Bemutatkozás

Ha a fájdalom hat hónapnál tovább tart, az központi túlérzékenység jeleit mutathatja, ahol nincsenek nociceptív folyamatok, de több nociplasztikus fájdalom jellemző van jelen. Korábban kiderült, hogy a mozgásszervi eredetű vállfájdalommal küzdő betegek közül körülbelül minden negyediknél megfigyelhetők túlérzékenységi jellemzők. (Previtali et al. 2021) Gyakran ezek az emberek ellenállnak a szokásos ellátásnak, annak ellenére, hogy egyébként hatékony kezelési stratégiákat próbáltak ki. A fokozatos motoros képalkotás kimutathatóan aktiválja az agyban a mozgás végrehajtásával kapcsolatos területeket. A valódi mozgás idegi útvonalainak használatával, az agyterületek aktiválásával lehetővé tehetjük a mozgásspecifikus központi aktiválási mintázatok aktiválását anélkül, hogy valódi fájdalmat váltanánk ki. Mivel a korábbi tanulmányok ígéretes eredményeket mutattak a fokozatos motoros képalkotás hasznosságával kapcsolatban, de leginkább rövid távon, a jelenlegi tanulmány a közép- és hosszú távú eredményeket vizsgálja.

Módszerek

Egy beavatkozás előtti és utáni, egycsoportos vizsgálatot végzünk 60 év feletti résztvevőkkel, akik legalább 6 hónapja vállfájdalmat tapasztalnak íngyulladás és/vagy részleges rotátorköpeny-szakadás miatt. A potenciális jelölteket egy chilei magánklinika gyógytorna részlegéről toborozzuk. A diagnózis felállításában ortopéd sebész vesz részt.

Minden résztvevő számára szokásos ellátást biztosítunk, mely nem szteroid gyulladáscsökkentőket (celecoxib 200mg, 2x/nap 14 napig), általános orvosi tájékoztatást és gyógytorna kezelést tartalmaz.

A szokásos kezelés mellett egy fokozatos motoros képalkotó programot terveztünk a Mosely et al. (2012) alapján. Ezt a programot hetente háromszor végeztük hat egymást követő héten keresztül. A fokozatos motoros képalkotás három fő koncepcióját alkalmaztuk:

• Lateralitás tréning (Implicit motoros képalkotás): bal-jobb megkülönböztetés egy app segítségével (Recognise alkalmazás)

• Explicit motoros képalkotás: Képzeld el a váll hajlítását, abductio-ját és rotációját, de ne végezd el a mozgást. Ezzel aktiváljuk a premotoros kérget mozgás és fájdalom generálása nélkül
• Tükörterápia: A nem érintett testrész megfigyelése illúziót kelt, hogy a váll fájdalommentesen mozog.

Az elsődleges eredmény a fájdalom intenzitása volt, amit 0-10-es Vizuális Analóg Skálán (VAS) mértünk. A szerzők szerint 1,1 centiméteres csökkenés a minimális klinikailag lényeges különbség (MCID). Másodlagos eredmények: a 17 tételes Tampa Kineziofóbia Skála (TSK) 5,6 pontos minimális érzékelhető változással (MDC), a Fájdalom Katasztrófa Skála (PCS) 9,1 pontos MDC-vel, a váll aktív mozgástartománya (AROM) univerzális szögmérővel mérve 8°-os MDC-vel, és a Central Senzitization Inventory (CSI). Az eredményeket a kiinduláskor, 6 és 12 hónap múlva értékeltük.

Eredmények

148 résztvevővel végeztük ezt az előtte-utána vizsgálatot. A résztvevők aránya körülbelül azonos volt a férfiak és nők között. A kiinduláskor 48,3 pont volt a CSI pontszámuk, ami azt jelenti, hogy mérsékelt központi szenzitizációs jellemzőik voltak (>40 pont). Átlagosan 61,2 hónapja tapasztaltak tüneteket!

Az elsődleges eredmény elemzése a Vizuális Analóg Skálán (VAS) 3,2 pontos csökkenést mutatott, és ez a hatás az egyéves utánkövetés során is megmaradt.

A fokozatos motoros képalkotó program elvégzése után az összes másodlagos eredményjelző szignifikánsan javult, és mindegyik megfelelt a MCID-nek.

• TSK: 6 hónap múlva 15,8, 12 hónap múlva 16,1 pontos csökkenés

• PCS: 6 hónap múlva 29,8 pontos, 12 hónap múlva pedig 17,4 pontos csökkenést tapasztalunk

• Váll AROM hajlítás: 6 hónap elteltével 24,2°-os, 12 hónap elteltével pedig 29,9°-os növekedést tapasztalhatsz

• CSI: 6 hónap múlva 12,7 ponttal, 12 hónap múlva pedig 17,9 ponttal javult az eredmény

12 hónap elteltével a számított hatásméret jelentős javulást mutatott.

Kérdések és gondolatok

Ez a vizsgálat a fájdalom intenzitásának jelentős és értékes csökkenését mutatta ki, amely a vizsgálat befejezése után 12 hónapig tartott. A konfidencia intervallum megerősítette az eredményeket, az elsődleges eredmény csökkenése az MCID küszöbe felett volt. Ráadásul minden másodlagos eredmény megerősítette az elsődleges elemzést, és a konfidencia intervallumuk szintén meghaladta az MCID-k küszöbét. A legfigyelemreméltóbb az volt, hogy a fokozatos motoros képalkotó program csak 6 hétig tartott, de a javulás 6 és 12 hónapig is fennmaradt. Ez egy olyan eredmény, amelyet nem minden vizsgálat ér el. Ugyanezek a szerzők 2020-ban már végeztek egy rövid távú tanulmányt, amely szintén a klinikailag értékes javulások küszöbértékén túli fontos javulásokra utalt. Ezért kíváncsiak vagyunk, hogy ezeket a hatásokat további kutatások és szigorúbb tervek is elérnék-e.

Nem tudni, mennyi idő telt el az utolsó fokozatos motoros képalkotó kezelés és az első utánkövetés között. Lehetséges, hogy a résztvevők folytatták a motoros képalkotást, más kezelésre váltottak, vagy nem csináltak semmit. RCT szigorúbb módszert követ, amellyel a zavaró tényezőket figyelembe vehetjük az elemzésekben.

Érdemes megjegyezni ezzel a tanulmánnyal kapcsolatban, hogy nem volt lemorzsolódás vagy kiesés az utánkövetésből, annak ellenére, hogy a krónikus panaszokkal küzdő embereket egy 6 hetes intenzív vizsgálati időszakra kérték. Ez a kezelés hatékonyságát is jelezheti, mivel az emberek valószínűleg nem maradnának egy vizsgálatban, ha nem érnek el fejlődést, különösen akkor, ha már több mint 5 éve szenvednek a fájdalomtól.

A vállhajlítás aktív mozgástartományának 20° és 36° közötti javulása figyelemre méltó eredmény egy olyan kezelés esetében, amely kizárólag képzeletbeli mozgások gyakorlásán és motoros minták aktiválásán alapul. Ha nem ismeri a fokozatos motoros képalkotást, az akár varázslatnak vagy varázslatnak is tűnhet. De ha egy kicsit jobban elmerülünk a kutatásban, láthatjuk, hogy ez egy jól bevált kezelési lehetőség, amelyet egy jól ismert név fejlesztett ki: Lorimer Mosely. Évtizedek óta alkalmazzák, például a fantom végtagok helyreállításában és a stroke utáni időszakban, de a komplex regionális fájdalom szindrómában (CRPS) szenvedő embereket is széles körben tanulmányozták, és már a 2000-es évekre nyúlik vissza.

Beszélj hozzám szakértőként

Ez nem randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) volt, ami a kezelés hatékonyságának aranystandardja. (Hariton és mtsai, 2018) A jelenlegi tanulmány megjelenése előtt már rendelkezésre álltak bizonyítékok a fokozatos motoros képalkotásról. Például 2020-ban Suso-Martí és mtsai. szisztematikus áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy "A szokásos ellátással kombinált mozgásreprezentációs technikák képesek csökkenteni a fájdalom intenzitását a hagyományos kezeléshez képest, mind a műtét utáni, mind a krónikus fájdalom esetén. Azonban az ezen technikákkal kapcsolatban talált nagyon alacsony minőségű bizonyítékok azt mutatták, hogy további kutatásokra van szükség a klinikai alkalmazásukhoz". Azóta új kutatások jelentek meg:

• Strauss és mtsai. (2021) RCT-t végeztek komplex regionális fájdalom szindrómában szenvedő betegeknél, és arra a következtetésre jutottak, hogy a fokozatos motoros képalkotás 6 hét alatt 1 ponttal csökkentette a fájdalmat a 0-10-es VAS-skálán 6 hét elteltével, de 12 hét elteltével nem, ami rövid távú előnyre utal.
• Cuenca-Martínez és mtsai. 2022-ben rámutattak: „Az eredmények azt mutatják, hogy a mozgásreprezentációs módszerek hatékonyak lehetnek a krónikus mozgásszervi fájdalom esetén, alacsony vagy közepes minőségű bizonyítékokkal alátámasztva. Az eredmények a fájdalom intenzitásának csökkenését is mutatják a MT beavatkozások révén CRPS-ben szenvedő betegeknél, bár ezek az eredmények fantomvégtag fájdalomban vagy stroke utáni fájdalomban szenvedő betegeknél nem voltak tapasztalhatók.”

Mivel ez egy pre-post egycsoportos vizsgálat volt, tisztában kell lennie azzal, hogy volt nincs összehasonlítás egy másik kezeléssel mint az arany standard randomizált, kontrollált vizsgálatokban. Ezért e tanulmány következtetései még nem tekinthetők bizonyítékokon alapuló gyakorlatnak, hanem csupán a jövőbeli lépésekre világíthatnak rá. Ez a tanulmány talán arra inspirálhatja Önt, hogy a gyakorlatban segítsen a hasonló jellemzőkkel rendelkező embereknek. A vizsgálatban 60 évnél idősebb résztvevők vettek részt, akik krónikus RCRSP-ben szenvedtek, és legalább 6 hónapig szenvedtek az állapotuktól. Az Ön praxisában lévő, összehasonlítható betegek, akik ellenálltak a rutinellátásnak, és a központi szenzibilizáció jeleit mutatják, alkalmasak lehetnek a fokozatos motoros képalkotás e protokolljának alkalmazására. Mivel azonban nincs olyan szigorú, randomizált, kontrollált vizsgálat, amely a fokozatos motoros képalkotás hatékonyságát mutatja az RCRSP esetében, először a legjobb gyakorlatnak megfelelő rutinellátást kell követni.

A már ismert bizonyítékok mérlegelésekor az Araya-Quintanilla és mtsai. 2024-es tanulmányának korlátja, hogy nem tartalmaz kontrollcsoportot. Ugyanakkor, mivel ez a tanulmány 12 egymást követő hónapon keresztül követte a résztvevőket, innovatív szempontot és utalást ad a jövőbeli kutatások lehetőségeire és a fokozatos motoros képalkotás hosszú távú lehetőségeire vonatkozóan.

Főbb üzenetek

Ez az egyszeri csoportos vizsgálat alátámasztja, hogy a fokozatos motoros képalkotás segíthet a krónikus vállfájdalommal és központi idegrendszeri túlérzékenységgel küzdőknek, hosszú távon. Kontrollcsoport hiányában a bizonyíték nem meggyőző, de irányt mutathat a hasonló fájdalommal küzdő, szokásos kezelésre nem reagáló betegek ellátásában.

Referencia

Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H, Méndez-Rebolledo G, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Stasinopoulos D. Affektív és klinikai eredmények a fokozatos motoros képalkotás után krónikus vállfájdalommal küzdő betegeknél: Egy Pre-Poszt-Egycsoportos Tanulmány. Rehabil Res Pract. 2024 Dec 20;2024:7355866. doi: 10.1155/rerp/7355866. PMID: 39735290; PMCID: PMC11679276.