Bemutatkozás

Az Achilles-íngyulladás egy elhúzódó tünetekkel járó állapot, mely befolyásolhatja az életminőséget és a sportolási, illetve a testmozgási képességet. Bár a mozgásterápiás rehabilitáció a leggyakoribb választás, sokaknak továbbra is vannak tünetei a rehabilitáció befejezése után. Gyakran alkalmazunk mozgásterápiát fájdalomcsillapító oktatással kombinálva, hogy megismerd az állapotod. A biopszichoszociális modellt széles körben alkalmazzák a rehabilitációban és a kutatásban, de gyakran elfelejtik a "bio" részt. Ebben a kontrollált tanulmányban a szerzők összehasonlították a biopszichoszociális magyarázaton keresztül nyújtott fájdalomcsillapító oktatást a patoanatómiai oktatással – ami biomedikailag orientáltabb volt – a fájdalom és a funkció eredményeire vonatkozóan.

Módszerek

Megvizsgáltuk, számít-e, hogyan magyarázod el a páciensnek az Achilles tendinopathiát. Összehasonlítottuk a krónikus Achilles tendinopathiás résztvevőket, akik részt vettek egy gyakorlat programban, és véletlenszerűen biopszichoszociális vagy biomedikai fájdalom magyarázatot kaptak. Elsődleges célunk a fájdalom és a funkcionális eredmények különbségének összehasonlítása volt 8 hét után.

Achilles-íngyulladás esetén (középső vagy eredési ponton) a fájdalom fő helyszíne az Achilles-ín legyen. A tüneteknek súlyterhelés hatására kell kiváltódniuk, és járás, sarokemelés vagy ugrálás közben el kell érniük legalább a 3/10-es erősséget.

Egy 7 hetes programban vettél részt, ahol 6-7 alkalommal 30 perces felügyelt foglalkozást kaptál. Az első alkalom 45 percig tartott. Ha a boka dorsalflexiója során fokozódott a fájdalmad, további sarokemeléseket végeztél. A 9. és 12. hét közötti második időszakban otthoni gyakorlatokat végeztél.

A csoportok közti különbség csak az oktatási program tartalmában mutatkozott meg. A biopszichoszociális magyarázat válogatott tartalmon alapult, de a fájdalom neurofiziológiájának biopszichoszociális szempontjait hangsúlyozta. Ezenkívül érintette a fájdalomkatasztrófa és a kineziofóbia hatását is. A tartós hatás érdekében elősegíti a fájdalmat enyhítő testmozgást. Az Achilles-íngyulladás biomedikai magyarázatát kapó résztvevők megismerkedtek az állapot patofiziológiájával és a fájdalom biomedikai forrásaival. Továbbá, az ínterhelési programban való részvétel során alkalmazniuk kellett a megszerzett tudást. A másik csoporthoz hasonlóan a program a testmozgásban való részvételt szorgalmazta az általános fizikai egészség javítása érdekében.

Miből állt a gyakorlatprogram? Mindkét csoport ugyanazt a programot végezte. Az 1. fázisban a hangsúly az izometrikus gyakorlatokon volt. A 2. és 3. fázis a sarokemeléssel, illetve az Achilles-ín rugalmasságával foglalkozott. A progresszió az idő függvényében, a tünetek és a gyakorlatok elvégzésére való képesség alapján előre meghatározott kritériumok szerint történt, ahogy az alább látható.

Mivel a vizsgálatban Achilles-íngyulladásban szenvedők is részt vettek, a vádliemeléseket vízszintes talajon kellett végezni. Javasoltuk, hogy vegyél részt szabadidős tevékenységekben, és ezt fokozatosan növeld a hetek múlásával. Ennek elősegítése érdekében módosításokat adtunk, hogy minimálisra csökkentsük a fájdalom súlyosbodását a szabadidős tevékenységek során. Ilyen módosítások voltak a sarokemelés, a rövidebb lépéshossz és a tevékenység időtartamának megváltoztatása.

Az eredményeket a kiinduláskor és a 8. hetes elsődleges végpontnál mértük. Egy 12 hetes utánkövetést tartottunk. Összesen 5 területet értékeltünk:

1. Fájdalom: A sarokemelés közbeni mozgás által kiváltott fájdalom az NPRS-sel mérve, közvetlenül a mozgás után. Itt a minimálisan klinikailag releváns különbség 2 pont.
2. Önbevalláson alapuló funkció: Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) eszköz. Ez az eszköz minimálisan klinikailag fontos különbsége 7,6-8,4 pont.
3. Pszichoszociális tényezők: a kineziofóbia Tampa-skálájával (TSK-17) mérve. Ha a pontszámod meghaladja a 37-et, az a mozgástól való fokozott félelmet jelez. A minimális, klinikailag releváns különbség 5,5 pont.
4. Teljesítményalapú funkció: A teljesítményalapú funkciófeladatokat a következő sorrendben végeztük el: sétálás egyéni tempóban, sétálás gyors, szabványosított tempóban (Froude 471), sarokemelés és hop. Ezeket a mozgásokat 3D-s mozgásanalízissel értékeltük.
5. A központi idegrendszer nociceptív feldolgozása: Nyomás-algométerrel végzett érzékszervi vizsgálattal határozzuk meg a nyomásfájdalom küszöböt.

Eredmények

Ebben az RCT-ben hatvanhat krónikus Achilles-íngyulladásban szenvedő résztvevő vett részt. Az Achilles-íngyulladásban átlagosan 14-18 hónapig szenvedtek a biopszichoszociális, illetve a biomedikai oktatási csoportokban. Mindkét csoportban valamivel több embert érintett az inszerciós Achilles-íngyulladás. Átlagosan 2 szolgáltatótól kértek segítséget, akiknek többsége gyógytornász volt. Átlagosan 5 kezelést próbáltak ki. Több mint 60%-uk korábban már próbált erősíteni. Úgy tűnik, ez egy meglehetősen nehezen kezelhető populáció.

A csoportok kiegyensúlyozottak voltak a kiinduláskor, kivéve a lábujjhegyre emelkedést és a hop magasságot. A lábujjhegyre emelkedés mennyisége a boka magasságának változása szorozva a testsúllyal, a maximális számú (n) lábujjhegyre emelkedés esetén. A biopszichoszociális oktatásban részesülő csoportban ez átlagosan 619 Nm volt, míg a biomedikálisan orientált oktatásban részesülő csoportban 834 Nm volt. A kiindulási hop magasság körülbelül 4 centiméterrel alacsonyabb volt a biomedikai oktatásban részesülő csoportban.

Nyolc hét elteltével a biopszichoszociális fájdalomtudományi oktatás nem volt hatékonyabb, mint a biomedicinális irányultságú oktatás. Mindkét csoportban hasonló javulást tapasztaltunk a mozgás által kiváltott fájdalomban, egyik sem bizonyult jobbnak a másiknál. Átlagosan 3 pontos csökkenést figyeltünk meg a kiindulási állapottól a 8. hétig.

A PROMIS Fizikai Funkcióval mért funkció idővel nem javult.

Mindkét csoport idővel javította a maximális sarokemelés számát, anélkül, hogy az egyik csoport felülmúlta volna a másikat.

A kineziofóbia szintje a vizsgálat során mindkét csoportban csökkent, és ez a javulás a 12. héten is megmaradt. A kondicionált fájdalommodulációban, a PPT-vel mérve, nem tapasztaltunk javulást.

Kérdések és gondolatok

• Mi történt, amikor a fájdalom fellángolt? A páciens fázisának gyakorlatait csökkentettük, vagy az előző fázis gyakorlataival helyettesítettük. Például, ha a résztvevő tünetei a sarokemelés fázisában fokozódtak, akkor arra utasítottuk, hogy csökkentse a sarokemelés mozgásának magasságát, csökkentse az ismétlések számát, és/vagy helyettesítse a sarokemeléseket izometrikus gyakorlatokkal, amíg a tünetek súlyosbodása meg nem szűnik.
• A PROMIS fizikai funkció nem javult jelentősen, míg a VISA-A igen. Nem volt különbség a résztvevők között, akiknek insertiós, illetve midportiós Achilles-íngyulladásuk volt. Bár mindkét eszköz a fizikális funkciót méri, van köztük eltérés. A PROMIS Fizikai Funkció egy általánosabb mérce, mely különböző egészségügyi állapotokban és populációkban használható, míg a VISA-A kérdőív az Achilles-íngyulladásra specifikus.
  • A PROMIS eszköz számítógépes adaptív tesztelést használ, ami lehetővé teszi a hatékony és pontos fizikális funkciófelmérést, míg a VISA-A kérdőív fix elemekből áll.
  • A szerzők szerint ez a PROMIS eszközben mutatkozó plafonhatás miatt lehetett.
• Milyen tényezők határozták meg a javulást ebben a populációban? Multivariáns lineáris regressziós analízist végeztünk, ami kimutatta, hogy a magasabb kiindulási mozgás kiváltotta fájdalom és a PROMIS önhatékonyság nagyobb növekedése összefüggésben volt a mozgás kiváltotta fájdalom nagyobb csökkenésével. Az önhatékonyság minden 10 pontos növekedésével a mozgás kiváltotta fájdalom 0,6 ponttal csökkent. Ez a modell a mozgás kiváltotta fájdalom javulásának közel 60%-át magyarázta. A 2. modell, az alábbiakban látható módon, a VISA-A változását vizsgálta, de mivel ez nem elsődleges eredmény volt, azt mondanám, nem célszerű ezt figyelembe venni.

• Talán nem mindenkinek van szüksége fájdalommal kapcsolatos oktatásra. Ez nem egy mindenre jó kezelési megközelítés. Bár én magyarázok először a pácienseimnek, ha magyarázatot kérnek, de nem oktatom őket a fájdalom neurofiziológiájáról minden alkalommal. Néha nagyobb figyelmet szentelsz a magyarázat bio-részének. Más esetekben a pszicho- vagy szociális vonatkozások fontosabbak. A gyakorlati tanulmányok fontos fényt deríthetnek erre.
• Egy friss szisztematikus áttekintés és meta-analízis során Siddall és munkatársai (2022) nagyobb fájdalom- és korlátozottságcsökkenést találtak, ha a fájdalomcsillapítás oktatása gyakorlatokkal kombinálódott. Miért mutat ez a tanulmány eltérő eredményeket? Siddall tanulmányát olvasva láthatjuk, hogy az Achilles tendinopathiában szenvedőkhöz képest eltérő populációt vontak be. A „krónikus mozgásszervi fájdalomról” beszélnek, de a tanulmányba mélyedve látható, hogy csak nyak-, hát- és gerincfájdalommal küzdő populációkat vontak be.
• Mit tehetünk gyógytornászként, ha tudjuk, hogy páciensünk már kért tanácsot és kezelést egy másik gyógytornásztól? Általánosságban azt javaslom: vizsgáld meg, hogy nézett ki a korábbi rehabilitáció – mit, mennyi ideig és hogyan csináltak. Gyűjts minél több infót, hogy megtaláld a “híányzó láncszemet” a korábbi rehabilitációban. Gyakran hallom, hogy 6 hét alatt 18 gyógytorna alkalmon vettek részt. Mivel az Achilles tendinopathia nem gyógyul gyorsan, sokkal értékesebbnek tűnik ezeket az alkalmakat hónapokra elosztani, és megtanítani a pácienseknek az önkezelést az alkalmak között. A gyógytorna a betegkezelésről a betegek irányítására és képessé tételére helyeződik át.
• A biomedikális oktatást placebo kezelésnek tekintettük. Kétlem, hogy ez valódi placebo, mivel a páciens többet tudhat meg az állapotról, és magyarázatot kaphat a fájdalom okaira. A hatókör eltér a biopszichoszociális nézőponttól, de fontos információkat hordoz magában a patológiáról.

Beszélj hozzám szakértőként

• Előfordulhatott átvitt hatás? A tanulmány nem közölt információt a csoportok közötti potenciális átvitt hatásról. Ellenőrizték a vakítást, ami jó, mivel mindkét csoport résztvevőinek több mint 50%-a azt hitte, hogy azt az oktatási programot kapta, amely a kutatócsoport szerint a leghatékonyabb.
• A program következetessége érdekében a sarokemelés gyakorlatokat nem lejtőn, hanem vízszintes talajon végeztük. Ezzel elkerülhető a fájdalom és a gyulladás azoknál, akiknek insertiós Achilles tendinopathiájuk van. Az insertiós és a középső Achilles tendinopathia közötti különbségtétel talán jobb lett volna.

Fő üzenetek

Ebben a tanulmányban azt vizsgáltuk, hogy a biopszichoszociális magyarázaton keresztül történő fájdalom oktatás, illetve a kórtani oktatás milyen hatással van a fájdalomra és a funkciókra. A fájdalom oktatást beépítettük egy edzésprogramba. Az eredményekből úgy tűnik, nem számít, hogyan magyarázod el a páciensnek az Achilles-íngyulladást. Nyolc hét elteltével sem a biomedicinára összpontosító oktatás, sem a biopszichoszociális fájdalomtannal kapcsolatos oktatás nem volt előnyösebb. Mindkét csoportban hasonló mértékű csökkenést tapasztaltunk a mozgás által kiváltott fájdalomban, anélkül, hogy az egyik csoport egyértelműen előnyben részesült volna a másikkal szemben. A kiindulási állapottól a 8. hétig átlagosan 3 pontos csökkenést tapasztaltunk.

Referencia

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. A krónikus Achilles-íngyulladás esetén a fájdalomtudományi oktatás és a gyakorlatok fájdalomra és funkcióra gyakorolt hatásai: egy vak, placebo-kontrollált, magyarázó, randomizált vizsgálat. Pain. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Jun 17. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

További tájékoztatás

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Értekezés: mi történt a „bio”-val a derékfájás biopszichoszociális modelljében? Eur Gerincgyógyászati Szemle. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Közzétéve 2011 Jún 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.