Gluteus medius ínszakadások diagnosztizálása a klinikai gyakorlatban

Bemutatkozás

A gluteus medius patológia az íngyulladás és a részleges szakadásoktól a teljes vastagságú és masszív szakadásokig terjed, zsíros izomdegenerációval, és gyakori az idősebb nőknél, valamint a csípőízületi protézis vagy trauma utáni betegeknél. A tünetek a csípő lateralis részén jelentkeznek, és járászavarokhoz és funkcióvesztéshez vezethetnek. A korai felismerés kulcsfontosságú a visszafordíthatatlan atrófia prevenciójához. Ezért ez a tanulmány a Broken Wing Sign-t vizsgálja, egy egyszerű, fekve végzett klinikai tesztet a gluteus medius elégtelenségének kimutatására, amikor a hagyományos álló tesztek vagy az Mri nem elérhető. Erre a vizsgálatra azért volt szükség, mert a gluteus medius szakadások pontos diagnózisa továbbra is kihívást jelent. A gluteus medius patológiájának elmulasztott vagy késedelmes felismerése krónikus fájdalomhoz, gyengeséghez és visszafordíthatatlan izomdegenerációhoz vezethet. A meglévő klinikai tesztek, mint például a Trendelenburg-jel, gyakran nem elég szenzitivitásúak, vagy nem végezhetők el fájdalommal, egyensúlyi problémákkal vagy műtét utáni korlátozásokkal küzdő betegeknél, míg az MRI - a jelenlegi arany standard - költséges és nem mindig hozzáférhető. A Broken Wing Sign bevezetésével és validálásával ez a tanulmány egy egyszerű, megbízható és nem súlyt terhelő tesztet biztosít a csípőrabló korai felismerésére, és itt vizsgáljuk annak validitását.

Módszerek

A 2022-2025 között végzett prospektív vizsgálatba olyan betegeket vontak be, akiket abductorok-elégtelenség gyanúja miatt utaltak be a szakellátásba. A betegeket a vezető szerző és a sebész klinikai értékelésnek vetette alá. Az értékelés részletes anamnézisfelvételből (a fájdalom jellemzőinek, a korábbi csípőtraumák vagy műtétek, valamint az abductorok gyengeség jeleinek azonosítása) és a csípőrabló funkciójának standard fizikális vizsgálatából állt. A hagyományos értékelések, mint például a Trendelenburg-jel és ellenállt csípő-abductio, ahol csak lehetett, elvégezték. A szerzők megjegyezték, hogy sok beteg nem tudta elviselni ezeket a vizsgálatokat a fájdalom, az instabilitás vagy a műtét utáni korlátok miatt. Ezután a Broken Wing Sign-t alkalmazták, mint nem terheléses alternatívát.

A Broken Wing Sign a következőképpen írható le: A Broken Wing Sign a következőképpen írható le: The Broken Wing Sign:

A beteg hason fekszik, a vizsgált láb térdét 90°-ra hajlítva.
Ezután a pácienst arra kérjük, hogy aktívan nyújtsa ki a csípőt a gravitáció ellenében.

gluteus medius ínszakadás diagnosztizálása — From: Sierra et al. J Csont Ízület Surg Am. (2025)

A negatív Broken Wing jel azt utalja, hogy a beteg képes a combot felemelni anélkül, hogy a csípő kifelé sodródna (kifelé rotáció). Ez azt jelzi, hogy a gluteus medius (különösen az elülső rostjai) elég jól működnek ahhoz, hogy stabilizálják a csípőt és fenntartják a megfelelő igazodást nyújtás közben. Ez arra utal, hogy az abduktorok ereje és kontrollja valószínűleg megmaradt, és jelentős ínszakadás vagy előrehaladott degeneráció valószínűtlen.

Pozitív Broken Wing jel akkor fordul elő, ha a láb kifelé rotációba fordul. Ez azt jelzi, hogy a Gluteus medius - különösen annak elülső, belső rotációs rostjai - nehezen tartják fenn a csípő semleges helyzetét, ami kompenzációs kifelé rotációhoz vezet. A pozitív teszt tehát a gluteus medius ín gyengeségére vagy szakadására utal, amelyet esetleg zsíros degeneráció vagy atrófia kísér, és további vizsgálatot vagy képalkotást indokol az abductor insufficiencia mértékének meghatározására.

Ezt követően minden leletet korreláltak az MRI-eredményekkel, amelyek referenciastandardként szolgáltak a szakadás jelenlétének, súlyosságának és zsíros infiltrációjának megerősítéséhez. A szakadásokat úgy osztályozták, hogy nem voltak, részlegesek, teljes vastagságúak vagy masszívak (≥3 cm-es retrakció). A zsíros infiltrációt a Goutallier-skála (0-4) segítségével osztályozták. Továbbá az érzékenység, a specificitás, a PPV, az NPV, a diagnosztikus esélyhányados (DOR) és a ROC-görbék elemzését is kiszámították. A csípő kifelé rotációjának mértékét pozitív Broken Wing Sign esetén folyamatos változóként elemezték az optimális határértékek meghatározásához.

Eredmények

Összesen 59 beteget (75 csípő) vontak be abduktor-elégtelenség gyanúja miatt.A beutaló indikációi között szerepelt a műtét előtti THA értékelés (7 csípő), korábbi csípőtrauma (9 csípő), THA utáni fájdalom (28 csípő), vagy krónikus laterális csípőfájdalom, amely megfelel a trochanterus major fájdalom szindrómának (GTPS) (24 csípő), és 7 tünetmentes kontralaterális csípő is szerepelt az elemzésben.

Pozitív Broken Wing jelet 49 csípőnél (a bevont 75 csípő 65%-a) figyeltek meg. Az MRI-vizsgálatok 55 szakadást azonosítottak:

14 részleges
13 teljes vastagság
28 masszív
20 nem szakad

A műtétet 35 betegnél végezték el; 13 teljes vastagságú szakadásból 11-et Achilles-ín augmentációval, 28 masszív szakadásból 24-et pedig Gluteus Maximus transzferrel javítottak. Minden intraoperatív lelet megegyezett az MRI-eredményekkel.

Azoknál a betegeknél, akiknél a vizsgálat során pozitív volt a törött szárny jele, szignifikánsan több volt a zsírinfiltráció, mint azoknál, akiknél negatív volt a törött szárny jele (24,1% +/- 11,2% vs. 14,6% +/- 7,1%). A gluteus medius zsíros beszűrődése szignifikánsan nagyobb volt azoknál a betegeknél, akiknél masszív szakadás volt.

Megvizsgálták a Broken Wing jel diagnosztikus teljesítményét a gluteus medius ínszakadás diagnosztizálásában. A Broken Wing Sign erős diagnosztikus teljesítményt mutatott a gluteus medius szakadás azonosítására, 81,8%-os szenzitivitással, 80,0%-os specificitással és 91,8%-os pozitív prediktív értékkel. A diagnosztikus esélyhányados (17,8) megbízható megkülönböztetést jelzett az egészséges és a szakadt inak között. Különösen hasznosnak bizonyult a masszív szakadások kizárásában is, 96,1%-os negatív prediktív értékkel. Továbbá, a kifejezetten pozitív eredmény - amikor a csípő 30°-kal vagy annál nagyobb mértékben kifelé rotációba került - mindig szakadáshoz kapcsolódott, 100%-os specificitást és PPV-t elérve a Gluteus medius jelentős károsodására.

Amikor a kutatók ezután megvizsgálták, hogy a külső forgás szöge hogyan függ össze a súlyossággal, azt találták, hogy minél nagyobb a forgás szöge, annál súlyosabb a patológia. A szakadással rendelkező csípők átlagosan 20°-os kifelé rotációt mutattak, szemben a szakadás nélküli csípők 1°-os értékével. A masszív szakadással rendelkező csípőknél a Broken Wing vizsgálat során a kifelé rotáció is jelentősen nagyobb volt, mint a nem masszív szakadással rendelkező csípőknél (27° vs. 8°). A 30°-os vagy annál nagyobb elfordulás mindig szakadáshoz társult - 100%-os specificitás és ppv elérése mellett -, míg a 10° körüli kisebb szögek a szakadás súlyosságának szélesebb skáláját érzékelték nagyobb érzékenységgel.

A ROC-görbe elemzése megerősítette a kiváló diagnosztikus teljesítményt (AUC 0,873 bármely szakadásra és 0,846 masszív szakadásra). A statisztikailag meghatározott optimális határérték 12,5° körül volt, ami a szerzők szerint a ≥10°-ot érzékeny küszöbértéknek (bármilyen szakadás esetén), az ≥30°-ot pedig a nagy abductorok patológiájának (masszív szakadások) igen specifikus mutatójának javasolják.

A szerzők a Broken Wing jel és a gluteus medius ín zsíros infiltrációja közötti összefüggést is megvizsgálták. A kifelé rotáció szög korrelált a zsíros infiltráció százalékos arányával (r = 0,498, p < 0,001), ami azt jelenti, hogy a nagyobb forgásszögek általában nagyobb izomsorvadást tükröznek, bár nem teljesen lineárisan. A pozitív Broken Wing jel sokkal gyakoribb volt az előrehaladott zsíros infiltrációval rendelkező csípőkben, 88%-os szenzitivitást mutatva a Goutallier ≥3-as fokozatra és 100%-os szenzitivitást a 4-es fokozatra.

A Broken Wing Sign még az akutabb szakadást jelentő, minimális zsírszöveti infiltrációval (Goutallier 0-1) rendelkező betegek körében is meglehetősen jól teljesített. Kimutatta bármely szakadás 69,2%-os érzékenységgel és 81,8%-os specificitással, ami 10,0 DOR-t eredményezett. A teljes vastagságú szakadások esetében a teljesítmény alacsonyabb volt (ppv 45,5%, DOR 2,8), ami arra utal, hogy a korai vagy kisebb sérülések még nem okoznak elegendő gyengeséget ahhoz, hogy észrevehető kifelé rotációt okozzanak. Ebben az alcsoportban az egyetlen masszív szakadás is pozitív lett, bár ezt az elszigetelt eredményt óvatosan kell értelmezni. Összességében a teszt továbbra is hasznos korai felismerő eszköz maradt, bár a krónikus, degeneratív esetekben teljesített a legjobban.

Kérdések és gondolatok

A Broken Wing jel teljes megértéséhez meg kell vizsgálnunk az értékelés anatómiai hátterét. A gluteus medius csípőcsont külső felületéről ered, és a trochanter major lateralis felületére tapad. Rostjai funkcionálisan elülső rostokra oszthatók, amelyek a csípőt belülről forgatják és hajlítják; középső rostokra, amelyek a csípőt abdukálják; és hátsó rostokra, amelyek a csípőt nyújtják és kifelé rotációval forgatják. Így a gluteus medius a csípő egyik legfontosabb abductora és stabilizátora, amely elülső rostjain keresztül a combcsont belső rotációjához is hozzájárul. A Broken Wing jel kifejezetten a gluteus medius elülső rostjait célozza.

Amikor a páciens hason fekszik, a térd 90°-ra hajlítva, és a csípőt aktívan kinyújtja a gravitációval szemben, a gluteus maximus biztosítja a nyújtási erőt és a kifelé rotációs nyomatékot, míg a gluteus medius (különösen az elülső rostok) ellensúlyozza a kifelé rotációt.

A combcsont semleges marad, az alsó lábszár függőleges marad, és a mozgás egyenletes és kontrollált, ami egy negatív Broken Wing jelet.

Ha a gluteus medius gyenge vagy elszakadt, akkor már nem tud ellenállni a gluteus maximus által a csípőnyújtás során létrehozott kifelé rotációs nyomatéknak. E belső rotációs kontroll nélkül a gluteus maximus túlsúlyba kerül a mozgásban, és kifelé rotációba húzza a combcsontot.

Ez a comb látható kifelé rotációját és a lábfej befelé irányuló mozgását eredményezi; ez a jellemzője egy pozitív törött szárny jelének jellemzője..

Tekintettel arra, hogy a Trendelenburg-jel már létezik és értékeli a Gluteus medius funkcióját, megkérdőjelezhető az új teszt kifejlesztésének szükségessége. A szerzők megemlítették, hogy sok esetben a Trendelenburg-tesztet nem lehetett elvégezni, mivel a betegeknek nehézségeik voltak az egyensúlyozással, és túl nagy fájdalmat éreztek ennél az álló állapotfelmérésnél. Továbbá a Trendelenburg jó specificitással rendelkezik, de a bejelentett szenzitivitás alacsonyabb, ami hamis-negatív eredményekhez vezethet. Ott ez a vizsgálat jól jön, mivel nem igényel egyensúlyt, és a fájdalomtól súlyosan érintett betegeknél is vizsgálható.

A minta egy részhalmazán (35 csípő) mind a Trendelenburg-tesztet, mind a Broken Wing jelet elvégezték. Amikor mind a Trendelenburg-teszt, mind a Broken Wing Sign elvégezhető volt, a diagnosztikai pontosság majdnem azonos volt. Mindegyikük kimutatta 92,9%-os szenzitivitás, 100%-os specificitás és 100%-os Ppv, valamint 77,8%-os NPV bármely szakadás kimutatására. Ha bármelyik teszt pozitív volt, a szenzitivitás 100%-ra nőtt a specificitás csökkenése nélkül. A kohort több mint fele azonban nem tudta elvégezni a Trendelenburg-tesztet fájdalom, egyensúlyi problémák vagy segédeszköz használata miatt. Ez bizonyította a Broken Wing Sign gyakorlati előnyét, amely még akkor is megbízhatóan elvégezhető hasonfekvés helyzetben, ha az álló helyzetben végzett tesztek nem kivitelezhetőek.

A cikk megemlíti, hogy több pácienst műtétileg kezeltek, vagy gluteus maximus transzferrel, vagy Achilles-ín augmentációval. Ha kíváncsi, hogy a gluteus maximus transzfer technikája mit foglal magában, a videó az Arthroscopy Techniques oldalról és az alábbi kép szépen elmagyarázza.

Beszélj hozzám szakértőként

A vezető szerző egyben a vizsgálat eredményeinek értékelője és értelmezője is volt, ez torzítást eredményezhet. Az Mri-besorolás megfigyelők közötti egyezése jelentős volt (κ = 0.757), ami megerősíti, hogy a teszt inkább a valódi degeneratív elváltozásokat tükrözi, mint a megfigyelői torzítást.

Korlátozó tényező, hogy a szövegben a szerzők megemlítik, hogy a kifelé rotációs szög erősen korrelál a zsíros infiltráció mennyiségével. Az r=0,498, p < 0,001 korrelációs együttható vizsgálat azonban azt mondja, hogy ez csak egy mérsékelten pozitív kapcsolat: a kifelé rotáció szög növekedésével a zsíros infiltráció is növekszik, de ez nem egy tökéletes vagy szorosan kapcsolt kapcsolat.

Az erős diagnosztikai pontossága ellenére a Broken Wing Sign nem korlátlan. Hamis pozitív eredmények fordulhatnak elő csípőízületi artritiszben, ágyéki radikulopátiában vagy gluteus maximus gyengeségben szenvedő betegeknél, mivel ezek az állapotok szintén korlátozhatják a belső rotációt és kompenzációs mintákat hozhatnak létre. A vizsgálathoz a betegeknek fekvő helyzetben, behajlított térddel is el kell viselniük, ami kényelmetlen lehet az ágyéki vagy térdproblémákkal küzdők számára. A súlyos gluteus maximus gyengeség még a pozitív választ is elfedheti.

A Broken Wing Sign nagy diagnosztikai pontosságot mutatott a gluteus medius szakadásra vonatkozóan, 81,8%-os szenzitivitással, 80,0%-os specificitással, 91,8%-os PPV-val, 61,5%-os NPV-vel, 17,8-as diagnosztikai esélyhányadossal és 0,873-as AUC-val. A műtéten átesett betegek egy alcsoportjában az intraoperatív megfigyelések összhangban voltak mind az MRI-osztályozással, mind a Broken Wing Sign eredményekkel, ami alátámasztja a vizsgálat pontosságát. Itt azonban hozzá kell tennünk egy fenntartást. Mivel ez a populáció előválogatásra került, a diagnosztikai pontosságot a magas elővizsgálati valószínűség felfújta. Ez az esélye annak, hogy a beteg már a vizsgálat elvégzése előtt is szenved a betegségben. Ezt a valószínűséget az állapot prevalencia határozza meg az Ön populációjában. A cikk megállapítja: "A vizsgálat során a csípőficamot a csípőízületi csípőficamot a csípőízületi csípőficamra csökkentették: "Ez az intézményi felülvizsgálati bizottságunk által jóváhagyott prospektív vizsgálat 59 egymást követő beteget (75 csípő) foglalt magába, akiket 2022 decembere és 2025 februárja között csípőrabló-elégtelenség gyanúja miatt utaltak be egy speciális csípőklinikára.."

Egy magas előzetes tesztelési valószínűség csoportban (mint a jelen vizsgálat kohortjában, ahol a legtöbb betegnél már felmerült az abductorok szakadás gyanúja), egy pozitív teszt sokkal valószínűbb, hogy egy valódi pozitív-a PPV növekszik.
Ugyanakkor a NPV csökken, ami azt jelenti, hogy a negatív teszt kevésbé megbízhatóvá válik a betegség kizárásában.
Ezzel szemben egy alacsony elővizsgálati valószínűség környezetben (pl. egy általános mozgásszervi klinikán, ahol kevés betegnek van ténylegesen szakadása), a Ppv csökken-több téves pozitív eredményt fog látni -, de a NPV emelkedik, így a negatív teszt megnyugtatóbbá válik.

Főbb üzenetek

A Broken Wing jel egyszerű, praktikus módszert kínál a gluteus medius ínszakadás vagy gyengeség diagnosztizálására, különösen olyan betegek esetében, akik nem tolerálják az olyan álló teszteket, mint a Trendelenburg-jel. Amikor a csípő külső rotációja a fekve nyújtás közben történik, az azt jelzi, hogy a gluteus maximus túlsúlyban van a gyenge vagy szakadt gluteus medius felett, ami az abductor insufficiencia egyértelmű jele.

Ez a vizsgálat nemcsak a szakadások jelenlétét mutatja ki, hanem az izomdegeneráció mértékével is korrelációban áll: a nagyobb kifelé rotációs szögek jellemzően nagyobb zsíros beszűrődéssel és krónikus károsodással járnak. KLINIKUSOK számára gyors, olcsó szűrésként szolgál annak eldöntésére, hogy mikor indokolt az MRI vagy a műtéti beutaló.

A teszt azonban nem hibátlan. Csípőgyengeség egyéb okai (például artritisz, lumbális radikulopátia vagy gluteus maximus diszfunkció) utánozhatják a pozitív eredményt. A vizsgálathoz az is szükséges, hogy a beteg hajlított térddel, hason fekvő helyzetet tűrjön, ami korlátozhatja a használatát a gerinc- vagy térdfájdalmakkal küzdőknél. Ezek a tényezők potenciális veszélyt jelentenek a megállapítások specificitására és általánosíthatóságára. Érdemes megjegyezni, hogy a tesztet magas prevalenciaú mintán vizsgálták, és hogy a diagnosztikai pontosság függ attól, hogy milyen környezetben dolgozik.