen kezelést válasszunk. A legtöbbször 6-12 hetes konzervatív gyógytornával kezdünk. Ez azonban hosszú idő azoknak, akiknél a konzervatív kezelés valószínűleg nem hatékony. A British Elbow and Shoulder Surgery Society tagjainak 77%-a szerint a szubakromiális injekcióra adott jó válasz jelzi előre a jó sebészeti eredményeket. Ez a tanulmány a várakozás elkerülése végett, a szubakromiális injekcióra adott azonnali reakció alapján próbál pontosan különbséget tenni a műtétre szorulók között.

Módszerek

Vizsgáljuk, hogy a szubakromiális vállfájdalom esetén az injekcióra adott azonnali válasz hogyan függ össze a nem-sebészeti ellátás 12 hetes eredményeivel. Egy prospektív kohort tanulmány keretében.

A szubakromiális fájdalommal újonnan jelentkező felnőtt betegek a szubakromiális térbe kortikoszteroid injekciót és helyi érzéstelenítőt kaptak a ortopédiai osztályon. Ezt követően egy héttel az injekció után gyógytorna időpontot biztosítunk. Az injekció utáni gyógytorna pragmatikusan történik, a beavatkozások és a kezelések száma a gyógytornász mérlegelésén múlik.

A SPADI kérdőívet a vizsgálat kezdetén, valamint az injekciót követő 6. és 12. héten töltöttük ki. A SPADI százalékos változását a kiindulási állapothoz képest választottuk a tanulmány elsődleges eredmény mérőszámának. Minden 130-ból származó pontszámot százalékra konvertáltunk. A kiindulási állapothoz viszonyított százalékos változás pontszámának meghatározásához a következő képletet használhatod: SPADI (% változás) = (Utánkövetés (%) – Kiindulási érték (%)/Kiindulási érték (%)) x 100.

Egyéb eredmények közé tartozott az injekció utáni változás. Ezt a kar aktív emelése közben értékeltük a lapocka síkjában. Három kísérletet végeztünk. A résztvevők azt az utasítást kapták, hogy “emelje fel a karját addig, ameddig úgy érzi, hogy képes rá”. Két pontot jegyeztünk fel: P1 a mozgástartomány a fájdalom kezdetekor, P2 pedig a maximális mozgástartomány volt. A legrosszabb és az átlagos fájdalmat e 2 mozgás során egy 100 mm-es vizuális analóg skálán rögzítettük. Érdekes módon ezeket a méréseket 20 perccel az injekció előtt és 20 perccel az injekció után kaptuk meg.

Eredmények

Háziorvos összesen 64 felnőttet irányított ortopédiai szakrendelésre. Az alapértékeiket az alábbi táblázat tartalmazza.

A SPADI-pontszámaik átlaga 62,6 +/- 19,1-ről 36,1 +/- 25,7-re javult a kezelés után 12 héttel. A kezelés után 6 héttel a P2 mozgástartomány változása volt az egyetlen, ami szignifikánsan befolyásolta a SPADI százalékos változását. A jobb 12 hetes SPADI százalékos változásának előrejelzői:

• Fájdalommentes mozgástartomány javulása injekció után (P1 pont)
• Erőteljesebb kiindulási tünetek

Másrészt, a SPADI eredmények injekció után tizenkét héttel rosszabb eredménnyel kapcsolatos előrejelzői a következők voltak

• Tünetek hosszabb ideig
• Idősebb kor

Kérdések és gondolatok

A tanulmány megállapította, hogy a váll emelkedése közvetlenül az injekció után prognosztikai tényező volt a konzervatív kezelés utáni jobb eredmények szempontjából. Ez azért érdekes, mert – ahogy korábban említettük – a British Elbow and Shoulder Surgeons 77%-a az injekcióra adott jó választ a műtéti elégedettség jó előrejelzőjének tekinti. Tehát ahelyett, hogy pusztán egy kezelési lehetőség lenne, a szubakromiális kortikoszteroid injekció prognosztikai értékkel is bírhat. De ez nem adja meg a VÉGSŐ választ. Jó eredményeket jelezhet előre mind a konzervatív, mind a sebészeti kezelés után. Érdemes megjegyezni, hogy az a kijelentés, miszerint a sebészek az injekcióra adott választ a jó sebészeti eredmények prognosztikai tényezőjének tekintik, egy szakértői konszenzusból származik.

Ez az eredmény valószínűleg más egészségügyi ellátási lehetőségekre is érvényes. Feltételezem, ha valakinek magas a fájdalomszintje, és sikerül növelni a fájdalommentes mozgástartományát, hasonló eredményekre számíthatsz. Persze, a magas kezdeti fájdalompontszámok regresszióhoz vezethetnek az átlaghoz. Barnett et al. szerint (2005) a regresszió hatása a mintában a mérési hiba növekedésével jobban észrevehetővé válik. Itt utalnunk kell a goniométeres kar ROM mérések standard hibájára ebben a kontrollált tanulmányban. A szerzők 17°-os standard hibáról számoltak be. Ez azt jelenti, hogy a valódi ROM változás eléréséhez egyénenként több mint 17°-os növekedést kell megfigyelni az injekció után, hogy biztosak legyünk abban, hogy ez a növekedés valódi változást tükröz.

Beszélj hozzám szakértőként

Ez a megfigyeléses tanulmány 3 betegcsoport létezését feltételezi:

1. Az injekcióra azonnal jól reagálók hosszú távon gyógytornával jól kezelhetők
2. Akiknél kezdetben jó a reakció, de az injekció utáni gyógytornára nem reagálnak megfelelően
3. Akiknél nem megfelelő az injekció utáni válasz

A szerzők szerint a szubakromiális vállfájdalomra adott jó, azonnali injekciós válasszal rendelkező betegek (az első csoportba tartozók) gyógytornával konzervatívan kezelhetők. Különösen, ha fiatalabbak, nők és akutabb tünetekkel rendelkeznek. A 2. és 3. csoportba tartozók várhatóan többet profitálnak a műtéből. Azonban ebben a tanulmányban 64 felnőtt vett részt, akik közül mindössze 11-nél került sor műtétre az injekciót követő 2 éven belül. Ez alacsony konverziós arány, és nem ez volt a tanulmány elsődleges célja. A mindössze 12 hetes utánkövetéssel az eredmények nem általánosíthatók a hosszabb távú eredményekre. Fontos figyelembe venni a megfigyeléses tervezést is, ami korlátozza az ok-okozati összefüggések megállapítását. A szerzők megpróbálták megmagyarázni a SPADI-eredmények változékonyságát. Az itt vizsgált modell a 12. héten a SPADI-pontszám 35%-át magyarázta. A 12 hetes SPADI-pontszám mindössze 11,6%-át magyarázta a fájdalommentes ROM injekció utáni növekedése. Ez azt jelenti, hogy sok más tényező okozta a SPADI javulását. Megjegyzendő, hogy 6 hét után a SPADI százalékos változásának egyetlen szignifikáns előrejelzője a maximális ROM változása volt.

Úgy tűnik, a váll működése és a korlátozottság fokozatosan javul. Úgy tűnik, először a maximális mozgástartomány javul, majd ezt a fájdalommentes mozgástartomány javulása követi. Úgy találtuk, hogy az olyan zavaró tényezők, mint az életkor, a nem, a kiindulási SPADI és a tünetek időtartama szintén szignifikáns prediktorai voltak a SPADI 12 hetes változásának.

Fő üzenetek

Ha a szubakromiális vállfájdalomra adott injekcióra jól reagálsz, nagyobb eséllyel érsz el jobb eredményeket a vállfájdalom és a korlátozottság terén 12 hét elteltével. A fájdalommentes mozgástartomány azonnali növekedése és a magasabb szimptomatológia előrejelzi a jobb eredményt a SPADI-ban tizenkét hét múlva.

Referencia

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. A szubakromiális vállfájdalom injekcióra adott azonnali reakciója összefügg a 12 hetes konzervatív kezelés eredményeivel. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub megjelenés előtt. PMID: 36804722.