Bevezetés 

A boka a test leggyakrabban sérült súlyt hordozó ízülete, a bokaficam a leggyakoribb sérüléstípus. Ezek jellemzően vagy az oldalsó szalagkomplexumot (különösen az elülső talofibuláris szalagot), vagy a medialis deltoid szalagkomplexumot érintik. A kezdeti ficam után sok egyénnél alakul ki krónikus boka-instabilitás (CAI) Ez az állapot visszatérő ficamokkal, instabilitással, fájdalommal, gyengeséggel és korlátozott mozgástartománnyal jellemezhető, ahogyan az ebben a dokumentumban le van írva. a physiotutors klinikai mintája. Az lateralis bokaficam körülbelül a következő esetekben fordul elő 73%-a az összes boka ficamnak, és az első sérülést követő nem megfelelő rehabilitáció (az esetek 50-70%-ában) nagyban hozzájárul a krónikus instabilitáshoz. 

Gyakorlat a krónikus boka instabilitásának kezelésére - beleértve az erő-, egyensúly- és proprioceptív tréninget - a rehabilitáció sarokkövének tekinthető, és bizonyítottan előnyös különböző krónikus állapotok esetében. Bizonyított, hogy segít megelőzni a boka ismétlődő ficamát; azonban még mindig bizonytalan, hogy mely konkrét gyakorlatkomponensek a leghatékonyabbak.

A közelmúltbeli tanulmányok rávilágítottak a egyensúlyi edzés a CAI esetében. A meglévő metaanalíziseknek mégis vannak módszertani korlátai (pl. átfedő kontrollcsoportok vagy vegyes edzésintervenciók bevonása), ami megnehezíti a különböző edzéstípusok valódi hatásának elkülönítését. E hiányosságok kiküszöbölése érdekében a jelen metaanalízis célja, hogy értékelje az alábbiak általános hatékonyságát a boka krónikus instabilitása esetén végzett testmozgás és összehasonlítani a különböző edzésmódszerek relatív előnyeit. Fontos, hogy az összes bevont kontrollcsoport valódi, nem beavatkozási körülmények között volt, ami tisztább összehasonlításokat és megbízhatóbb következtetéseket biztosít.

Módszerek 

Keresési stratégia:

Négy orvosi adatbázisban kerestek. Csak angol nyelvű RCT-ket vettek fel. A támogatható tanulmányok krónikus boka-instabilitásban (CAI) szenvedő résztvevőkkel, mozgásterápiás intervenciós csoporttal, beavatkozás nélküli kontrollcsoporttal és a bokafunkcióra vonatkozó kvantitatív eredményekkel (FAAM és SEBT) foglalkoztak.

Tanulmány kiválasztása

Két bíráló egymástól függetlenül végezte a szűrés az összes visszakeresett cím és összefoglaló esetében. A relevánsnak tűnő tanulmányokat teljes egészében elolvasták, hogy az előre meghatározott befogadási és kizárási kritériumok alapján meghatározzák a támogathatóságot. A nézeteltéréseket megbeszélés vagy egy harmadik bírálóval való konzultáció útján oldották meg.

Befogadási kritériumok

• Népesség: Kifejezetten krónikus boka instabilitással (CAI) diagnosztizált résztvevők.
• Intervenció: A kísérleti csoport kapott mozgásterápia (bármilyen strukturált rehabilitációs, egyensúly- vagy erősítő program).
• Kontroll: Az összehasonlító csoport kapott semmilyen beavatkozás (nem végzett testmozgást, placebót vagy standard ellátást strukturált testmozgás nélkül).
• Eredmények: A tanulmányok kvantitatív adatokat szolgáltattak a boka funkciójának értékeléséről validált mérések - különösen a Foot and Boka Képesség Mérés (láb- és boka-képesség mérés) (FAAM) és/vagy a Star Excursion Egyensúly Test (SEBT).
• Tanulmányterv: Csak randomizált, kontrollált vizsgálatokat (RCT) vontak be a magas színvonalú bizonyíték biztosítása érdekében.

Kizárási kritériumok

• Akut bokasérülésekben vagy nem krónikus instabilitási állapotokban szenvedő résztvevők.
• Nem eredeti tanulmányok, például összefoglalók, konferencia-eljárások, szerkesztői cikkek, szakértői vélemények, áttekintések, esetjelentések vagy laboratóriumi tanulmányok.
• Nem angol nyelvű publikációk vagy teljes szöveggel nem rendelkező cikkek.

Eredményesség mérőszámai

• Funkcionális teljesítmény: Láb és boka képességének mérése Két részből álló, önbevallásos boka-instabilitási kérdőív: Mindennapi tevékenységek (adl) (FAAM-ADL) és sport (FAAM-S). A FAAM 0 és 100% között kerül pontozásra, a magasabb eredmények nagyobb funkciónak felelnek meg. 
• Dinamikus egyensúly: Star Excursion egyensúlyi teszt (SEBT) nyolc irányban elülső (A), antero-mediális (AM), antero-lateralis (AL), medialis (M), lateralis (L), poszterior (P), posztero-mediális (PM), posztero-lateralis (PL).

Adatkivonás

Two reviewers independently extracted study characteristics and outcome data using a standardized form. Studies were grouped into:

• Mozgásterápiás csoport (beavatkozás)
• Üres kontrollcsoport (beavatkozás nélkül)

Minden eredmény folyamatos változó volt. Az azonos mértékegységeket használó eredmények esetében az átlagos különbséget (MD) és a 95%-os bizalomintervallumot (CI) számították ki; egyébként a standardizált átlagkülönbséget (SMD) használtak. A szerzőkkel felvették a kapcsolatot, ha a legfontosabb numerikus adatok (átlag vagy SD) hiányoztak.

Elfogultsági kockázat és minőségértékelés

A módszertani minőséget a Cochrane elfogultsági kockázat eszköz (RoB 2) segítségével értékelték. A GRADE keretrendszer (a GRADE Profiler 3.0) segítségével a fő eredmények bizonyítékának általános erősségét a következők szerint értékeltük Magas, Mérsékelt, Alacsonyvagy Nagyon alacsony.

Statisztikai elemzések 

Az eredményeket átlagos különbségként (MD) vagy standardizált átlagos különbségként (SMD) fejezték ki 95%-os konfidenciaintervallummal (CI).

A heterogenitást - a vizsgálati eredmények közötti eltérés mértékét - a következő módszerrel értékelték I² statisztika. Ha a szórás alacsony volt (I² < 50%), fix hatású modellt alkalmaztak; ha magas (I² ≥ 50%), a tanulmányok közötti különbségek figyelembevételére véletlenszerű hatású modellt választottunk.

Az eredmények stabilitásának vizsgálatára érzékenységi elemzést végeztünk az egyes tanulmányok eltávolításával, hogy lássuk, változnak-e az eredmények. Ha elegendő adat állt rendelkezésre (≥10 vizsgálat), az alcsoport- és metaregressziós elemzések olyan tényezőket vizsgáltak, amelyek magyarázhatják az eredmények különbségeit (pl. az edzés típusa vagy a vizsgálat minősége). A Funnel-diagramokat a publikációs torzítás ellenőrzésére használták. A statisztikai szignifikanciát a p < 0.05.

Eredmények 

Tanulmányok kiválasztása 

Az eredetileg azonosított 1607 rekordból a duplikációk eltávolítása után 1062 maradt. A cím, az absztrakt és a teljes szöveg szűrés után, 16 tanulmány megfelelt a befogadási kritériumoknak, és bekerült a metaanalízisbe.

Az elfogultsági kockázat értékelése 

Összességében a bevont tanulmányok a Cochrane RoB 2 eszközzel értékelve általában jó módszertani minőséget mutattak. A legtöbb vizsgálat egyértelmű randomizációs módszerekről, megfelelő beavatkozási eljárásokról és teljes körű kimeneti adatokról számolt be. Néhány vizsgálatban azonban nem volt egyértelmű a randomizációs eljárás vagy az eredményértékelők elkeveredésének hiánya, ami némi torzítási kockázatot jelentett.

Összesen 11 tanulmányt minősítettek alacsony kockázatúnak, egy tanulmány aggodalomra adott okot, három pedig magas kockázatúnak minősült. Az elfogultság részletes bontását az egyes területeken a 2. ábra mutatja be.

Metaanalízis eredmények - FAAM 

Hat tanulmány vizsgálta a a boka krónikus instabilitása esetén végzett testmozgás krónikus boka instabilitásban szenvedő betegek önbevallásos funkcionális értékelésére, a Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) a mindennapi tevékenységek (FAAM-ADL) és a sport (FAAM-Sport) alskálák segítségével.

A metaanalízis azt mutatta, hogy a boka krónikus instabilitására irányuló gyakorlatok terápia szignifikánsan javította az önbevallás szerinti bokafunkciót mindkét mérőszámon. A kezdeti elemzések nagyfokú heterogenitást mutattak (I2= 68%) a tanulmányok között a FAAM-ADL esetében, de a további alcsoportok szerinti vizsgálat azt mutatta, hogy a beavatkozás időtartama kulcsfontosságú tényező volt - a programokban a program időtartama a legfontosabb. a négy hétnél hosszabb ideig tartó programok következetesebb és jobb javulást eredményeztek a rövidebb beavatkozásokhoz képest. A részletes eredményeket és az alcsoport-elemzéseket a 3. ábra mutatja be.

Metaanalízis eredményei - Dinamikus egyensúly (SEBT)

Tizenegy tanulmány értékelte a a boka krónikus instabilitására irányuló testmozgás a dinamikus egyensúlyra krónikus boka instabilitásban szenvedő betegeknél a Star Excursion Balance Test (SEBT) segítségével nyolc irányban.

Összességében a mozgásterápia a legtöbb SEBT irányban jelentős javulást eredményezett, ami azt mutatja, hogy az ilyen programok hatékonyan javítják az egyensúlyi kontrollt és a testtartás stabilitását. Az anterolaterális és lateralis irányban azonban nem találtak szignifikáns különbségeket. Érdekes módon, miután két tanulmányt érzékenységi elemzés céljából eltávolítottak, a SEBT anteromedialis irányára vonatkozó eredmények nem váltak szignifikánssá. 

Bár a tanulmányok között nagyfokú heterogenitás volt, a mozgásterápia előnyei következetesek maradtak, különösen az elülső, a poszteromediális és a posterolateralis irányban. Az érzékenységi elemzések megerősítették, hogy a pozitív hatások akkor is fennmaradtak, ha egyes tanulmányokat kizártak.

További alcsoport- és metaregressziós elemzéseket végeztek a heterogenitás forrásának feltárására. Három alcsoportot határoztunk meg: a beavatkozás időtartama (< vagy >4 hét), a gyakorlat típusa (propriocepció, erősítés, neuromuszkuláris aktiválás vagy ízületi mobilizáció) és ország. A részletes eredményeket és az alcsoportok összehasonlítását a 4. ábra mutatja be.

Meta-regresszió és alcsoport-elemzés eredményei

A tanulmányok közötti eltérések lehetséges forrásainak feltárására metaregressziós elemzést végeztek. Nem azonosítottak szignifikáns alcsoportbeli különbségeket (p > 0,05), ami arra utal, hogy a megfigyelt heterogenitást nem magyarázták olyan tanulmányszintű tényezők, mint az ország, a beavatkozás időtartama vagy az edzés típusa. Mivel a legtöbb tanulmány az Egyesült Államokból származott, az országalapú összehasonlításokat kevésbé tekintették értelmesnek.

Az alcsoport-elemzések a következőkre összpontosítottak a beavatkozás időtartama és a edzés típusára. Az eredmények azt jelezték, hogy a négy hétnél hosszabb programok következetesebb és nagyobb javulást eredményeztek a dinamikus egyensúly (SEBT A, PL és PM) terén a rövidebb beavatkozásokhoz képest. A rövidebb programok (≤4 hét) csak a SEBT PM és PL irányok esetében mutattak előnyöket.

Összességében ezek az eredmények azt sugallják, hogy a hosszabb edzésintervenciók hatékonyabbak a krónikus boka instabilitásában szenvedő betegek egyensúlyának javításában, bár az eredményeket a fennmaradó heterogenitás miatt óvatosan kell értelmezni. 

A beavatkozási időszak alcsoportjainak szenzitivitás-elemzése

Mivel az alcsoport-elemzések még mindig nagy heterogenitást mutattak, szenzitivitás elemzést végeztek az egyes tanulmányok egyesével történő eltávolításával. Az eredmények azt mutatták, hogy a heterogenitás jelentősen csökkent - vagy akár meg is szűnt - bizonyos tanulmányok kizárása után. Konkrétan a Cruz-Diaz et al. (2014) kiküszöbölte a SEBT-PL (≤4) variabilitását.

hetek), és a Chang et al. (2021) ugyanezt tette a SEBT-A és a SEBT-PL (>4 hét) esetében. A Lapanantasin et al. (2022) csökkentette a heterogenitást a SEBT-PM és SEBT-PL (≤4 hét) esetében, míg a Reyes et al. eltávolítása megszüntette a heterogenitást a SEBT-PM (>4 hét) esetében.

Gyakorlat típus alcsoport-elemzés

Az erőedzés szignifikánsan javította a SEBT-teljesítményt a posteromedialis és posterolateralis irányokban, míg a proprioceptív edzés hasonló előnyöket eredményezett. Az ízületi mobilizáció javította az egyensúlyt az elülső, poszteromediális és posterolaterális irányokban. 

A neuromuszkuláris aktiválás gyakorlatok, mint például az egész testet érintő rezgés, mérsékelt javulást eredményeztek, különösen a PL irányába, bár az eredmények kevésbé voltak konzisztensek a különböző vizsgálatokban. A proprioceptív tréning a SEBT-PM és SEBT-PL esetében is figyelemre méltó javulást eredményezett.

Az érzékenységi elemzés azt mutatta, hogy egyes tanulmányok (nevezetesen Chang és munkatársai, valamint Lapanantasin és munkatársai tanulmányai) eltávolítása csökkentette a heterogenitást anélkül, hogy az általános megállapításokat megváltoztatta volna. Ez azt sugallja, hogy bár a gyakorlat típusa hozzájárul a változékonysághoz, az általános következtetések szilárdak maradnak. A neuromuszkuláris aktiválás SEBT eredményekre gyakorolt hatásait azonban az ellentmondásos bizonyítékok miatt óvatosan kell értelmezni.

A mozgásterápia hatékonyságának validitásának megállapítása

A különböző edzéstípusok relatív hatékonyságának összehasonlításához közvetett összehasonlításokat végeztünk a kontrollcsoportot közös referenciaként használva. Közvetett összehasonlításokat végeztünk a SEBT-A, SEBT-PM és SEBT-PL vizsgálatokat tartalmazó tanulmányok esetében. A kumulatív rangsorolási görbe alatti felület és a páronkénti összehasonlító erdődiagram az 5. ábrán látható, és a Talk nerdy to me szakaszban kerül részletesebb tárgyalásra. 

Az 5. ábrán bemutatott eredmények azt mutatják, hogy:

• A esetében SEBT-A (elülső irány), ízületi mobilizáció volt a leghatékonyabb, amelyet a az erőnléti edzésmindkettő jelentős javulást mutatott a kontrollcsoporthoz képest.
• A esetében SEBT-PM (poszteromediális irány), az erőnléti edzés és a proprioceptív tréning eredményezték a legnagyobb javulást, jelentősen felülmúlva a többi edzéstípust.
• A esetében SEBT-PL (posterolateralis irány), az erőnléti edzés mutatta a legjobb eredményeket, amelyet a proprioceptív és a neuromuszkuláris tréning.

Összességében ezek az eredmények azt sugallják, hogy az ízületi mobilizáció a leghatékonyabb az elülső egyensúly javításában, míg az erő és a proprioceptív tréning a legnagyobb előnyöket a hátsó egyensúly stabilitása szempontjából nyújtja a krónikus boka instabilitásában szenvedő egyéneknél.

A publikáció elfogultsága és a bizonyíték minősége

A SEBT eredmény vonatkozóan tölcsérdiagram-elemzést végeztek (lásd a 6. ábrát). A diagram általában szimmetrikus eloszlást mutatott, ami arra utal, hogy a publikációs torzítás minimális volt.

A GRADE-megközelítést alkalmazva (lásd 4. táblázat), a bizonyítékok általános minősége az összes eredményt tekintve alacsony vagy nagyon alacsony volt, főként a tanulmányok közötti nagyfokú heterogenitás és a kis mintanagyság miatt.

Kérdések és gondolatok 

A szerzők nem adják meg, hogy a bevont tanulmányokban hogyan határozták meg a krónikus boka instabilitást (CAI). Az olyan kritériumokat, mint a CAI diagnózisához szükséges krónikus állapot vagy klinikai jellemzők, nem írták le, ami hozzájárulhatott a résztvevők jellemzőinek heterogenitásához és befolyásolhatta az eredményeket.

Míg a FAAM és a SEBT értékes eszközök a CAI-ban szenvedő betegek funkcionális javulásának értékelésére, nem biztos, hogy teljes mértékben megragadják a rehabilitáció általános hatékonyságát. a krónikus boka instabilitás esetén végzett gyakorlatok. Az olyan eredmények, mint az erő vagy a boka ficam kiújulási aránya, bevonása átfogóbb képet adott volna a hosszú távú hatékonyságról. Az ismétlődés esélyhányadosainak közlése szintén erősíthette volna a gyakorlatok hatékonyságának értelmezését. Összességében a rehabilitáció sikerének értékelésére a terjedelem némileg korlátozottnak tűnik.

Ami a gyakorlási módok összehasonlítását illeti, vitatható, hogy a beavatkozások - például az erő-, neuromuszkuláris vagy proprioceptív tréning - elkülönítése tükrözi-e a valós klinikai gyakorlatot. Ezek az elemek gyakran inkább integrálódnak, mint egymástól függetlenül alkalmazandók. A jövőbeni vizsgálatoknak a strukturált, egyénre szabott rehabilitációs programokra kell összpontosítaniuk, amelyek specificitás alapján céloznak meg konkrét hiányosságokat és objektív irányítású progressziót követnek, ahelyett, hogy egyes edzéstípusokat hasonlítanának össze általános protokollokkal.

Végül, a metaanalízis egyik módszertani korlátja a tervezésben rejlik: mivel a kontrollcsoportok nem kaptak beavatkozást, a résztvevők és az értékelők nem lehettek vakok, ami potenciális teljesítmény- és kimutatási torzítást eredményezhet.

Talk nerdy to me 

A 3. és 4. ábrán az erdődiagramok első pillantásra kissé félrevezetőnek tűnhetnek, mivel a legtöbb zöld doboz (amely az egyes tanulmányok átlagos különbségét jelöli) a "Kedvez a beavatkozás nélkülinek" oldalon pozícionálódik. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a FAAM-S vagy SEBT eredmények tekintetében a beavatkozás nem volt jobb. A látszólagos fordulat valószínűleg abból adódik, ahogyan az átlagos különbséget kiszámították - a képlet segítségével (beavatkozási csoport átlaga - kontrollcsoport átlaga). Ennek eredményeképpen a pozitív értékek nagyobb javulást jelentenek a mozgáscsoportban, még akkor is, ha a grafikon "Kedvez a beavatkozás nélkülinek" oldalán jelennek meg.

A különböző edzésintervenciók egymással való összehasonlításához a szerzők a SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking Curve) elemzést használták. Ezt a megközelítést gyakran alkalmazzák a hálózati metaanalízisekben, hogy több beavatkozást rangsoroljanak relatív hatékonyságuk alapján, még akkor is, ha az egyes vizsgálatokban nem hasonlították össze közvetlenül az összeset. Az 5. ábrán látható SUCRA-érték azt a valószínűséget mutatja, hogy egy kezelés a leghatékonyabb lehetőségek közé tartozik, a nagyobb területek nagyobb hatékonyságot jeleznek. Ez a módszer segít megjeleníteni, hogy a SEBT-A, SEBT-PM és SEBT-PL eredmények tekintetében az összes rendelkezésre álló bizonyíték alapján melyik edzéstípus teljesít a legjobban.

Az A panelben, amely a SEBT-A eredményeit mutatja, a SUCRA-diagram (balra) és a páronkénti összehasonlító erdődiagram (jobbra) együttesen szemlélteti az egyes edzéstípusok relatív teljesítményét. A SUCRA-görbék azt mutatják, hogy az ízületi mobilizáció volt a legvalószínűbb beavatkozás a SEBT-A pontszámok javításában, amelyet az erőnléti edzés követett, míg a neuromuszkuláris aktiválás, a proprioceptív edzés és a kontroll alacsonyabb rangsorba került. Az erdődiagramon a pozitív átlagos különbség (MD) azt jelenti, hogy az első beavatkozás magasabb SEBT-A értékeket ért el, mint a második, míg a negatív MD a második beavatkozásnak kedvez. A nullát nem keresztező bizalom-intervallumok (CI) statisztikailag szignifikáns különbségeket jeleznek. Például az ízületi mobilizáció vs. proprioceptív tréning (MD = +8,58, 95% CI: 2,16-15,00) szignifikánsan előnyben részesíti az ízületi mobilizációt, megerősítve annak jobb hatékonyságát. Ezzel szemben a neuromuszkuláris aktiválás vs. erőedzés (MD = -1,02, 95% CI: -4,57-2,54) nem mutat szignifikáns különbséget e két beavatkozás között.

Hazavihető üzenetek 

• A mozgásterápia működik. A strukturált mozgásprogramok szignifikánsan javítják az önbevallás szerinti funkciót (FAAM) és a dinamikus egyensúlyt (SEBT) a krónikus boka instabilitásában (CAI) szenvedő betegeknél, megerősítve a rehabilitációban betöltött központi szerepét.
• A program időtartama számít. A beavatkozások időtartama négy hétnél hosszabb ideig tartanak nagyobb és következetesebb javulást eredményeznek, különösen a hátsó egyensúlyi irányokban (posteromedialis és posterolateralis).
• A gyakorlat típusa befolyásolja az eredményeket.
  • Erő- és proprioceptív edzés a leghatékonyabb a hátsó stabilitás fokozására.
  • Ízületi mobilizáció jobb hatást mutat a az elülső egyensúlyra.
• Kombináld, ne izoláld. A klinikai gyakorlatban több edzéskomponens - az erő, a propriocepció, a neuromuszkuláris kontroll és az ízületi mobilitás - integrálása hozhatja a legtöbb funkcionális előnyt.
• A bizonyíték minősége alacsony vagy nagyon alacsony, főként a kis minták és a módszertani különbségek miatt, de a megállapítások általános iránya erősen támogatja a rehabilitációs beavatkozást. az aktív rehabilitációt a beavatkozás nélküli beavatkozással szemben.

Klinikai tanulságok:A krónikus bokainstabilitás kezeléséhez alkalmazzon multimodális gyakorlatok a krónikus boka instabilitás kezelésére 4+ hetes időtartam esetén. A legfontosabb összetevők közé tartozik az erő, a propriocepció és a mobilizáció az elsődleges célok elérése érdekében: az egyensúly helyreállítása, a kiújulási arány csökkentése és a hosszú távú funkcionális eredmények javítása. Merüljön el mélyebben az indoklásban ezzel a Physiotutors podcasttal a bokaficam kezeléséről

Referencia

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D., Wu, D. et al. A mozgásterápia hatékonysága a krónikus boka instabilitására: metaanalízis. Sci Rep 15, 11709 (2025).