Bevezetés

A meniszkusz sérülések kezelésére gyakran végeznek műtétet, főként artroszkópos helyreállítást vagy rezekciót. Más kutatásokból tudjuk, hogy a meniszkusz megmentése jótékony hatással van az Osteoarthritis prevenciójára. Előfordul, hogy porc sérülések is jelen vannak azoknál, akik meniszkusz sérülés miatt artroszkópos műtéten esnek át. Ez a tanulmány a porc sérülések alakulását és a betegek eredményeit vizsgálta a meniszkusz műtéten átesett pácienseknél.

Módszerek

A porcsérülések és a beteg eredményeinek alakulását vizsgálva a dániai térd artroszkópos kohorsz (KACS) kohorszot használtuk a kutatási kérdés megválaszolására. Ebben a tanulmányban 641 résztvevőt (átlagéletkor 49 év (18-77 között; 43% nő)) követtünk a pillanattól kezdve, amikor artroszkópos meniscus resectiót vagy reparációt végeztek.

A műtét során a sebész az International Cartilage Repair Society (ICRS) pontrendszerével értékelte a porc sérüléseinek jelenlétét. Ez a pontrendszer 0-4-ig terjed, ahol a magasabb pontszámok nagyobb porckárosodást jeleznek. A porc sérülései a térd medialis tibiofemorális, lateralis tibiofemorális és patellofemorális részeiben helyezkedtek el. Négy kategóriába soroltuk a porc sérüléseit:

• nincs porcsérülés (ICRS < Gr. 2 a térdben);
• izolált patellofemorális porc sérülések (ICRS ≥ Gr. 2 kizárólag a patellofemorális területen);
• önálló tibiofemorális porc károsodások (ICRS ≥ Gr. 2, kizárólag a tibiofemorális rekeszekben);
• kombinált porcelváltozások (ICRS ≥ Gr. 2 mind a patellofemorális, mind a tibiofemorális rekeszben)

Műtét előtt, 3 és 12 hónappal a műtét után, a résztvevők kitöltötték a Térdsérülés és Osteoarthritis Eredmény Skálát (KOOS), amit 4-6 évvel a műtét után megismételtek. A KOOS 42 kérdést tartalmaz, 5 alskálával: Fájdalom, Tünetek, Mindennapi Tevékenységek (ADL), Funkció Sportban és Rekreációban (Sport/Rec), és Életminőség (QoL). Egy összesített pontszámot számítottunk, amely az ADL alskála kivételével az összes alskála információját tartalmazza. A magasabb KOOS pontszámok jobb eredményeket jeleznek.

Eredmények

630 résztvevőnél követtük a porcsérülések alakulását és a betegek eredményeit. Csoportunk közel fele női (44%) volt, átlagéletkoruk 49 év (SD: 13) volt, BMI-jük pedig 27,3 (SD: 4,4) kg/m2. Ötszázkilencven résztvevőnknél meniszkusz reszekciót, 33-nál pedig meniszkusz helyreállítást végeztünk. Hét résztvevőnél (<1%) meniszkusz reszekciót és helyreállítást is végeztünk.

A porcsérülések a minták felében (55%) a műtét során meghatározhatók. A leggyakoribb a kombinált patellofemorális és tibiofemorális porcsérülés (n = 207, 33%) volt, ezt követte az izolált tibiofemorális (n = 119, 19%) és az izolált patellofemorális (n = 23, 4%). Ekkor a KOOS-pontszámok hasonlóak voltak az összes csoportban. A porcsérülteknek valamivel alacsonyabbak voltak a kiindulási KOOS-pontszámai, de ez a különbség csak a kombinált patellofemorális és tibiofemorális porcsérülésekkel rendelkező csoportban volt statisztikailag szignifikáns ezen a ponton.

A vizsgálati időszakban a változások hasonlóak voltak a csoportok között, és itt is a porchiány nélküli csoport ért el magasabb pontszámokat minden időpontban. A porc sérülésektől mentes résztvevők fejlődtek a legtöbbet, átlagosan 27,4 ponttal (95%CI: 25,0, 29,8), ami átlagosan 57%-os javulást jelentett. A kiindulási állapothoz képest ugyanezt a mértékű javulást (57%) tapasztaltuk a kombinált patellofemorális és tibiofemorális csoportban is, de itt a csoporton belüli változás valamivel alacsonyabb volt, 24,4 pont (21,7, 27,2). Az izolált patellofemorális porc sérüléssel rendelkező résztvevők 21,2 (13,0, 29,5) ponttal javultak, ami 48%-os javulást jelentett a kiindulási állapothoz képest. Az izolált tibiofemorális csoport 22,4 ponttal (18,7, 26,1) javult a 4-6 év alatt, ami 49%-os javulást jelentett a kiindulási állapothoz képest. A végső utánkövetéskor mindhárom, porc sérüléssel rendelkező csoport szignifikánsan alacsonyabb, kiigazított átlagos KOOS-pontszámot mutatott a sérülésmentes csoporthoz képest, a rosszabb átlagos KOOS -6,8 (-11,4, -2,2) között mozgott az izolált tibiofemorális csoportban, -7,6 (-11,7, -3,6) a kombinált sérüléseknél, és -9,8 (-18,5, -1,1) ponttal alacsonyabb az izolált patellofemorális csoportban. Ez a különbség a sérülésmentes csoporthoz képest azonban nem klinikailag releváns, mivel a KOOS minimálisan klinikailag fontos különbsége legalább 8-10 pont.

Kérdések és gondolatok

Érdekes, hogy a résztvevők 94%-ának meniszkusz resectiója volt, és csak 5%-uknak végeztek meniszkusz helyreállítást! Ez meglepő, mert az lenne a jobb, ha minél többet meg tudnánk menteni a meniszkuszból. Fontos, hogy ezek az eredmények csak a meniszkusz resectión átesett résztvevőkre általánosíthatók. Másodszor, ez a tanulmány azokat a betegeket követte, akiknek meniszkusz sérülésük volt, és akiknek nem volt korábbi vagy tervezett műtétjük az elülső vagy hátsó keresztszalag miatt.

Másodlagos eredményként a KOOS egyéni alskálái és a Páciens által Elfogadható Tüneti Állapot (PASS) szerepeltek. A KOOS egyéni alskálái minden résztvevőnél javultak.

A PASS meghatározza a páciens elégedettségét a jelenlegi térdfunkciójával kapcsolatban. Ha a páciens nem elégedett az eredménnyel, megkérdezték, hogy sikertelennek ítéli-e meg a kezelést. A 630 résztvevő közül 149-en nem voltak elégedettek a műtét utáni eredménnyel. Ez majdnem minden negyedik ember, aki sikertelen eredményről számol be meniszkusz reszekció után (és nagyon kis mértékben meniszkusz helyreállítás után). A kielégítő eredmény elérésének valószínűsége (a PASS által meghatározva) a porcsérülés nélküli csoportban volt a legmagasabb. Itt az elégedettség valószínűsége 75% volt, szemben az izolált patellofemorális ízületi porcsérülés esetén mért 60%-kal, az izolált tibiofemorális ízületi porcsérülés esetén mért 64%-kal és az kombinált ízületi porcsérülés csoportban mért 65%-kal. Ezek az alacsonyabb sikeres eredmény százalékok nem voltak statisztikailag szignifikánsak, de képet adnak arról, hogy a fájdalom, a tünetek, a mindennapi tevékenységek (ADL), a részvétel és az életminőség hogyan alakulhat a különböző porcsérülésekkel élőknél az idő múlásával. A szerzők arról számolnak be, hogy azok között, akik 4-6 év után elégedetlenek voltak az eredményekkel, a kezelésüket sikertelennek ítélők százalékos arányának becslései nagyon pontatlanok voltak. Ez akadályozta a szerzők szerinti részletes értelmezést, mivel arra a következtetésre jutottak, hogy a konfidencia intervallumok szélesek és így pontatlanok. Általánosságban elmondható, hogy a kiegészítő adatok táblázatát tekintve azok, akiknek tibiofemorális ízületi porcsérülése van, akár patellofemorális ízületi porcsérüléssel (kombináltan), nagyobb valószínűséggel számoltak be a kezelés sikertelenségéről. Meglepő módon a kezelés sikertelenségének legalacsonyabb valószínűségét nem a porcsérülés nélküli csoportban, hanem az izolált patellofemorális sérülésekkel rendelkező csoportban tapasztalták. Ennek oka feltehetően az eredmények pontatlan értelmezése lehet, ahogy azt a szerzők említették. De az is elképzelhető, hogy azok a személyek, akik tudomást szereztek a térdben lévő porcsérülésről, nagyobb mértékben vettek részt a térdízületi porc egészségének megőrzését célzó tevékenységekben. Talán azt mondták nekik, hogy maradjanak aktívak, fogyjanak le, vegyenek részt mobilitási és erősítő gyakorlatokban vagy tevékenységekben, és ezáltal jobb hatással voltak a porc egészségére. Másrészt azok az emberek, akiknek azt mondták, hogy nincs porcsérülésük, kevésbé vettek részt ezekben az életmódbeli változtatásokban. Ezt azonban a jelenlegi tanulmány nem vizsgálja, de lehetséges magyarázat lehet a sikeres eredmények vagy a kezelés kudarcának különbségeire. Azoknak, akiknek patellofemorális porcsérülésük és egyidejű meniszkusz reszekciójuk volt, jobb lehetett a prognózisuk, mivel nem volt tibiofemorális porcsérülésük. Talán azért végezték el ezt a műtétet a meniszkusz sérülésükön, mert ez a sérülés fájdalomhoz és csökkent funkcióhoz vezetett, és talán a meniszkusz reszekció után ismét jobban működött a térdük, mint annak a csoportnak, akiknek tibiofemorális porcsérülésük volt, és akiknél a műtét után maradványtünetek jelentkezhettek. Az izolált patellofemorális sérülések csoportjának mintanagysága nagyon kicsi volt (23 résztvevő), és ez is befolyásolhatta az eredményeket. Fontos megjegyezni, hogy a kombinált sérülések csoportjában a kiindulási KOOS pontszámok statisztikailag szignifikánsan alacsonyabbak voltak, mint a többi csoportban.

Sajnos, semmit sem tudunk ezekről a résztvevőkről a 4-6 éves utánkövetés során. Mit csináltak ezekben az években? Váltottak egészségesebb vagy aktívabb életmódra? Részesültek posztoperatív rehabilitációban? Lehet, hogy egyesek igen, mások nem, és ezek mind lehetséges zavaró tényezők, amelyeket más kutatásokban kell megvizsgálni.

Beszélj hozzám szakértőként

Ez a tanulmány a porc sérüléseinek alakulását és a meniszkusz műtéten átesett betegek állapotát vizsgálta. A kiinduláskor (a műtét alatt) a porcsérülés mértékét a Nemzetközi Porcjavitó Társaság (ICRS) pontozási rendszere szerint rögzítették. Ez a skála azonban a porcjavítás minőségének értékelésére lett kifejlesztve. Ezeket a pontszámokat továbbá kettébontották aszerint, hogy a műtét során volt-e porcsérülés (ez volt a kiindulási mérés). Érdekes lett volna látni, hogy a porc hogyan fejlődött az idő múlásával, és hogy ez összefüggésben volt-e a betegek állapotával, de ezt itt nem vizsgálták. Természetesen nem használhatták ugyanazt az eljárást a porc sérüléseinek mértékének meghatározására (műtét), de az MRI alkalmazása érdekes lehetett volna. A használt pontozási rendszer megbízhatósága jó volt, ICC 0,83-mal, tehát pontos mérőeszközt használtak a porc sérüléseinek osztályozására.

Az érzékenység vizsgálata nem változtatta meg a következtetéseinket. Megvizsgáltuk, hogy a 40 éves vagy annál idősebb résztvevők más eredményeket értek-e el, mint a fiatalabbak. Illetve, hogy van-e különbség a reszekción átesők és a meniszkusz javításon átesők között.

Érdekes módon a vizsgálati időszak alatt a résztvevők 26%-a kiesett az utánkövetésből. Ez a minta jelentős része, ami kérdéseket vet fel, mivel az utánkövetési mérésekben való részvétel egyetlen feltétele a beteg által kitöltött kérdőívek kitöltése volt. Hogyan magyarázható, hogy ilyen sokan döntöttek úgy, hogy nem vesznek részt tovább, amikor csak minimális erőfeszítést igényelt volna? Vajon nagyobb mértékben voltak elégedetlenek az eredménnyel, mint azok, akik a vizsgálatban maradtak? Sajnos, ez továbbra sem tisztázott. Számomra az is rejtély, hogy a KOOS ADL alskálája miért nem képezte a teljes KOOS pontszám részét.

Főbb üzenetek

Fontos megjegyezni, hogy a kutatásban résztvevőknél a 4-6 éves utánkövetés során a KOOS alskáláin javulás volt tapasztalható. Akiknél a műtét során porcsérülés igazolódott, azok is számíthatnak a térd fájdalmának és tüneteinek javulására, a sport- és szabadidős tevékenységekben való részvételre, valamint a mindennapi életműködésük és életminőségük javulására. A porchiányos betegeknek nem szabad pesszimistának lenniük. Lehet, hogy valamivel alacsonyabb pontszámokat érnek el, mint a porcsérülés nélküliek, de ezek a különbségek nem voltak jelentősek. Tehát a porcsérülések alakulása és a meniszkusz műtét utáni eredmények azoknál, akiknél a műtét során porcsérüléseket igazoltak, kedvezőek.

Referencia

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Mennyire fontosak a patellofemorális és a tibiofemorális porc sérülések a térd Osteoarthritis szempontjából magas kockázatú betegek önbevalláson alapuló eredményeinek alakulására nézve: 4-6 éves utánkövetés a meniscus műtéten átesett betegeknél. Osteoarthritis Cartilage. 2021 Szeptember;29(9):1291-1295. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.002. Epub 2021 Jún 24. PMID: 34174456.

További Források

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Porcjavitás artroszkópos értékelése: 2 pontozási rendszer validációs tanulmánya. Arthroscopy. 2005 Dec;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. PMID: 16376236. 

Beaufils P, Pujol N. A traumás meniszkusz szakadás és a degeneratív meniszkusz sérülések kezelése. Mentsd meg a meniszkuszt! Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348.