Bemutatkozás

Úgy véljük, hogy az ágyéki instabilitás jelentősen hozzájárulhat az alsó hátfájás alcsoportjaihoz (a prevalencia 13-33% között mozog), de a klinikai gyakorlatban gyakran figyelmen kívül hagyják. Az instabilitást úgy definiáljuk, mint a gerinc stabilizátorainak csökkent kapacitását, amely nem képes fenntartani a semleges zónát a mozgás fiziológiai határain belül. A klinikusok eddig a klinikai ágyéki instabilitás diagnosztizálásakor többnyire orvosi képalkotásra támaszkodnak, ami azért figyelemre méltó, mert ez a képalkotás strukturális instabilitást feltételez. Azonban az orvosi képalkotás eredményei nem mindig felelnek meg a patológiának, ezért ez az aranystandard megkérdőjelezhető. Kiemeljük ezt a cikket, mivel jelentős erőfeszítéseket tettek a strukturális helyett inkább a klinikai ágyéki instabilitás (CLI) vizsgálatára a korábbi irodalomban javasolt számos lelet és teszt alapján.

Módszerek

Egy keresztmetszeti vizsgálatot végeztünk 200 résztvevővel, 40-60 év közöttiekkel, akik 3 hónapja szenvednek derékfájástól. A pácienseket 2 csoportba soroltuk: CLI csoportba és más gerincpatológiás csoportba.

Egy gyógytornász 4 tesztből álló csoportot végzett a klinikai ágyéki instabilitás diagnosztizálására:

• Apprehension jel: A teszt pozitív, ha az elmúlt héten a mindennapi tevékenységek (ADL) során hirtelen derékfájás (LBP) jelentkezésekor "összeesés" érzése tapasztalható a derékban.
• Instabilitás észlelése has behúzásával (ADIM): Hajolj előre amennyire csak tudsz álló helyzetből, majd gyere vissza egyenesbe! A teszt akkor pozitív, ha az ADIM nélkül nehezen tudsz felegyenesedni, az ADIM-mal viszont könnyen.
• Fájdalmas "catch" jel, ADIM-mel és anélkül: Hanyattfekvésben emelje fel mindkét lábát, amilyen magasra csak tudja, majd lassan engedje vissza! A teszt pozitív, ha hirtelen derékfájás kezdete miatt nem tudja lassan leengedni a lábait ADIM nélkül, szemben azzal, hogy ADIM-mel lassan le tudja engedni a lábait.
• Prone Instability Test (PIT): Hasonfekvésben, lábakkal a talajon, vizsgáld a derék szegmentális AP csúszását merevség és fájdalom provokáció szempontjából. Fájdalmas szegmens esetén nyújtsd ki a lábaidat, hogy a hát- és csípőizmok összehúzódjanak. A teszt pozitív, ha a fájdalom az AP csúszással provokálódik, miközben a lábak ki vannak nyújtva. Kattints ide a videóért.

Ezt a csoportot egy általunk létrehozott referencia standardhoz hasonlítottuk, amely 13 javasolt kórtörténeti jelet és 6 fizikális vizsgálati eredményt tartalmazott, korábbi tanulmányok alapján. Egy ortopéd sebész értékelte, hogy ezek az eredmények jelen vannak-e. A referencia standard akkor volt pozitív, ha a kórtörténetből 7, a fizikális vizsgálatból pedig 3 jel volt jelen.

• Történelmi jelek: 1) ''enged'' vagy a hát ''felad'' érzéséről számol be, 2) önmanipulátor, 3) gyakori rohamok vagy epizódok a tünetekkel, 3) a gerinc csavarásakor vagy hajlításakor fájdalmas beakadás vagy záródás a kórtörténetben, 4) fájdalom átmeneti tevékenységek során, 5) a fájdalom hirtelen, jelentéktelen vagy enyhe mozgásoknál fokozódik, 6) nehézség támasz nélküli ülésnél, támasztott háttámlával jobb, 7) rosszabb tartós testtartás esetén és csökkent a jelentett statikus testhelyzet valószínűsége, 8) az állapot fokozatosan romlik, 9) a betegség hosszú távú, krónikus előzménye, 10) átmeneti enyhülés hátmerevítővel vagy fűzővel, 11) gyakori izomgörcsökről számol be, 12) félelem és csökkent mozgáskészség, valamint 13) korábbi hátsérülésről vagy traumáról számol be.
• Fizikális vizsgálatok eredményei: 1) a kéz a combokon felfelé sétál, hogy visszatérjen a függőleges pozícióba, 2) a lumbopelvicus ritmus megfordulása, 3) a posterior shear teszt, 4) passzív intervertebralis mozgástesztek, 5) az aktív, egyenes lábemelés teszt és 6) a Beighton-skála.

Eredmények

A 3/4 pozitív tesztből álló klaszter volt összességében a legpontosabb tesztcsoport, a legmagasabb LR+ értékkel (5,8) és a második legmagasabb specificitással (91,7%), de a második legalacsonyabb érzékenységgel (47,8%) és LR- értékkel (0,6). A négy klinikai tesztből kettőből álló klaszter mutatta a második legmagasabb érzékenységet (89,1%), LR+ (2,4) és LR- (0,2) értékeket.

Beszélj hozzám szakértőként

Bár a szerzők komoly erőfeszítéseket tettek a CLI diagnózisának tanulmányozására, ez a tanulmány számos hibát mutat. Először is, a résztvevőket egy kórház ortopédiai osztályáról toborozták, ami azt okozhatja, hogy a súlyosabb derékfájással küzdő betegek kerültek be a vizsgálatba, korlátozva ezzel az általánosíthatóságot. Egy „convenience sampling” technikát alkalmaztak, amely a könnyen hozzáférhető vagy a részvétel iránt nagy érdeklődést mutató csoportból toboroz betegeket. Ezért a minta nem feltétlenül tükrözi a derékfájásban szenvedő összes beteget. Ráadásul kizárták azokat a betegeket, akik súlyos fájdalom/izomgörcsök miatt képtelenek aktívan mozgatni az ágyéki gerincet, ami szerintünk a CLI jele lehet. Az sem volt feltüntetve, hogy a szükséges mintanagyságot előre vagy utólag határozták-e meg, és a folyamatábra nem mutatta, hogy összesen hány beteg alkalmasságát vizsgálták.

További problémák merülnek fel az úgynevezett „arany standard” referencia teszttel kapcsolatban. Mivel több tökéletlen tesztből áll, nem tudjuk megerősíteni, hogy a referencia teszt valódi arany standard, ami valószínűleg tökéletlen referencia standard torzítást eredményez, ezért óvatosságra van szükség a javasolt klaszter diagnosztikai pontosságának értelmezésében. Mégis jó megoldás volt ezt az összetett referencia standardot figyelembe venni, mivel elkerülte a CLI diagnózisát a strukturális leletek alapján, amiket orvosi képalkotás során értékeltek. A ortopéd sebész értékelte a referencia standard pozitív vagy negatív eredményének jelenlétét. Ez azért probléma, mert az ortopéd sebészek másképp tekinthetnek a derékfájásra, mint a gyógytornászok. Továbbá, nem biztos, hogy a 7 kórtörténeti és 3 fizikális vizsgálati eredmény kiválasztása, aminek jelen kell lennie a pozitív referencia standardhoz, önkényesen vagy a szakirodalomból származó javasolt bizonyítékok alapján történt. Végül, de nem utolsósorban, a beépítési torzítás kockázata is fennáll, mivel az index tesztek egy része a referencia teszt része.

Fő üzenetek

• Ha legalább 3 a 4 pozitív klinikai tesztből kimutatható, az hasznos lehet a klinikai ágyéki instabilitás diagnosztizálásában, azonban valódi klinikai aranystandard hiányában ezt a következtetést óvatosan kell kezelni.
• Alapos kórtörténet felvétele esetén a javasolt csoport segíthet a klinikai ágyéki instabilitás valószínűségének felmérésében.

Referencia

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Tesztcsoport klinikai hasznossága a klinikai ágyéki instabilitás diagnosztikai támogatásában. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.