RCRSP esetén fájdalomig végezni a gyakorlatokat – Jobb vagy rosszabb?

Bemutatkozás

Tavaly novemberben közzétettük a kutatási áttekintésünket a rotátorköpennyel kapcsolatos vállfájdalom (RCRSP) esetén a fájdalommal végzett gyakorlatok megvalósíthatóságáról Cavaggion et al. (2023) által. A tanulmány megállapította, hogy a betegek 88%-a betartotta a 9 felügyelt gyógytorna alkalomból 7-et, de ez az arány 50%-ra csökkent azoknál a betegeknél, akik ténylegesen részt vettek legalább 22 alkalommal a 27 nem felügyelt foglalkozásból. Mivel ennek a tanulmánynak az elsődleges célja a fájdalommal végzett gyakorlatok megvalósíthatóságának tanulmányozása volt RCRSP esetén, mindössze 12 résztvevő szerepelt benne. Kontrollcsoport nélkül nem vontak le következtetéseket a fájdalommal végzett gyakorlatok hasznosságáról, és további tanulmányokra volt szükség a végleges következtetések levonásához. A szerzők tanultak a megvalósíthatósági tanulmányukból, és ennek megfelelően módosították a módszertant, hogy leküzdjék a résztvevők megfelelésével és visszajelzéseivel kapcsolatos bizonyos akadályokat. Ez a tanulmány, egy randomizált, kontrollált vizsgálat segítségével, nagyobb jelentőséget tulajdoníthat a fájdalommal végzett gyakorlatok RCRSP esetén való hasznosságának.

Módszerek

Ez a tanulmány 18–65 év közötti, krónikus (legalább 3 hónapja fennálló) vállfájdalommal küzdő résztvevőket vont be. A nyugalmi fájdalmuk maximum 2/10-es volt. A rotátorköpennyel kapcsolatos vállfájdalmat (RCRSP) legalább 5 tesztből 3 pozitív eredménye igazolta:

Fájdalom a Neer-teszt során
Fájdalom a Hawkins-Kennedy teszt során
Fájdalom a Jobe teszt során
60° és 120° között fájdalmas ív.
Kifelé rotációs terheléses teszt közben fájdalom vagy gyengeség

A résztvevőket véletlenszerűen osztottuk be az 1. csoportba, ahol fájdalommal végeztek gyakorlatokat, vagy a 2. csoportba, ahol fájdalommentes vállgyakorlatokat végeztek. 12 hét alatt kilenc felügyelt gyógytorna alkalmat ütemeztünk be: az első 5 hétben heti egy, a többi hétre elosztva 4 alkalmat. A felügyelet nélküli heteken a betegeknek azt az utasítást adtuk, hogy hetente 3 alkalommal végezzék otthon a gyakorlataikat. A felügyelt heteken, a felügyelt ülés mellett, hetente 2 alkalommal írtunk elő otthoni gyakorlatokat.

Minden gyógytorna ülés 10-15 perc manuális terápiából és 15-20 perc gyakorlatokból állt. Az 1. csoportban négy, fokozatosan nehezített gyakorlatot végeztünk, melyből 3 a vállizmok erőpárjainak helyreállítását célozta meg. Ebből a háromból kettőt fájdalommentesen végeztünk, egy gyakorlat pedig 4-7-es fájdalmat váltott ki a 10-es NRS skálán.

A 2. csoport mind a 4 gyakorlatot fájdalommentesen végezte. Az NRS skálán 0-2 közötti maximális szint volt tolerálható.

A gyógytornász által kiválasztott, előre meghatározott gyakorlatokat személyre szabjuk. Két gyakorlatot zárt kinetikus láncban végzünk (1. kategória), kettőt pedig a 2. (gumiszalaggal) és 3. (súlyzóval) kategóriából választunk. A 4. kategóriából csak szükség esetén alkalmazunk gyakorlatokat, beleértve a nyújtást.

RCRSP esetén is végezhetsz fájdalommal járó gyakorlatokat — Forrás: Cavaggion et al, Open Access J Sports Med. (2024)

Az 1. kategóriába tartozó gyakorlatok például a következők lehetnek:

Fekvőtámasz
Oldalirányú eltolás
Kifelé rotáció fal mellett
Végezz fali csúszásokat

A 2. kategóriában a következő gyakorlatok voltak megfelelőek gumiszalaggal:

Evezés ülve
Nyújtás 0° abductio mellett
Horizontális adductio
Végezzünk kifelé rotációt 0° abductio mellett
Kifelé rotáció 90°-os abductio mellett

A 3. kategóriába tartozó gyakorlatok excentrikus gyakorlatok voltak súlyzókkal/súlyokkal, és a következők lehettek:

Abductio a sagittalis síkban
Abductio a lapocka síkjában
Kisebb amplitúdójú gyakorlatokat végezhetünk

Az elsődleges eredmény a vállfájdalom és fogyatékossági index (SPADI) volt, amely 0-100-ig terjedt, az alacsonyabb pontszámok a fájdalom/rokkantság hiányát, a magasabb pontszámok pedig a rosszabb eredményeket jelezték. A minimális klinikailag fontos különbség 20 pont.

Eredmények

Negyvenhárom résztvevővel végeztük el az RCT-t. Közülük huszonegyen az 1. csoportba, huszonketten pedig a 2. csoportba kerültek. Itt láthatod az alapvető jellemzőiket.

Az elsődleges elemzés jelentős időbeli hatást mutatott, de nem tapasztaltunk csoportok közötti interakciót. Csoportbeosztástól függetlenül, az SPADI kérdőív minden szempontjából javulást tapasztaltunk az idő múlásával. A fájdalom és a korlátozottság csökkenése minden időpontban meghaladta az MCID-t. A T0-T1 időpontban 20,71-es csökkenést tapasztaltunk (CI95%: 14,91; 26,51), és ez a hatás a T0-T2 (26,42, CI95% 20,71; 32,12) és a T0-T3 (33,21, CI95% 27,45; 38,96) időpontokban is megmaradt. A konfidencia intervallumot figyelembe véve, a 9. héten (T1) tapasztalt csökkenés nem volt minden résztvevőnél szignifikáns, mivel az intervallum alsó határa a 20 pontos MCID alatt volt.

Kérdések és gondolatok

Mivel nincsenek különbségek a csoportok között, arra következtethetünk, hogy a fájdalommentes és a fájdalommal járó RCRSP gyakorlatok is hatékonyan csökkentik a fájdalmat és a korlátozottságot, figyelembe véve a jelentős javulást az idő múlásával. Nem figyeltek meg további hatást a fájdalommal járó gyakorlatoknál. Érdekes módon a nemkívánatos események és a betartás hasonló volt mindkét csoportban. Ez azt jelzi, hogy a fájdalommal gyakorlók nem szenvedtek többet, épp ellenkezőleg, mint azt feltételezhetnénk. A szerzők ezért arra a következtetésre jutottak, hogy az RCRSP esetén nem szükséges fájdalommal végezni a gyakorlatokat. Ugyanígy azt is kijelentheted, hogy a fájdalmas testedzés nem “veszélyes”, és nem vezet alacsonyabb betartáshoz vagy több mellékhatáshoz. Ezt az információt felhasználhatod annak elmagyarázására, hogy a mozgás közbeni fájdalom nem egyenlő a károsodással.

A megvalósíthatósági szakaszban a klinikusok jelezték, hogy nehéz 4 fájdalmas gyakorlatot találni. Ezért a szerzők úgy módosították az eljárásokat, hogy csak egy fájdalmat kiváltó gyakorlatot tartalmazzanak. Ebben az RCT-ben is a 21 bevont 1. csoport résztvevő közül hatnál egyetlen gyakorlat sem tudott provokatív lenni. A vizsgálat megkezdése előtt azonban a szerzők ennek megfelelően módosították a protokollt arra az esetre, ha nem találnak provokatív gyakorlatokat.

Ha egyetlen gyakorlat sem vált ki fájdalmat, a NRS fájdalomskála helyett az érzékelt megterhelés (RPE) értékelését alkalmazzuk. Ez eltolódáshoz vezethet az érzékelésben, mivel az RPE használata kihívást jelentő gyakorlatok érzékeléséhez vezet, míg a magasabb NRS skála azt sugallhatja, hogy a fájdalomra való odafigyelés megmarad.
Krónikus fájdalom szindrómák esetén a terápia gyakran idő- vagy terhelésfüggő ütemezésre irányul, ahol fokozatosan érünk el nehézségnövekedést.
Lotze és munkatársai (2015) már rámutattak: „A fájdalom nem feltétlenül jelent szöveti károsodást, így a beavatkozás során nem kell teljesen elkerülni a fájdalmat. Az edzés legyen idő- vagy terhelésfüggő, ne fájdalomfüggő! Ha a terápia alatt vagy után fokozódik a fájdalom, emlékeztethetjük a beteget, hogy ez nem akárosodás tünete, hanem egy túlzottan védelmező rendszer védelmi mechanizmusa. Úgy találtuk, hogy egyensúlyra van szükség az empátia és a „vonal tartása” között, mivel a rendszer terhelése nélkül nem következik be az adaptáció, a normalitás visszaállása.”

Az RPE használatával néhány résztvevőnél a vizsgálat célja megváltozott. Az RPE használata a gyakorlatok nehezítésére érdekes irányt mutat a jövőbeli kutatások számára. A jelenlegi tanulmány validitása sérülhet, mivel nem minden résztvevő tapasztalt fájdalmat a fájdalomcsoportba tartozó gyakorlatok során.

Beszélj hozzám szakértőként

A módszertan a megvalósíthatósági tanulmány eljárásaival összhangban volt, de kifinomultabb. Például, csak 4 gyakorlatot alkalmaztunk, és ezek közül csupán 1-nek kellett 4-7/10 közötti fájdalmat kiváltania a numerikus értékelési skálán (NRS). Ez az adaptáció azért történt, mert a szerzők úgy vélték, hogy ez növelni fogja a ragaszkodást és az együttműködést. Ezt az elképzelést megerősítette, hogy mindkét csoportban 100%-os volt a felügyelt gyógytorna foglalkozásokhoz való ragaszkodás, és 86%-os ragaszkodást jegyeztek fel az otthoni gyakorlatprogramban a fájdalom-gyakorlat csoportban, szemben a fájdalommentes csoport alacsonyabb ragaszkodásával (65%). Ez megmutatja, milyen fontos egy pilot vagy megvalósíthatósági tanulmány elvégzése egy randomizált, kontrollált vizsgálat megtervezése előtt.

Mindkét csoportban a felépülés és elégedettség érzete nagyon magas volt. 9 hét után az 1. csoport minden résztvevője, a 2. csoportban pedig 94% úgy érezte, felépült.

Fontos tudnod, hogy jelenlegi eredményeink csak azokra a páciensekre általánosíthatók, akiknek csak enyhe fájdalmuk vagy kellemetlenségük van nyugalmi állapotban (NRS 2/10), mivel ez volt az egyik fő követelmény a vizsgálatba való bekerüléskor. Mivel a jelenlegi RCT nem tartalmazott valódi kontrollcsoportot, nem tudjuk biztosan kijelenteni, hogy a javulást a gyakorlatok okozták-e, vagy a természetes folyamatok.

Főbb üzenetek

A jelenlegi tanulmány azt mutatja, hogy a krónikus RCRSP kezeléséhez nem szükséges fájdalmas gyakorlatokat végezni. Azonban az is kiderült, hogy ebben a csoportban nem feltétlenül kell elkerülni a fájdalmat a testmozgás során. A következtetések azokra a személyekre korlátozódnak, akiknél legalább 3 hónapja fennáll az RCRSP, és minimális a nyugalmi fájdalom szintje.