Bevezetés

A rotátorköpeny (RC) szakadás prevalenciája az ötödik évtizedben az emberek 11-13%-a körül mozog, a nyolcadikban pedig akár a 80%-ot is elérheti. Mégis, az ötödik évtizedben a szakadásoknak csak 50%-a szimptomatikus. A sebészi helyreállítás teljes és/vagy részleges vastagságú szakadások esetén javasolt, amelyek meghaladják a transzverzális vagy longitudinális ínméret 50%-át. Biomechanikai vizsgálatok szerint a korai immobilizáció (4-6 hét) posztoperatívan javasolt, elkerülendő a résképződést az ín és a csont között. Klinikai vizsgálatok szerint 3-6 hónap után megnövekedett a mozgástartomány, ha a korai passzív mozgatást azonnal elkezdik a műtét után, miközben nem növekszik az újraszakadás. Vannak bizonyítékok, amelyek arra utalnak, hogy a korai aktív mobilizáció nagyobb újraszakadási arányt eredményezhet. Azonban nem sok szakirodalom áll rendelkezésre. Ez a tanulmány azt feltételezte, hogy azok a betegek, akik 12 héten keresztül progresszív aktív gyógytornát (PR) kapnak, nagyobb javulást tapasztalnak a vállfunkció, a fájdalomcsökkentés és az életminőség tekintetében, mint azok, akik passzív gyógytornát vagy szokásos ellátást (UC) kapnak. Vágjunk bele!

Módszerek

Ebben a kétközpontú, eredményértékelő által vak RCT-ben legalább 18 éves pácienseket vontunk be, akiknél traumás, teljes vastagságú RC-szakadást diagnosztizáltak, ami a supraspinatust érinti. Bevontuk és randomizáltuk azokat a pácienseket, akiknél a sebész perioperatívan megerősítette a teljes vastagságú supraspinatus-szakadást. Kizártuk azokat a személyeket, akik korábban vállműtéten estek át, váll OA-juk, rheumatoid artritiszük vagy peri-arthrosisuk volt.

A PR csoport a 2. héten kezdte meg az aktív asszisztált gyakorlatokat, míg az UC csoportnál ez a 4. héten történt. A PR csoport heti három alkalomra volt beosztva, az UC csoport heti egy alkalomra, mindkettőt napi otthoni gyakorlatokkal kiegészítve. A 6-12. héten mindkét csoport gyógytornász által felügyelt, heti kétszeri gyógytornán vett részt. A gyakorlatok a váll működésének szintjei szerint fokozatosak voltak, és minden betegre szabottak. A pontos mobilizációs program a következő volt:

Az elsődleges eredmény a Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) volt a műtét utáni 12. héten. Ez a kérdőív a fájdalmat, a funkcionális aktivitási szintet és az egészséggel kapcsolatos életminőséget méri. A másodlagos mérőszámok a WORC voltak a 6. héten és 1 év múlva. Egyéb mérőszámok a 6. és 12. héten, valamint 1 év múlva: DASH, GRS, NPRS, aktív és passzív mozgástartomány (ROM) és MVIC. A beavatkozás betartását gyakorlati naplók segítségével mértük.

Eredmények

Az a priori mintanagyság számítások szerint összesen 82 betegre volt szükség. A szerzők összesen 100 beteget céloztak meg a lemorzsolódás figyelembevétele érdekében. Minden posztoperatív vizsgáló vak volt a csoportbeosztásra, és egy külső statisztikai tanácsadó végezte el az elemzést az elsődleges kimeneti adatokon, vakon. A csoportok hasonlóak voltak a kiinduláskor. A trauma és a műtét közötti időszak 3 és 28 hét között változott. Felük artroszkópos javításon, felük deltoidea hasításon (nyílt) esett át.

Nem volt lényeges különbség a csoportok között a WORC pontszámokban. Továbbá, nem találtunk csoportok közötti eltérést a másodlagos eredmény mérőszámaiban sem. Mindazonáltal mindkét csoport klinikailag releváns mértékben javult. Nem volt különbség a csoportok közötti újraszakadási arányokban.

Kérdések és gondolatok

Ez egy nagyon is gyakorlatias tanulmány, ami nekünk nagyon tetszik. Ezt könnyedén beépítheted a napi gyakorlatodba. A kutatók megjegyzik, hogy eredményeik nagyjából összhangban vannak a korábban publikált szakirodalommal. Elismerik, hogy a csoportok közötti terhelésbeli eltérés nem volt elég jelentős ahhoz, hogy érdemi változásokat eredményezzen.

Érdemes megjegyezni, hogy a korai terheléses csoportba tartozó páciensek magabiztosabban használhatták a vállukat a mindennapi életben. További vizsgálatok szükségesek ennek feltárásához.

Lehet, hogy ezt nem mindenki akarja hallani, de… Vajon a betegeknek szükségük van gyógytornászra az első hetekben? Mi lenne, ha egyszer találkoznánk velük, felvilágosítanánk őket, elmagyaráznánk az önmobilizációs gyakorlatokat, és biztosítanánk, hogy kérdéseikkel bármikor fordulhatnak hozzánk? Ez költség-haszon szempontjából elég érdekes lehet az egészségügyi rendszer számára. Nem azt mondom, hogy ez nem rosszabb vagy jobb, csak hangosan gondolkodom — minden követ mozgassunk meg.

Nerdüljünk egy kicsit

Ez egy elég jó tanulmány volt. Egyszerű kérdést tettek fel — ahogy kell —, tanulmányt építettek köré, és megválaszolták. A módszertan rendben volt, és az, hogy külső statisztikai szakértőt vontak be, dicsérendő. A statisztika nehéz, szakemberekre van szükségünk hozzá.

Egyértelmű korlátok mutatkoznak. Az egyik a figyelem torzítása. A PR csoportokba tartozó betegek háromszor annyiszor találkoztak gyógytornászukkal, mint az UC csoportban. Azt gondolnánk, hogy ez növeli a szubjektív eredmények nem specifikus hatásait, de nem eredményezett téves pozitív eredményeket, mivel nem találtak különbségeket. A klinikus és a páciens közötti gyakoribb kapcsolat javíthatja a terápiához való ragaszkodást, de itt sem találtak különbségeket. Egy másik korlát a másodlagos eredmények hatalmas száma. Ez általában növeli a véletlenszerű zaj arányát, ami statisztikailag szignifikáns hatásként jelenik meg. Erre példa lehet az aktív scapció 6 hét múlva, ami statisztikailag a PR csoport javára billent. Az ilyen eredmények figyelmen kívül hagyhatók a magas téves pozitív arányok miatt, sok eredménymérés esetén. Ha kritikusak szeretnénk lenni, azt mondhatnánk, hogy szokatlan egybeesés, hogy a kutatók pontosan annyi beteget gyűjtöttek, amennyi a tervezett statisztikai erejükhöz szükséges volt. Nem akarok vádaskodni, de ez tényleg lehet véletlen.

Lehet, hogy a rotátorköpeny helyreállítása után nincs szükség korai aktív terhelésre, bár – mint mindig – további kutatásokra van szükség.

Fő üzenetek

• A korai aktív terhelés nem hozott jobb eredményeket
• A korai aktív terhelés nem növelte a visszaszakadás arányát
• Lehet, hogy a csoportok közötti programbeli különbség nem volt elegendő, ezért további kutatásra van szükség

Referencia

Kjær, B. H., Magnusson, S. P., Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, M. R., … & Juul-Kristensen, B. (2021). A sebészeti rotátorköpeny-javítást követő 12 hetes, progresszív, korai aktív gyógytorna hatásai: 12 hetes és 1 éves eredmények a CUT-N-MOVE randomizált, kontrollált vizsgálatból. The American journal of sports medicine, 49(2), 321-331.