Bevezetés

A mechanikai nyaki fájdalom egy elterjedt állapot, ami nagymértékben befolyásolhatja a fizikai közérzeted és az életminőséged. A nyaki fájdalom számos tényezőből eredhet, de nincs egyértelműen kimutatható orvosi probléma (például sérv). Ezért nem specifikus nyaki fájdalomnak is nevezzük. Úgy gondoljuk, hogy a fájdalom a nyaki régióban található ízületekből, szalagokból vagy izmokból származik, de kölcsönhatásban lehet a testtartással, az ismétlődő tevékenységekkel, vagy pszichoszociális és viselkedési tényezőkkel. Számos kezelési lehetőség létezik, de a jelenlegi klinikai gyakorlati irányelvek manuális terápiát és/vagy dry needling-et javasolnak scapulothoracalis gyakorlatokkal kombinálva, ha a nyaki fájdalom mobilitáshiánnyal jár. Azonban nem tudjuk, hogy melyik kezelés a jobb, mivel kevés tanulmány hasonlította össze közvetlenül a manuális terápiát a dry needling-gel. Ezért ez a tanulmány a dry needling plusz gyakorlatokat hasonlította össze a manuális terápia plusz gyakorlatokkal a nyaki fájdalom intenzitásának és korlátozottságának javítása érdekében.

Módszerek

Ebben a tanulmányban mechanikai (vagy nem specifikus) nyaki fájdalommal küzdőket vontunk be egy Indiana állambeli gyógytorna rendelőben. Időszakos vagy állandó nyaki fájdalmuk volt.

Ebben a randomizált, kontrollált vizsgálatban két csoportot hasonlítottunk össze. Az első csoport manuálterápiát és gyógytornát, a második pedig dry needlinget és gyógytornát kapott. Mindkét csoport hat héten keresztül hét alkalommal vett részt 30 perces kezelésen. 15 percet szántunk a manuálterápiára vagy a dry needlingre, a fennmaradó 15 percet pedig a gyakorlatok elvégzésére.

A manuálterápiával és gyógytornával kezelt randomizált csoportban a nyaki-háti átmenet, a felső háti gerinc és a középső háti gerinc területein három irányított manipulációt végeztünk. Emellett nyaki mobilizációt is alkalmaztunk a legkevésbé mozgékony szakaszon, valamint az e szakasz feletti és alatti nyaki gerincszakaszokon. Ezek a mobilizációk centrális posterior-anterior csúsztatások és unilaterális posterior-anterior csúsztatások voltak.

A dry needling és gyógytorna csoportban a résztvevők hasonfekvésben voltak, miközben a klinikus a nyaki gerinc hátsó izmait kezelte. A nyaki és háti gerinchez kapcsolódó 5 izomban triggerpontokat tapintottunk ki:

• Rectus Capitis Posterior (Major és Minor)
• Splenius Capitis és Cervicis
• Nyaki Multifidus
• Felső trapézizom
• Levator scapulae

Az összes izmot kezeltük tűvel, függetlenül attól, hogy tapintásra voltak-e tüneteik, vagy sem. Így legalább 10, de legfeljebb 20 tűszúrási pontjuk volt.

A csoportok által végzett gyakorlatok a következők voltak:

1. Hanyattfekvésben végezz mély nyakhajlító fej emelést 
2. Aktív nyaki mozgástartomány
3. Ülő trapézizom nyújtás
4. Középső trapézizom erősítése hasonfekvésben 
5. Erősítsd a trapézizmod alsó részét hasonfekvésben 

Az elsődleges kimenetel a Neck Disability Index csoportok közötti különbsége volt. Itt a maximum 50 pontot százalékban számítjuk ki; a magasabb pontszám nagyobb korlátozottságot jelez. A nem specifikus nyaki fájdalom minimálisan klinikailag fontos különbsége (MCID) 5,5 pont az 50-ből, vagy 11%. Az eredményeket a kiinduláskor, 2 hét múlva, a záráskor (7 kezelés után) és a zárást követő 12. héten értékeltük.

Másodlagos eredmények a következők voltak: 

1. Használja a numerikus fájdalomskála (NPRS) értéket a fájdalom felmérésére! 
2. Használj Beteg-Specifikus Funkcionális Skálát (PSFS) a páciens számára releváns funkció mérésére.
3. Fájdalomtól való félelem és a nyaki gerinc mozgásának kerülése a testmozgás során a Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) segítségével. 
4. Mély nyakhajlító izomállóképességi teszt (DNFET) a mély nyakhajlító izomerő felmérésére; és 
5. Használd a Global Rating of Change (GROC) skálát, hogy felmérd a saját fejlődésed.

Eredmények

78 résztvevőt toboroztunk, akik közül 40-et manuális terápiára és gyógytornára, 38-at pedig dry needlingre és gyógytornára osztottunk be véletlenszerűen. A csoportok a vizsgálat kezdetén hasonlóak voltak. 

Mindkét csoport körülbelül 28 pontos, hasonló pontszámot ért el a nyaki korlátozottsági indexen a kiinduláskor. Az elsődleges eredményelemzés kimutatta, hogy mindkét csoport fejlődött. Azonban a manuális terápia és gyógytorna csoport nagyobb mértékben javult, ami szignifikáns csoportok közötti különbséget eredményezett a manuális terápia és gyógytorna javára 2 hét elteltével, a távozáskor és a távozás után 3 hónappal. Ez a csoportok közötti különbség meghaladta a nyaki korlátozottsági index 11 pontos, minimálisan klinikailag fontos különbségét 3 hónap elteltével. 

A manuálterápia és gyógytorna csoporton belüli javulás minden időpontban (2 hét, elbocsátás és 3 hónap) meghaladta a minimálisan klinikailag fontos 11 pontos különbséget. A dry needling és gyógytorna csoportban a csoporton belüli javulás csak az elbocsátáskor haladta meg a minimálisan klinikailag fontos 11 pontos különbséget, de ez a 3 hónapos utánkövetés során nem volt igaz, mivel az elbocsátáskor elért pontszám alacsonyabb volt, mint a 3 hónapos utánkövetés során elért pontszám. 

Nem jelentettek jelentős mellékhatásokat. Mindkét csoportban csak néhány kisebb mellékhatást jelentettek, ahogy az itt látható.

A másodlagos eredményelemzések mind alátámasztották a manuálterápia plusz gyógytorna csoport kiemelkedő eredményeit, kivéve a mély nyakhajlító állóképesség tesztet, ahol mindkét csoport azonos mértékben fejlődött. Valószínűleg azért, mert mindkét csoport ugyanazokban a gyakorlatokban vett részt, és konkrétan a mély nyakhajlító erősítő gyakorlatot végezte. 

Érdekes módon a manuálterápiában részesülők a zárást követően is kevesebb alkalommal vettek részt, mint a dry needling plusz gyógytorna csoportban résztvevők. Ez azért lényeges, mert a manuális terápiát gyakran kritizálják, amiért a páciensek függővé válnak a kezeléstől. Ezt itt nem vizsgálták, de fontos betekintést nyújt e kritika cáfolatához.

A GROC +6-os eredményt mutatott a manuális terápia és gyógytorna csoportban, ami megközelítette a +7-es maximumot. Ez azt jelenti, hogy ebben a csoportban a résztvevők sokkal jobbnak ítélték a panaszaikat, mint a kiindulási állapotban.

Kérdések és gondolatok

A manuálterápiás beavatkozások részben előíró jellegűek, részben pedig pragmatikusak voltak. Egy pragmatikus tanulmányban a kezelő klinikus a fizikális vizsgálat alapján választhatja ki a kezelést, míg az előíró tanulmányokban csak előre meghatározott technikát alkalmazhat. Az első jobban hasonlít a klinikai gyakorlathoz, mivel a konkrét károsodásokra összpontosít. 

A manuális terápia következetlen és gyenge eredményei valószínűleg a tanulmányokban alkalmazott előíró módszertanból adódnak. (Short, 2023) Ez szükséges lehet a belső validitás javításához és a kutatás orvosi modelljének betartásához, de figyelmen kívül hagyja a klinikai gyakorlatot, ahol nem dolgozhatsz szabványosított, mindenre jó kezelési megközelítéssel. Ahogy az iskolában, valószínűleg megtanultad, hogyan végezz vizsgálatot, és hogyan használd fel az eredményeket a kezelési útvonal meghatározásához, amelyet menet közben a panaszok változásai alapján átalakítasz. Akkor miért alkalmaznád ugyanazt a technikát minden nem specifikus nyaki fájdalommal küzdő páciensnél a rendelőben? Ezért értem, hogy a jelenlegi tanulmány miért kombinálta mindkét megközelítést: egyrészt, hogy megfeleljen egy RCT-tervnek, másrészt pedig, hogy ebben a szigorú tanulmánytervben a lehető legjobban megpróbálja a klinikai gyakorlatot utánozni.

Ebben a tanulmányban az volt az érdekes, hogy a beavatkozás ketté lett osztva: 15 perc manuális terápia vagy dry needling és 15 perc gyakorlatozás. A kutatásokban gyakran látjuk, hogy ha egy beavatkozást egy másikkal hasonlítanak össze, az idő nagy részét a beavatkozások teszik ki. Itt a beavatkozások ugyanolyan hosszúak voltak, mint a gyakorlatok, és véleményem szerint ez értékes lehet, mivel a manuális terápia és a dry needling alkalmazását sok kritika éri a beavatkozások passzív jellege miatt. Itt a szerzők rámutatnak, hogy a gyakorlatok végzése ugyanolyan fontos, és ezt fontos lehet átadni a páciensnek. 

Manuálterapeutaként érdekes volt többet megtudni a tanulmányban alkalmazott eljárásokról. Azon tűnődtem, hogy a dry needling csoportban miért szúrtak legalább 10 helyet az 5 fent említett izomba, a tünetektől függetlenül. Lehet, hogy néhány résztvevőnek nem volt triggerpontja, ezért nem volt szüksége dry needlingre, ami megmagyarázhatja, hogy a dry needling csoport miért ért el gyengébb eredményeket. Talán a résztvevőknek bizonyos mobilitási problémáik voltak, amelyek jól reagáltak a passzív ízületi mobilizációra, de ez nem biztos, mivel ez nem volt feltétel. Másrészt a randomizálás egyenlővé tette a csoportokat a kiinduláskor, de előzetesen nem vizsgálták, hogy a nyaki fájdalom fő kiváltó oka a mobilitás vagy az izomerő hiánya volt-e, ami korlátozás lehet.

Beszélj hozzám szakértőként

A vizsgálatot regisztráltuk, és nem történt eltérés a protokolltól. A vizsgálatról a CONSORT irányelveknek megfelelően számoltunk be.

Három órás képzésben részesülnek a klinikusok a résztvevők egységes kezelése érdekében. 7,4 éve praktizáló klinikusok vagytok, átlagosan 5,6 év dry needling tapasztalattal. Az eredményértékelő nem ismeri a csoportbeosztást, és 3 órás adatgyűjtési képzésben részesül. Átlagosan 11 éves tapasztalattal rendelkeztek.

Mintaszámítást végeztünk előzetesen, mely szerint csoportonként legalább 30 résztvevő szükséges a Neck Disability Indexen mért minimális, 11 százalékpontos klinikai javuláshoz. A manuális terápiát és gyógytornát kapó csoport a Neck Disability Indexen nagyobb javulást ért el, mint a dry needlinget és gyógytornát kapók 3 hónap után, így hatékonyabbnak bizonyult. A manuálterápiás csoport javulása meghaladta a minimálisan klinikailag fontos különbséget a kiutalást követő 3. hónapban. 

Főbb üzenetek

Ebben a tanulmányban a manuálterápiát gyakorlatokkal kombinálva hasonlították össze a dry needlinget gyakorlatokkal kombinálva, nem specifikus nyaki fájdalom esetén. Az eredmények szerint 2 hét, elbocsátás és 3 hónap elteltével a manuálterápia önbevalláson alapuló, nyaki fájdalomhoz kapcsolódó korlátozottság esetén jobb eredményeket mutatott. Ezek az eredmények minden időpontban meghaladták a minimálisan fontos különbséget. A manuálterápia gyakorlattal kombinálva rövid és középtávon hatékonyabb, mint a dry needling gyakorlattal kiegészítve. 

Referencia

Pandya J, Puentedura EJ, Koppenhaver S, Cleland J. Dry Needling versus Manuális Terápia Mechanikai Nyaki Fájdalommal Küzdő Betegek Esetében: Randomizált Kontrollált Vizsgálat. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Ápr;54(4):1-12. doi: 10.2519/jospt.2024.12091. PMID: 38284367.  

További tájékoztatás

Roenz D, Broccolo J, Brust S, Billings J, Perrott A, Hagadorn J, Cook C, Cleland J. A pragmatikus vs. előíró tanulmánytervek hatása a derék- és nyaki fájdalom eredményeire a mobilizációs vagy manipulációs technikák alkalmazásakor: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. J Man Manip Ther. 2018 Júl;26(3):123-135. doi: 10.1080/10669817.2017.1398923. Epub 2017 Nov 20. PMID: 30042627; PMCID: PMC6055961.