Bemutatkozás

A megnyugtatás továbbra is az egyik leghatásosabb, ugyanakkor legnagyobb kihívást jelentő beavatkozás a fájdalomkezelésben. Amint azt egy nemrégiben megjelent Physiotutors felülvizsgálat, a betegek kezeléssel - különösen a testmozgással - kapcsolatos elvárásai jelentősen befolyásolják fájdalmaikat és funkcionális eredményeiket, mind rövid, mind hosszú távon. Az újonnan felmerülő bizonyítékok arra utalnak, hogy a terápiás oktatás és az együttműködésen alapuló gondozás átformálhatja a nem hasznos hiedelmeket.

Sok klinikus még mindig küzd a megnyugtatás hatékony átadásával. Az időhiány, az egymással versengő prioritások és a kommunikációs hiányosságok miatt gyakran nem foglalkoznak a betegek core problémáival, ami aláássa a terápiás bizalmat.

A kutatások kiemelik a kognitív megnyugtatás (világos, bizonyítékokon alapuló magyarázatok) és az affektív megnyugtatás (empátia és kapcsolatépítés) kombinációjának értékét a betegek megerősítése és az önmenedzselés elősegítése érdekében. A kérdés azonban továbbra is fennáll: Hogyan finomíthatják a klinikusok a mindennapi gyakorlatban a megnyugtatással kapcsolatos megközelítésüket?

Ez a kvalitatív tanulmány a hatékony megnyugtatás finomságait vizsgálja a gyógytornában, és használható stratégiákat kínál a terápiás bizalom és a betegek felépülésének fokozására.

Módszerek

Ez a tanulmány 20 kezdeti gyógytorna konzultáció (10 terapeuta, 20 beteg) videofelvételeit elemezte, amelyeket 2016-ban gyűjtöttek a kognitív funkcionális terápia (CFT) képzéssel kapcsolatos nagyobb vizsgálat részeként. Tizenkét terapeutát választottak ki célzottan, hogy a nem, az életkor, a klinikai tapasztalat (4-14+ év) és a posztgraduális biopszichoszociális képzés (0-12 nap) tekintetében sokszínűséget képviseljenek.

A krónikus, nem specifikus LBP-ben szenvedő (>3 hónapos) betegeket (26-67 évesek) két brit gyógytorna osztályról toborozták. A betegek kitöltötték az Ørebro Mozgásszervi Fájdalom Szűrési Kérdőívet (ØMPSQ), a Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ), a STarTBack Szűrési Cselekményt és egy 0-10-es fájdalomértékelő skálát (NRS). A konzultációk 35-60 percig tartottak, és videofelvételen rögzítették őket, miközben egy kutató jelen volt a berendezések kezelése érdekében. Hét eredetileg felvett beteget kizártak (1 visszautasította a felvételt, 4 tünete megszűnt, 2 nem jelent meg), így 20 résztvevő (11 nő, 9 férfi) maradt az elemzésre.

Ez a tanulmány a beszélgetéselemzést (CA) mint kvalitatív keretet alkalmazta annak vizsgálatára, hogy a gyógytornában a hatékony megnyugtatás hogyan épül fel a klinikai konzultációk során.

A videofelvételen rögzített konzultációkat először profi átírók szó szerint átírták, hogy létrehozzák az interakciók alapfelvételét. Ezeket az átiratokat ezután részletes Jefferson-féle jegyzeteléssel finomítottuk, amely megőrzi a beszéd finomabb jellemzőit - beleértve a szüneteket, az intonációt, az átfedéseket és a prozódiát -, valamint a releváns nem verbális viselkedéseket (pl. tekintet, gesztusok, testtartás) a kontextusban megjegyezve. Ez a részletesség elengedhetetlen volt ahhoz, hogy ne csak az elhangzottakat, hanem azt is megértsük, hogyan hangzott el és hogyan fogadták azokat.

A CA-elvek által vezérelve az elemzés az interakció Core-dimenzióira összpontosított:

1. Fordulatok - A résztvevők hogyan szervezték meg beszédük átmeneteit, beleértve a megszakításokat, a zökkenőmentes átadásokat vagy a versengő átfedéseket, feltárva a hatalmi dinamikát és az elkötelezettséget.
2. A szervek szervezése - Hogyan vezettek az egyes megnyilatkozások a következőhöz, különösen a több fordulón keresztül történő megnyugtatás kezdeményezése, fejlesztése és megválaszolása.
3. Fordulattervezés - A megnyugtatáshoz használt megfogalmazás, keretezés és pragmatikai stratégiák (pl. feddés, hangsúlyos kijelentések).
4. Lexikális választás - A konkrét szóválasztás (pl. "normális" vs. "gyakori") és annak következményei a betegek percepciójának alakítására.
5. Interakciós aszimmetria - Hogyan befolyásolták az intézményi szerepek (klinikus vs. beteg) a részvételt, például ki kontrollálta a témaváltásokat vagy a kérdés-válasz mintákat.
6. Nem verbális koordináció - A beszéd és a testbeszéd összehangolása (vagy nem összehangolása), például bólintás a beteg aggodalmának megerősítése közben.
7. Konzultáció struktúrája - A találkozás tágabb íve, a nyitástól (pl. kapcsolatépítés) a zárásig (pl. a következő lépések összefoglalása), és ahol a megnyugtatás stratégiailag megjelent.

Két kutató egymástól függetlenül elemezte a beszélgetéseket a megnyugtató pillanatok meghatározásához, majd összehasonlította a megállapításokat az elfogultság minimalizálása érdekében. Megközelítésükben gondosan egyensúlyba hozták az interakciós minták természetes megfigyelését azzal a tudattal, hogy a klinikai háttér hogyan alakíthatja az értelmezéseket. E folyamat során az elemzés mind nyílt, mind árnyalt tényezőket azonosított, amelyek meghatározzák, hogy a gyógytorna hatékony megnyugtatás sikeres vagy sikertelen a klinikai párbeszédekben.

Eredmények

Az eredmények a gyógytorna gyakorlatában a fájdalom konzultációk során alkalmazott hatékony megnyugtatás spektrumát mutatták ki, amely az együttműködő, betegközpontú megközelítésektől a kevésbé sikeres, terapeuta által dominált interakciókig terjedt.

A Gyógytornász megnyugtatása nem a beteg aggodalmaira irányul

A kutatások megállapították, hogy a gyógytornászok feltételezhetik a betegek elsődleges aggodalmait, gyakran minimalizálva a bejelentett megállapításaikat. Szó szerinti példák: "Ez nem... ez nem [jelentős dolog]" (Gyógytornász a hát MRI-eredményekről). Három másik eset elemzése is ezt a képalkotó leletek lekicsinyítésének következetes mintáját mutatta. Mivel a képalkotó vizsgálatok eredményei gyakran nem korrelálnak a fájdalommal vagy a funkcionális korlátozásokkal, ezek az esetek arra utalnak, hogy az ilyen leletek nem feltétlenül a betegek legfőbb gondja - ennek ellenére a gyógytornászok gyakran kéretlenül felvilágosítást adnak ezekről.

A tanulmányok azt is megállapították, hogy egyes szakemberek nehezen tudnak teret adni a betegeknek, hogy kifejezhessék meggyőződésüket és aggodalmaikat. Amikor a páciensek megpróbálják átirányítani a beszélgetést - olyan verbális jelzésekkel, mint a tétova "[Igen, ez az] - ez az", vagy olyan nonverbális jelzésekkel, mint a lefelé tekintő, csüggedt "o↓yeaho" - a terapeuták elszalaszthatják ezeket a lehetőségeket. Az egyik esetben, amikor a páciens tisztázta, hogy a munkába való visszatérés - és nem a vizsgálati eredmények - az elsődleges gondja, a gyógytornász általános megnyugtatással válaszolt: "Biztos vagyok benne, hogy... tudunk segíteni ebben", ahelyett, hogy a konkrét aggályait vizsgálta volna.

Ráadásul a terapeuták néha vegyes üzeneteket közvetítenek. Az egyik klinikus kezdetben foglalkozott egy páciens artritiszes aggodalmaival ("Majd utánanézünk"), de később ellentmondott ennek azzal, hogy a gerinc artritiszét univerzálisnak ("mindannyiunknak van") és "normális folyamatnak" nevezte. A nyelvi választások is számítottak - az olyan kifejezések, mint a "nem tűnik szörnyűnek, vagy olyannak, ami miatt aggódnunk kellene", szükségtelen riadalmat keltettek az olyan kifejezésekkel, mint a "szörnyű".

A beteg félelmeinek megcáfolása viselkedéses kísérleten keresztül

Az 5. részletben szereplő klinikai interakció hatékony megközelítést mutat a páciens előrehajlástól való félelmének ("fájni fog a hátam") kezelésére. A gyógytornász a mozgás fokozatos felfedezésével kezdte, először ülő helyzetből, miközben pozitív visszajelzést adott: "Minden rendben, ugye?" Amikor a páciens kifejezetten félelmetes mozgásához - az álló hajlításhoz, amelyet a túlzott "távolságtartással" társított - a terapeuta ügyesen figyelte a páciens szorongó nonverbális jeleit, és a következő kérdéssel teret teremtett a beszélgetésnek: "Van valami gondja ezzel kapcsolatban?".

A foglalkozás ezután áttért a fizikai demonstráción keresztül történő hitmódosításra. Azzal, hogy a pácienst tehermentesített oldalfekvő helyzetbe vezette, a térdeit a mellkasához hajlítva - egy teljesen hajlított gerincpozíció, amitől a páciens általában tartott -, és megkérdezte: "Érez valamit?", a terapeuta erőteljes tapasztalati ellentmondást hozott létre, amikor a páciens azt válaszolta: "Nem, ez valójában nagyon kényelmes". Ez a konkrét demonstráció, hogy a hajlítás fájdalommentes lehet, egy kulcsfontosságú újragondolási pillanathoz vezetett, amikor a terapeuta azt javasolta, hogy "a probléma nem önmagában a hajlítással van, hanem azzal, ahogyan hajlítjuk: "az a folyamat, ahogyan ezekbe a pozíciókba kerülsz"". A páciens értelmes egyetértése - "Igen, ez... ez a probléma nagy része, amivel küzdöttem" - megerősítette ezt a megértésbeli változást.

A beavatkozás gyakorlati alkalmazásban csúcsosodott ki, amely a hajlító mozdulatok során légzéstechnikákat épített be a védőburkolatok csökkentése érdekében. A páciens azonnali visszajelzései - "Valójában sokkal jobb" és "jobb, mint volt" - kézzelfogható progressziót mutattak, amit a terapeuta a védekező mechanizmusokkal kapcsolatos reflexív validációval ("Teljesen egyetértek veled") erősített meg.

Ez az eset jól példázza, hogy a fokozatos expozíció, a biztonság fizikai demonstrációja, a kognitív átformálás és az azonnali pozitív megerősítés hogyan biztosít hatékony megnyugtatást a gyógytorna során a mozgással kapcsolatos félelmek kezelésével. Ez kiemeli, hogy a gyógytorna megnyugtatás akkor fejti ki legnagyobb hatását, amikor a páciensek saját mozgásélményeiken keresztül fedezik fel a biztonságot, és olyan terapeuta támogatja őket, aki egyszerre irányítja és igazolja a progressziót.

Kérdés és gondolatok

Amint azt a kutatók megállapították, úgy tűnik, hogy a gyógytornászok szisztematikusan megvitatják a képalkotó eljárások eredményeit, még akkor is, ha a betegek nem vetették fel azokat aggodalomra. Ez kérdéseket vet fel azzal a mögöttes feltételezéssel kapcsolatban, hogy a betegeket túlzottan foglalkoztatják az Eredmények. Az ilyen előfeltevések ugyanis ahhoz vezethetnek, hogy a betegek tényleges aggodalmait nem megfelelően kezelik, és a betegek félreértettnek érzik magukat.

Ezért meg kell vizsgálnunk ezt a tendenciát, hogy a betegeket általános képalkotási oktatásban részesítsük. Miért történik ez? Az egyik lehetséges magyarázat a szakértői testtartás elfogadása, amely egy olyan vertikális kapcsolatot indukál, amelyben a terapeuta a tudás birtokosának szerepét tölti be, akinek "oktatnia" kell a pácienst. Bár valószínűleg nem tudatosul, ez a dinamika egyensúlytalanságot teremthet a terápiás kapcsolatban, mivel a páciens a tudás passzív befogadójaként, nem pedig aktív résztvevőként jelenik meg.

Ezzel szemben a horizontális terápiás kapcsolat egyenlőséget teremt a terapeuta és a páciens között. Ez az együttműködő megközelítés lehetővé teszi, hogy a megoldások természetes módon a páciens megélt tapasztalataiból eredjenek, a terapeuta pedig elősegíti a feltárást, és ha szükséges, szakértői átformálást kínál. Az ilyen dinamika fokozza a terapeuta képességét, hogy valóban meghallja és pontosan kezelje a páciens aggodalmait.

Az utolsó esettanulmány a gyakorlatban alkalmazott hatékony megnyugtatást példázza, bemutatva ezt az ideális terápiás interakciót. Az olyan viselkedési kísérleteken keresztül, mint a félelmetes mozdulatoknak való fokozatos kitettség, a betegek döntő fontosságú önismeretet fejlesztenek, és aktív résztvevőivé válnak a kezelésüknek. Bizonyítékok arra utalnak, hogy azok a betegek, akik fizikailag is részt vesznek az állapotukban és megértik azt - a terapeuta megerősítésével támogatva -, értelmesebb megnyugvást tapasztalnak, és valószínűleg jobb felépülési eredményeket érnek el.

Beszélj hozzám szakértőként

Ez a kvalitatív tanulmány nem statisztikai megközelítést alkalmaz a gyógytorna megnyugtatási technikáinak vizsgálatára. Míg a rendszer olyan számszerűsíthető skálákat tartalmaz, mint az NPRS, az ÖMPSQ és az RMDQ, ezeket nem használják elsődleges eredménymérőként a klinikai hatékonyságra való következtetéshez. Ehelyett a tanulmány a terápiás interakciók szubjektív dimenzióira összpontosít, ami fontos kérdéseket vet fel a bizonyítékok természetével kapcsolatban, amikor eredendően minőségi jelenségeket vizsgálunk.

A szubjektív tapasztalat tanulmányozásának kihívása

A szociális kutatás egyedi módszertani kihívásokat jelent, mivel a hagyományos statisztikai eszközök gyakran alkalmatlanok a betegek percepcióinak és megélt tapasztalatainak árnyalatainak megragadására. Ezek az elemek definíciójuknál fogva terhelésnek vannak kitéve, ami olyan alternatív paradigmákat tesz szükségessé, amelyek képesek a társadalmi interakciókban a jelentéskonstrukció feltárására. Ezért a kvalitatív kutatás a legmegfelelőbb keret az ilyen kérdések megválaszolásához.

Beszélgetéselemzés és etnometodológiai alapok

A szerzők a fenomenológiai filozófia és az etnometodológia által mélyen befolyásolt módszertant, a beszélgetéselemzést (CA) alkalmazzák. Ez a paradigma a fenomenológiai hagyományra alapozva elismeri, hogy a valóságot szubjektíven, egyéni és kollektív értelmezéssel konstruálják. Az etnometodológia ezt a perspektívát azzal bővíti ki, hogy megvizsgálja, hogyan valósul meg a társadalmi rend a gyakorlatban a mindennapi interakciók révén.

A fő elemzési fókuszok közé tartoznak:

• A sorra kerülés dinamikája a párbeszédben
• Nonverbális kommunikáció (pl. gesztusok, szemkontaktus)
• Szereptárgyalás a klinikus és a beteg között

Ebben az összefüggésben a terápia nem előre meghatározott, hanem a pillanatról pillanatra történő interakció révén aktívan együtt konstruálódik. Például a gyógytornász megnyugtatása nem pusztán "átadásra" kerül, hanem kölcsönös cserefolyamatok alakítják, ahol mindkét fél hozzájárul annak meghatározásához, hogy mi jelenti a "progressziót" vagy a "kockázatot". Ez a tanulmány empirikusan alátámasztja az etnomódszertani perspektívát, bemutatva, hogy a leghatékonyabb megnyugtató technikák az együttműködő terápiás interakciókból származnak. Ezeket az interakciókat a következők jellemzik: viselkedéses kísérletezés (a félelmetes mozgásnak való fokozatos kitettség), egyenrangú kommunikáció, és a kezelés közös tervezésén keresztül a páciens fájdalomélményéhez hozzájáruló vagy azt magyarázó tényezők kölcsönös azonosítása.

Tudományos szigor a kvalitatív kutatásban

Bár a tanulmány tárgya nem számszerűsíthető, módszertani szigorát szabványosított elemzési protokollok biztosítják. A CA szisztematikus keretet biztosít az interakciók átírásához és értelmezéséhez, biztosítva a reprodukálhatóságot az adatok eredendően szubjektív jellege ellenére. Ezen elvek betartásával a tanulmány empirikusan megalapozott betekintést nyújt a megnyugtatás folyamatába, kiegészítve az eredményközpontú kvantitatív kutatást.

Fő üzenetek

Ez a tanulmány a gyógytorna során a hatékony megnyugtatást együttesen kialakított folyamatként, nem pedig a terapeuta által nyújtott beavatkozásként határozza meg.

1. Hallgassuk meg, mielőtt oktatnánk

• A betegek elsődleges aggodalmai (pl. visszatérés a munkába) eltérhetnek a klinikai fókuszterületektől (pl. MRI-leletek). Mielőtt általános megnyugtatással szolgálna, először vizsgálja meg az ő nézőpontjukat.

2. A vertikális helyett horizontális kommunikáció

• Kerülje a szakértő által vezetett monológokat a vizsgálatokról/biomechanikáról. Ehelyett használja:
  • Nyitott kérdések:"Mi aggasztja Önt a legjobban?"
  • Viselkedés-kísérletek: Fokozatos kitettség a félelmetes mozgásoknak, hogy tapasztalati úton cáfolják a félelmeket.
  • Közös döntéshozatal: A beteg prioritásaihoz igazodva együttesen hozza létre a kezelési terveket.

3. A nyelv számít

Kerülje a lekicsinyítő kifejezéseket ("Ez nem szörnyű") vagy a vegyes üzeneteket. Ehelyett:

• Validitás: "Hallom, hogy ez korlátozza a mindennapjaidat - dolgozzunk ezen."
• Frissítsd fel: "A vizsgálat normális változásokat mutat; koncentráljunk arra, amire a teste képes."

4. Használjon nem verbális jeleket

• A páciensek tétovázása, gesztusai vagy hanglejtése gyakran kimondatlan félelmekről árulkodik. Szünet és szondázás: "Bizonytalannak tűntél, amikor kipróbáltuk azt a mozgást - tudsz többet mondani?"

Bottom Line: A megnyugvást nem adhatod, hanem párbeszéd, kísérletezés és közös célok révén közösen építhetitek fel.

Referencia

Cowell, I., McGregor, A., O'Sullivan, P., O'Sullivan, K., Poyton, R., Schoeb, V., & Murtagh, G. (2019). Hogyan kérdezik meg és tárják fel a gyógytornászok a betegek aggodalmait a fájdalommal kapcsolatos konzultációk során: egy beszélgetéselemző megközelítés. Gyógytorna elmélet és gyakorlat, 37(6), 693-709.