Bemutatkozás

Az oldalsó könyök ínhüvelygyulladás, más néven lateralis epicondylalgia kezelésére különböző kezelések léteznek. A klinikusnak nehéz tájékoztatni az embereket az elérhető legjobb kezelésről, mind a fájdalom és a funkcionális javulás, mind a strukturális integritás szempontjából, mivel bizonytalanság van a jobb kezelési kombinációkat illetően. A gyógytorna gyakorlatban leggyakrabban előforduló kezelési lehetőségek közé tartozik a nehéz, lassú terheléssel végzett edzés (HSR) és az ínszáraz needling. Ezeket a lehetőségeket gyakran kiegészítik kortikoszteroid injekciókkal.

Míg az izolált progresszív terhelés-edzéssel, például a HSR-rel kapcsolatos tanulmányok jobb rövid és hosszú távú hatást mutattak patella- és Achilles-ínhüvelyi ínhüvelygyulladásban, az eredmények az oldalsó könyök ínhüvelygyulladásban ellentmondásosak voltak. Hasonlóképpen, továbbra sem ismert, hogy a kortikoszteroid injekció vagy a száraz tűzés kombinálva egy HSR-programmal jobb-e, mint a HSR-program önmagában a lateralis könyök ínhüvelygyulladás esetén. Ezért hozták létre a jelenlegi vizsgálatot. 

Módszerek

Ez a tanulmány az oldalsó könyök íngyulladás kezelésének egyik kritikus kérdésével foglalkozik: vajon a kortikoszteroid injekciók (CSI) vagy az íntűzés (TN) hozzáadása a nehéz, lassú ellenállású (HSR) edzésprogramhoz jobb eredményeket kínál-e, mint a HSR önmagában. 

Egy 3 karú, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollált vizsgálatot végeztek Dániában, hogy megvizsgálják a nehéz lassú ellenállás (HSR) edzés és a kortikoszteroid injekció (CSI), az ín száraz tűzés (TN) vagy a placebo tűzés (PN) együttes hatását krónikus egyoldali lateralis könyök ínhüvelygyulladás esetén.

A vizsgálatba 18 és 70 év közötti felnőtteket vontak be, akiknek legalább három hónapig lateralis könyök tendinopátiás tüneteik voltak. A fő diagnosztikai kritériumok közé tartoztak az oldalsó könyökfájdalom és/vagy alkarfájdalom klinikai tünetei, valamint az oldalsó felkarcsont epicondylus tapintásakor jelentkező érzékenység. E klinikai tüneteknek három specifikus vizsgálat közül legalább kettőben meg kellett jelenniük:

• Cozen teszt
• Maudsley-teszt
• alkar supinációs teszt

Ezenkívül a DASH-pontszámot (Disabilities of the Arm, Váll and Hand) is kitöltötték a vizsgálat kezdetén. A felvétel feltétele a 30 pontnál nagyobb DASH-pontszám volt. A klinikai követelményeken kívül a közös extenzor ín eredetén belül megnövekedett ínvastagság, hypoechoikus jelek vagy patológia power Doppler aktivitás ultrahangvizsgálati bizonyíték szükséges volt ahhoz, hogy valaki alkalmas legyen a felvételre.

Kizárták azokat a betegeket, akiknek korábbi törése, osteoarthritisük, kétoldali tüneteik, szisztémás artritiszük, cukorbetegségük volt, vagy akik az előző három hónapon belül CSI-ben vagy dry needlingben részesültek.

A elsődleges eredmény a DASH-pontszám, amely a felső végtagok funkcióját és tüneteit értékeli, 52 héten (1 év). Ez a kérdőív 30 kérdést tartalmaz, amelyek az elmúlt hét funkcióira és tüneteire vonatkoznak, 1-5-ig terjedő skálán. A teljes pontszám 0 (nincs fogyatékosság) és 100 (súlyos fogyatékosság) között mozog. 

• A 15 pont alatti DASH-pontszám azt jelzi, hogy nincs probléma, míg a 16-40 pont közötti érték problémára utal, de az egyén még képes dolgozni. A 40 pont feletti pontszámok munkaképtelenséget és jelentős funkcionális nehézségeket jelentenek. Azt javasolják, hogy a 30 pont alatti DASH-pontszám azt jelenti, hogy a betegek már nem tekintik problémának a felső végtagok rendellenességét. A 10-29 pont közötti pontszám a munkába való visszatérés referenciaértéke, ahol a betegek tudatában vannak a korlátozásoknak, de nem tekintik azokat problémásnak. A DASH-pontszám minimális klinikailag fontos különbsége 12 pont.

A másodlagos eredmények közé tartozott a rövidített QuickDASH-pontszám, a fájdalom intenzitás 11 pontos numerikus értékelő skálával (NRS) mérve, a fájdalommentes fogóerő (digitális kézdinamométerrel mérve) és a hipervaszkularizáció (power Doppler ultrahangvizsgálattal értékelve). Ezeket a kiindulási időpontban, 12, 26 és 52 hét múlva mértük.

Intervenciók

Minden résztvevő "injekciót" kapott, amelyet egy 12 hetes HSR protokoll követett.

Mivel 3 csoport volt, három különböző "injekciót" alkalmaztak.

• Kortikoszteroid injekció (CSI): 1 ml Depo-Medrol (40 mg/ml) és 1 ml lidokain (10 mg/ml) injekciója az érintett ín alá, ultrahanggal irányítva.
• Ín Needling (TN): A tűt az érintett ínon keresztül 2-3 helyen szúrták be, 1 ml 0,9%-os izotóniás sóoldat injekciójával kombinálva, ultrahanggal irányítva.
• Placebo Needling (PN): 1 ml 0,9%-os izotóniás sóoldatot injektálnak közvetlenül a bőr alá, biztosítva, hogy ne érintkezzenek az ínnal, ultrahanggal irányítva.

Fontos megjegyzés: Minden injekció esetében a fecskendőt lefedték, és az ultrahang képernyőt elrejtették a résztvevő elől a vakítás fenntartása érdekében.

Ezután minden résztvevő az injekció beadása után elkezdte a nehéz, lassú terhelés (HSR) edzésprogramot, az injekció beadása utáni kötelező kétnapos nyugalmi idővel. A programot hetente háromszor végezték otthon, a két alkalom között legalább egy nap nyugalmi.

Gyakorlatok: A program három különböző gyakorlatból állt, amelyek a patella- és Achilles tendinopathia esetén alkalmazott elvek alapján a kéz nyújtását, hajlítását és szupinációját/pronációját célozták meg. Az edzésterhelést progresszióval növelték különböző terhelésű gumiszalagok segítségével:

• 1. hét: 3 sorozat a 15 ismétléses maximum (RM) minden egyes gyakorlathoz.
• 2-3. hét: 3 sorozat 12 RM.
• 4-5. hét: 3 sorozat 10 RM.
• 6-8. hét: 3 sorozat 8 RM.
• A 8. hét után: 3 sorozat 6 RM.

Az összes gyakorlatot lassan, irányonként három-négy másodpercig végeztük (koncentrikus és excentrikus fázisok). Minden egyes sorozat között két perc nyugalmi volt biztosítva.

A pácienseket arra utasították, hogy az NRS 10-es értékéből 5-ig terjedő fájdalom elfogadható a HSR alatt és után, ha röviddel az edzés után enyhül, vagy ha a terhelést módosítják. Azt is tanácsolták nekik, hogy kerüljenek más olyan tevékenységeket vagy gyakorlatokat, amelyek e szint fölé fokozzák a fájdalom. A progresszió nyomon követésére edzésnaplót használtak. A 4. héten egy gyógytornász kontrollvizsgálata biztosította a helyes gyakorlatvégzést és a progressziót.

Eredmények

Összesen 58 résztvevőből álló mintát elemeztek, a CSI csoportban 21, a száraz tűzés csoportban 17, a placebo needling csoportban pedig 20 résztvevő volt. A kiindulási időpontban a csoportok a szerzők szerint egyenlőek voltak a demográfiai adatok, a tünetek időtartama, az aktivitási szintek, valamint az elsődleges és másodlagos kimeneti mérések tekintetében. 

A csoporton belüli összehasonlítások azt mutatták, hogy minden csoport javult az összes, a betegek által jelentett eredményben (DASH, QuickDASH, NRS) 12, 26 és 52 hét után. A fájdalommentes fogóerő a kiindulási értéktől 12 hétig minden csoportban javult, és a hipervaszkularizáció jelentősen csökkent a CSI csoportban, de nem a PN és TN csoportban.

A csoportok közötti hatások nem mutattak szignifikáns általános különbségeket a DASH javulásában 12 vagy 26 hét alatt. 52 hét után az általános összehasonlítás még mindig nem érte el a statisztikai szignifikanciát (p=.0581), de a páronkénti elemzések (2. táblázat) azt mutatták, hogy a CSI csoportnak szignifikánsan magasabb (rosszabb) DASH pontszámai voltak a PN csoporthoz képest (p=.0176).

Másodlagos eredmények

A QuickDASH 52 hétnél ugyanazt a mintázatot mutatta, mint a DASH, a CSI csoportban szignifikánsan rosszabb pontszámokkal a PN-hez képest (p=.0427).

A fájdalom (NRS) tekintetében a csoportok között 12 vagy 26 hét után nem volt különbség. 52 hét után a CSI-csoport több fájdalmat jelentett, mint a PN-csoport (páros p=.0259), bár a három csoportra vonatkozó általános teszt nem volt szignifikáns. Ez arra utal, hogy a CSI hosszú távú hatása káros lehet a HSR plusz placebóhoz képest.

A CSI-csoportban 12 hét után rövid távú előnyöket figyeltek meg, a PN-hez képest szignifikánsan nagyobb fogóerővel (p=.0466), valamint a hipervaszkularizáció erőteljes csökkenésével. Ezek a strukturális és erőbeli változások azonban nem tükröződtek tartós klinikai előnyben.

A szerzők elemezték a görbe alatti területet (AUC) DASH esetében minden időpontban (kiindulási pont, 12, 26, 52 hét), és nem találtak általános különbségeket a csoportok között. Ez megmagyarázza, hogy miért hangsúlyozzák a csoportok közötti általános hasonlóságot az 52 hetes páros hatások ellenére. Fontos, hogy a CSI-csoportban észlelt romlás nemcsak statisztikailag szignifikáns volt, hanem klinikailag jelentős (≥MCID küszöbértékek).

Összefoglalva, az összes résztvevő javult a lateralis könyök ínhüvelygyulladás esetén a HSR-rel, függetlenül a kiegészítő beavatkozástól. A CSI azonban hosszú távon rosszabb önbevallás szerinti funkcióval és fájdalommal járt együtt.

Kérdések és gondolatok

Mostantól minden betegnek HSR-t kellene felírnunk a lateralis könyök ínhüvelygyulladásra? Ez a vizsgálat határozottan támogatja a HSR-t, mint első vonalbeli stratégiát: következetes, klinikailag jelentős javulást eredményezett az összes kimenetel tekintetében. Az akut fájdalomban szenvedő betegek mégis kérhetik a "gyors megoldást". Bár a kortikoszteroid injekciók csökkenthetik a hipervaszkularizációt és rövid távú változásokat eredményezhetnek, ez a vizsgálat kimutatta, hogy a CENTRAL SENZITIZATION INVENTORY (CSI) 52 hét alatt rontotta a fájdalom és a funkció. A betegeket tájékoztatni kell erről a kockázatról, amikor a Central Senzitization Inventory (csi)-t fontolgatják.

Minden résztvevő javult a csoportokon belül, ami megerősíti a HSR értékét az oldalsó könyök íngyulladás esetén. Mégis, a vizsgálat nem korrigálta a többszörös összehasonlításokatezt a korlátozást a szerzők is elismerték. Ez azt jelenti, hogy néhány statisztikailag "pozitív" páronkénti eredményt (pl. fogóerő 12 hétnél) óvatosan kell értelmezni.

Egy másik pont a hipervaszkularizáció: csak a CSI-csoport mutatott egyértelmű csökkenést, de ez nem tükröződött a funkcionális eredményekben. Ez rávilágít egy szélesebb körű problémára - a strukturális képalkotási változások nem feltétlenül igazodnak a betegek által jelentett eredményekhez, és a funkcionalitás fontosabb lehet, mint a patológia megoldása.

A HSR-programnak való megfelelés kiváló volt: a résztvevők az ülések 83%-át végezték el (átlagosan 269/324). Ez figyelemre méltó egy nagy terhelésű program esetében, ami arra utal, hogy a gyógytornászok gondos oktatása és ellenőrzése döntő fontosságú volt. Ezzel szemben egy megvalósíthatósági tanulmány Sveinall et al. (2024) csak 32%-os megfelelőségről számoltak be a felügyelet nélküli HSR során, a fájdalom súlyosbodása miatt. Ez aláhúzza, hogy a HSR jól működhet, de csak akkor, ha a betegeket támogatják és oktatják.

Beszélj hozzám szakértőként

A randomizációt nem és a kiindulási DASH-pontszám alapján rétegezték. A résztvevők, a statisztikusok, a kutatási asszisztensek és a gyógytornászok vakok voltak; csak a vizsgálat orvosai ismerték az allokációt. Az elvakítás mégsem volt tökéletes: A CENTRAL SENZITIZATION INVENTORY (CSI) résztvevők 52%-a és a PN-résztvevők 58%-a tippelt helyesen, ami magasabb, mint a véletlenszerűen várt 33%. Ez torzíthatta a betegek által jelentett eredményeket.

Bár a csoportokat a kiinduláskor egyenlőnek jelentették, a fájdalom-csillapítók használata egyenlőtlen volt. Például a morfiumhasználat 23,8% volt a CENTRAL SENZITIZATION INVENTORY (CSI) csoportban, de csak 5% a PN-ben. Az NSAID-OK- és paracetamol-használat szintén magasabb volt a Central Senzitization Inventory (CSI)ban. Ez a kiegyensúlyozatlanság veszélyezteti a belső validitásta morfium szedése megváltoztathatja a résztvevők fájdalomérzetét vagy -jelentését, ami elfedheti vagy felfújhatja a beavatkozás hatásait. Bár a randomizáció célja az ilyen tényezők kiegyensúlyozása, a véletlen egyensúlytalanságok a kis vizsgálatokban megzavarhatják az eredményeket.

Megfigyeltem néhány nyilvánvaló ellentmondást az általános és a páros összehasonlítások között. Tisztázni:

• Általános tesztek (mint az ANOVA vagy a vegyes modellek az összes csoportra vonatkozóan) azt kérdezik, hogy mindhárom csoport együttesen különbözik-e. Itt a DASH, a QuickDASH vagy az NRS esetében 52 hét alatt nem találtak általános különbségeket.
• Páros tesztek konkrét ellentéteket vizsgálnak (CENTRAL SENZITIZATION INVENTORY (CSI) vs PN, CENTRAL SENZITIZATION INVENTORY (CSI) vs TN, TN vs PN). Ezek szignifikáns különbségeket mutattak, pl. CENTRAL SENZITIZATION INVENTORY (CSI) vs PN 52 hétnél.
• Ez az eltérés azért fordul elő, mert az általános teszteknek kisebb a teljesítményük az elszigetelt csoportkülönbségek kimutatására, és mert a többszörös páros tesztek növelik az I. típusú hiba kockázatát. A szerzők nem igazították ki a többszörös összehasonlításokat, ami tovább bonyolítja az értelmezést.

A jelentéssel kapcsolatos probléma az, hogy a szöveg néha hangsúlyozza, hogy "nincs különbség", miközben a táblázatokban szignifikáns p-értékek szerepelnek párosítva (pl. CENTRAL SENZITIZATION INVENTORY (CSI) vs. PN fogóerő 12 hétnél, p=.0466). Annak tisztázása nélkül, hogy végeztek-e kiigazításokat, ez félrevezető lehet. A CONSORT szerint minden szignifikáns eredményt átláthatóan kell jelenteni. A szerzők elismerték az I. típusú hiba kockázatát, de az olvasóra bízták a kiigazítást - nem ideális gyakorlat.

Végül a szerzők maguk is megkérdőjelezték, hogy a DASH elég szenzitivitás-e erre az állapotra. Megjegyezték, hogy a Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation specifikusabb eszköz lett volna, de hiányzott a validált dán változat. Ez a korlátozás tompíthatta a csoportok közötti finom, de valós különbségek kimutatásának képességét.

Főbb üzenetek

Az lateralis könyök ínhüvelygyulladásban szenvedő egyének esetében az egyszerű rugalmas szalaggyakorlatokat alkalmazó otthoni nehéz lassú ellenállás (HSR) edzésprogram rövid és hosszú távon egyaránt hatékonynak tűnik a tünetek és a funkció javításában. A kortikoszteroid-injekciók (CSI) vagy az ínszáraz tűkezelés (TN) hozzáadása ehhez a HSR-programhoz nem növelte annak előnyeit, és a CSI esetében úgy tűnt, hogy hosszú távon negatívan befolyásolja a betegek által jelentett eredményeket. Ezért a HSR-edzésre való összpontosítás a fájdalom- és progresszió-fájdalom-utasszólásokkal együtt lehet a legelőnyösebb megközelítés.

Referencia

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. A nehéz, lassú ellenállású edzés hatása kortikoszteroid injekcióval vagy íntűzéssel kombináltan lateralis könyök íngyulladásában szenvedő betegeknél: Egy 3 karos randomizált, kettős vak placebo-kontrollált tanulmány. Am J Sport Med. 2022 Aug;50(10):2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Jul 22. PMID: 35867777.