Bevezetés

A rotátorköpennyel kapcsolatos vállfájdalom (RCRSP) továbbra is az egyik leggyakrabban előforduló mozgásszervi állapot, amely miatt az emberek ellátást keresnek. A vita arról, hogy az RCRSP enyhítésére kortikoszteroid injekciót kell-e alkalmazni vagy sem, még mindig tart, annak ellenére, hogy az aktív beavatkozás ajánlott. A lehetséges (rövid távú) előnyöket meg kell ragadni, és elemezni kell a hozzájuk kapcsolódó kockázatokat és mellékhatásokat. Ennek fényében a jelenlegi szisztematikus felülvizsgálat a kortikoszteroid injekció hatékonyságára próbált összpontosítani a rotátorköpennyel kapcsolatos vállfájdalom (rcrsp) kapcsán, és összehasonlította azt a gyógytorna-kezelésekkel vagy önálló kezelésként.

Módszerek

Szisztematikus áttekintést végeztek metaanalízissel, és a protokollt prospektív módon regisztrálták. Az RCRSP által érintett 18 éves és idősebb felnőttek kerültek bevonásra. A szerzők az RCRSP tág definícióját használták (beleértve az "impingement", "tendinitis", "tendinopathia", "subacromialis bursitis" és "részleges rotátorköpeny-szakadás" keresőszavakat), mivel a jelentésekben ellentmondások vannak, és bizonytalanságok vannak az állapot diagnózisa körül. 

A vizsgált beavatkozások a következők voltak:

• A kísérleti: egyszeri vagy többszöri kortikoszteroid injekció csak a subacromialis térbe, önmagában vagy érzéstelenítő injekcióval vagy bármely más gyógytorna beavatkozással kombinálva.
• Az összehasonlító elem: Gyógytorna önmagában, beleértve a testmozgást, a manuális terápiát vagy a fizikai szereket, önmagukban vagy egymással kombinálva.

Eredmények az érdeklődés közé tartoztak:

• Fájdalom, mért 
• Funkció vagy rokkant
• Életminőség
• A beteg által értékelt általános javulás
• Nemkívánatos események

Az adatokat összegyűjtötték, és rövid (≤ 6 hét), közepes (6-12 hét) és hosszú távú (> 12 hét) nyomon követésre bontották. Az olyan esettanulmányok esetében, amelyeknek több értékelési ideje volt, a leghosszabbat használták. A negatív különbségek a kísérleti beavatkozásnak kedveznek. 

Eredmények

A szisztematikus felülvizsgálatba összesen 15 tanulmányt vontak be, 1785 résztvevőt elemezve. A tanulmányok közel felét Törökországban végezték, de ez az összes bevont populáció kevesebb mint 25%-át tette ki. 

Valamennyi tanulmányt úgy ítélték meg, hogy nagy a teljesítmény- és kimutatási torzítások kockázata. 

Kortikoszteroid injekció Rotátorköpennyel Kapcsolatos Vállfájdalom (rcrsp) plusz érzéstelenítő plusz testmozgás versus testmozgás

A 708 résztvevő (egy tanulmány) metaanalíziséből mérsékelt bizonyossággal kiderült, hogy a kiegészítő kortikoszteroid injekciók hatékonyabban csökkentik a fájdalmat és javítják a funkciót rövid távon, mint a testmozgás önmagában. A közép- és hosszú távú nyomon követés során nem volt különbség. Egy másik, 40 résztvevős RCT, amely nem volt alkalmas metaanalízisre, sem a rövid, sem a hosszú távú követés során nem talált hatást. 

Kortikoszteroid injekció plusz érzéstelenítő plusz manuális terápia plusz gyakorlat kontra manuális terápia plusz gyakorlat

A 317 résztvevő leíró elemzése azt mutatta, hogy a kortikoszteroid injekció hozzáadása rövid távon hatékonyabb volt a fájdalom enyhítésében, de a közép- vagy hosszú távú követés során nem, alacsony vagy nagyon alacsony bizonyossággal. Hasonlóképpen, a funkcionális javulás tekintetében a rövid, de a középtávú nyomon követés is a további kortikoszteroid injekciónak kedvezett, ami hosszú távon nem maradt fenn. 

Kortikoszteroid injekció plusz érzéstelenítő plusz testmozgás versus fizikai szerek plusz testmozgás

A 196 résztvevőn végzett leíró elemzésekből származó, nagyon alacsony bizonyosságú bizonyítékok arra a következtetésre jutottak, hogy a csoportok között nem volt különbség a fájdalom és a funkció tekintetében a rövid vagy a középtávú nyomon követés során. A vizsgált fizikai szerek az interferenciális áram, a transzkután elektromos idegstimuláció, az ultrahangterápia és a hő- és jégpakolások voltak. 

Kortikoszteroid injekció kontra manuális terápia plusz testmozgás

A 145 résztvevő esetében a leíró elemzések nagyon alacsony bizonyosságú bizonyítékot találtak arra, hogy a csoportok között nem volt különbség a fájdalom és a funkció tekintetében a rövid, a közép- és a hosszú távú nyomon követés során. 

Kortikoszteroid injekció plusz érzéstelenítő plusz testmozgás versus Kinesio Taping plusz testmozgás

A 131 résztvevő metaanalizált adatai nagyon alacsony bizonyosságú bizonyítékok alapján azt mutatták, hogy a beavatkozások között nem volt különbség a fájdalom és a funkció tekintetében sem a rövid, sem a középtávú nyomon követés során. A 39 résztvevővel végzett, nem metaanalizált vizsgálat adatai szerint a Kinesio Taping és a testmozgás hatékonyabb volt a funkcionális javulás szempontjából a rövid és középtávú követés során, mint a kiegészítő kortikoszteroid-injekcióval kiegészített azonos testmozgásprogram.

Kortikoszteroid injekció plusz érzéstelenítő versus akupunktúra plusz testmozgás

Egy 99 résztvevővel végzett RCT (leíró elemzés) arra a következtetésre jutott, hogy nagyon alacsony bizonyíték van arra vonatkozóan, hogy a fájdalom és a funkció tekintetében nincs különbség a rövid, a közép- és a hosszú távú nyomon követés során. 

Kortikoszteroid injekció és érzéstelenítő versus mikrohullámú diatermia

Egy RCT (leíró elemzés) 92 résztvevővel nagyon alacsony bizonyosságú bizonyítékkal rendelkezett, amely nem mutatott különbséget a fájdalom és a funkció tekintetében a beavatkozások között a rövid, a közép- és a hosszú távú nyomon követés során. Kivéve, hogy a középtávú nyomon követéskor a fájdalom a kortikoszteroid injekciónak kedvezett. 

Kortikoszteroid injekció plusz érzéstelenítő plusz manuális terápia plusz gyakorlat kontra manuális terápia plusz gyakorlat plusz ESWT

A 42 résztvevőtől származó, nagyon alacsony bizonyítékú bizonyítékok egy leíró elemzés során nem találtak bizonyítékot a rövid távú funkcióbeli különbségre. A középtávú nyomon követés során azonban a manuális terápia, a testmozgás és az ESWT hatékonyabbnak bizonyult a funkcionális javulás tekintetében. 

Kortikoszteroid injekció és érzéstelenítő versus ESWT

Egy 26 résztvevővel végzett RCT leíró jelleggel, nagyon alacsony bizonyossággal kimutatta, hogy a kortikoszteroid injekció és az érzéstelenítő injekció hatékonyabb volt a fájdalom csökkentése és a funkciók javítása szempontjából rövid távon, mint az egyszeri ESWT kezelés.

Nemkívánatos események

Sajnos csak 8 tanulmány számolt be a káros hatásokról. A jelentett mellékhatások szerencsére átmeneti jellegűek voltak, és többnyire a tű tapadásához kapcsolódtak, ami némi fájdalmat okozott. 

Kérdések és gondolatok

Az összehasonlítások közül csak egy esetben volt közepes bizonyosságú bizonyíték: a kortikoszteroid injekció és az érzéstelenítő injekció, valamint a testmozgás hatékonyabban csökkentette a fájdalmat és javította a funkciót 8 hét után, mint a csak a testmozgás. Ez a hatás nem maradt fenn sem középtávon (26 hét), sem hosszú távon (52 hét). Ez azt jelenti, hogy a 8. héttől a 26. hétig az edzéscsoport hasonló eredményeket ért el, mint az edzés mellett injekciót kapó csoport. Ez fontos információ lehet a beteg számára annak eldöntéséhez, hogy az RCRSP esetében a kortikoszteroid injekciót választja-e vagy sem, kiegészítő fájdalomcsillapító injekcióval együtt. A fájdalom mértéke és az egyén helyzete döntő fontosságú a döntés meghozatalakor. 

Másrészt, mivel nem minden tanulmány számolt be ezen injekciók káros hatásairól, nem szabad alábecsülnünk a kapcsolódó kockázatok lehetőségét. Az a tény, hogy egyes tanulmányok nem számoltak be mellékhatásokról, nem jelenti azt, hogy nem voltak káros hatások. Fontos, hogy az RCRSP esetében a kortikoszteroid-injekciókon kívül más típusú injekciókat (vérlemezkékben gazdag plazma, nem-szteroid gyulladáscsökkentők, hialuronsav) vagy a subacromialis téren kívüli más anatómiai helyeken beadott kortikoszteroid-injekciókat kizárták. 

A vizsgálatok heterogenitását a jövőbeni tanulmányokban alaposan elemezni kell. Mivel a Rotátorköpennyel Kapcsolatos Vállfájdalom (rcrsp) egy gyűjtőfogalom, amely különböző fájdalom-etiológiákat foglal magában, maga a vizsgálati alany is jelentős heterogenitással rendelkezhet, amelyet nem lehet közvetlenül figyelembe venni. Az RCRSP tipikusan rotátorköpeny-teninopátiát, szubakromiális fájdalom szindrómát, részleges vastagságú rotátorköpeny-szakadást és szubakromiális bursitist foglal magában. Mivel azonban a tünetek átfedik egymást, ez a patológia az RCRSP alá tartozik. Annak ellenére, hogy a váll körül gyenge diagnosztikai pontossággal szembesülünk, az RCRSP használata a hasonló fájdalomjellemzőkhöz vezető rendellenességek széles spektrumának bevonására, a szerkezet-specifikus patológiai címkékről a funkcionális és terhelés-alapú módon történő elmozdulásra kerülhet sor. 

Az, hogy a beteg fájdalmát hogyan jelölik meg, jelentősen befolyásolhatja az elvárásokat. Például a címkebeütés lehet negatívan befolyásolja és akadályozza valakinek a felépülését. a helytelen fájdalom-hiedelmek miatt. Az általunk áttekintett tanulmányban az RCRSP-n kívül más definíciók is szerepeltek, beleértve az impingementet is, ami szintén következetlenségekhez vezethetett az eredményekben. Például: aki azt hiszi, hogy az ín gyulladt (-itis), jobban reagálhat a kortikoszteroid injekcióra, mint az, aki tudja, hogy az ín kevésbé tolerálja a terhelést.

A szisztematikus felülvizsgálat nem támaszkodott ortopédiai vizsgálatokra a diagnózis felállításához, mivel azok megbízhatósága alacsony. A tesztek csoportja azonban megfelelő megbízhatósággal rendelkezik, mivel a legjobb ortopédiai teszteket egyesíti. Az alább említett tesztek közül 5 pozitív tesztből 3 vagy több pozitív kombinációja pozitívnak tekinthető, és ez 75%-os szenzitivitással, 74%-os specificitással, 2,93 pozitív valószínűségi aránnyal és 0,34 negatív valószínűségi aránnyal jár. 

1. A Hawkins-Kennedy teszt elvégzése
2. A Neer-teszt elvégzése
3. A Fájdalom ív jel végrehajtása
4. Végezze el az üres konzervdoboz/gömb tesztet
5. Kifelé Rotáció nullpozícióban

A részleges RC-szakadások is figyelembe vehetők voltak, a rotátorköpenyhez kapcsolódó patológiák spektrumán belül, de fontos megjegyezni, hogy a teljes vastagságú szakadások ki voltak zárva. Sajnos nem említették pontosan, hogy a részleges szakadások milyen alapon különböztethetők meg a teljes vastagságú szakadásoktól. Nem kellene-e egyáltalán elkerülni a kortikoszteroid injekciót a rotátorköpennyel kapcsolatos vállfájdalom (rcrsp) esetén, tudva, hogy részleges vastagságú szakadás esetén az injekció beadása növeli a 12 hetes teljes vastagságú szakadás kockázatát? A prospektív vizsgálatban a Ramírez et al. (2014)A részleges szakadással rendelkező résztvevők 17 százalékánál teljes vastagságú szakadás alakult ki a kortikoszteroid injekciót követő 12 hétre. Bár ez nem egy kontrollált tanulmány volt, és így zavaró tényezők befolyásolhatták az eredményeket, úgy tűnik, hogy a betegek ilyen kockázatnak való kitételét minden egyes beteg esetében gondosan meg kell fontolni, ahelyett, hogy rutinszerűen végeznék. 

A szerzők a Gyógytorna széles spektrumát választották, beleértve néhány olyan fizikai alkalmazást alkalmazó formát is, mint a hő vagy a mikrohullámú diathermia. Eltekintve attól a ténytől, hogy ebben az összehasonlításban nem találtunk különbséget, ezeket az alkalmazásokat nem szabad szakmánk középpontjának tekinteni. Ezen alkalmazások használata országonként nagyon eltérő lehet, amint azt Swinkels et al. már 2008-ban bemutatta, amint azt az alábbi táblázat is mutatja. Az a tény például, hogy a tanulmányok közel felét Törökországban végezték, egyfajta földrajzi torzításnak tekinthető. A kontextuális tényezők eltérőek lehetnek az egyes ellátási környezetekben és országokban. Bár a törökországi tanulmányok a vizsgált populáció <25%-át tették ki, ezt nem szabad elfelejteni. Ez nem teszi érvénytelenné a tanulmány eredményeit, de az általánosíthatóságot befolyásolhatja.

Beszélj hozzám szakértőként

Fontos figyelembe venni, hogy a kortikoszteroid injekció plusz érzéstelenítő injekció plusz testmozgás és a testmozgás összehasonlítását egyetlen vizsgálat alapján metaanalizálták. Ezért, ez nem tekinthető metaanalízisnek., bár ez volt a tanulmány célja. Mivel csak egy vizsgálat volt, nincsenek összesíthető eredmények, nincs értékelhető heterogenitás, és nem lehet a hatások pontosságát növelni. A cikk címe félrevezetőnek tekinthető, és azok, akik nem férnek hozzá a PDF-hez, valószínűleg tévesen az absztraktból levezetett megállapításokra fognak hagyatkozni, amelyek egyetlen RCT (Hopewell et al. 2021). Bár az összes vizsgálat közül ennek az RCT-nek volt a legkisebb a torzítás kockázata, az ezt az RCT-t összefoglaló jelen tanulmány nem tekinthető 1a szintű bizonyítéknak.

A meta-analízishez adatokat szolgáltató többi vizsgálatban az elfogultság kockázata megkérdőjelezhető volt. Összesen 131 résztvevőt vontak be, de mindkét vizsgálatot Törökországban végezték, ami korlátozhatja az általánosíthatóságot. A metaanalízis nem talált különbséget a kortikoszteroid injekció plusz érzéstelenítő injekció plusz testmozgás és a Kinesio Taping plusz testmozgás között. Ezt a bizonyítékot nagyon alacsony bizonyosságúnak minősítették. Más eredményeket a szövegben narratív módon ismertetnek, de ezek csupán leíró jellegűek és nagyon kevés bizonyítékot tartalmaznak. 

A tapintáson vagy ultrahangon alapuló injekcióvezetés hatását vizsgáló alcsoport-elemzéseket - bár tervezték - nem végezték el, mivel nem állt elegendő adat rendelkezésre. Így volt ez a publikációs torzítás esetében is. Mivel túl kevés tanulmányt vontak be, nem lehetett értékelni a publikációs torzítást. 

A bevont tanulmányok mintegy 80%-a a fájdalmat mérte, míg mindegyikük a funkciót mérte, ami alapvető fontosságú. A fájdalom nagyon egyéni, és sokkal több dolog befolyásolja, mint maga a nociceptív kiváltó ok, ha az még mindig jelen van. Ez az elmozdulás a fájdalomról a funkcionalitásra való összpontosításról véleményem szerint több értelmet adhat az eredményeknek általában véve.  

A legfontosabb üzenetek

Annak ellenére, hogy "szisztematikus áttekintés és metaanalízis" címkét kapta, ez a dokumentum többnyire narratív és egy tanulmányt tartalmazó összehasonlításokat mutat be, minimális adatösszevonással. Az egyetlen, mérsékelt bizonyosságon alapuló következtetés az, hogy rövid távon a gyógytorna és az előírt testmozgás mellett az RCRSP-re adott kiegészítő kortikoszteroid-injekció enyhítheti a fájdalmat és javíthatja a funkciót, de ez a hatás közép- és hosszú távon eltűnik. A mérsékelt bizonytalanságú bizonyítékokkal kapcsolatban azonban kritikusak lehetünk, mivel nem számoltak be mellékhatásokról, és ez a hatás egyetlen tanulmány eredményein alapult. Ezért a bizonyítékok továbbra is szűkösek, és a cikk következtetései vitathatók. 

Referencia

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. A kiegészítő vagy önálló kortikoszteroid injekciók hatékonysága a gyógytornászok beavatkozásával összehasonlítva a rotátorköpeny-ínhyulladásban: Randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.