A konzervatív meniszkuszszakadás kezelésének legjobb gyakorlatai.

Bemutatkozás

Ez a meniszkusz rehabilitációról szóló kétrészes sorozatunk második része. Míg az 1. rész a sebészeti ellátással foglalkozott, ez a cikk a konzervatív meniszkuszszakadás-kezelésre összpontosít - a meniszkusz-sérülésben szenvedő betegek kritikus első vonalbeli megközelítésére. A műtét magában hordozza a kockázatokat, jelentős egészségügyi erőforrásokat emészt fel, és nem mindig szükséges, különösen, ha figyelembe vesszük a bizonyítékokat, hogy a strukturális károsodás nem korrelál következetesen a fájdalommal.

A konzervatív ellátás betegközpontú keretet kínál, amely a funkciót, a pszichoszociális tényezőket és az aktív részvételt helyezi előtérbe. Ez a megközelítés összhangban van a nem operatív stratégiákat, mint a meniszkuszszakadás kezelésének értékes lehetőségét alátámasztó, egyre több bizonyítékkal.

Ez az áttekintés a bizonyítékokon alapuló megelőzést, az akut/degeneratív szakadások nem operatív kezelését és a sportba való visszatérés kritériumait vizsgálja - a 2024-es ESSKA- AOSSM-AASPT konszenzus alkalmazásával a konzervatív meniszkuszszakadás-kezelés optimalizálása érdekében a gyakorlatban.

Módszerek

Ez a tanulmány ugyanazt a módszert alkalmazta, mint a műtét utáni meniszkusz rehabilitációról szóló konszenzus 1. része. A kutatási megközelítésről szóló korábbi megbeszélésünkre építve az alábbiakban röviden felvázoljuk a legfontosabb lépéseket.

Egy 26 tagú irányítócsoport (50% gyógytornászok, 50% sebészek Európából és az Egyesült Államokból) azonosította a kulcskérdéseket, irodalmi áttekintést végzett, és konszenzusos nyilatkozatokat fogalmazott meg. Ezt követően egy független nemzetközi értékelő csoport két körben értékelte ezeket a nyilatkozatokat egy 9 pontos Likert-skála segítségével (0=elfogadhatatlan, 9=erős egyetértés). A nézeteltéréseket a két csoport közötti strukturált megbeszélésekkel oldották fel.

Az állításokat tudományos erősség (A=nagyfokú bizonyíték; B=feltevés; C=alacsony bizonyíték; D=szakértői vélemény) és konszenzusszint szerint osztályozták:

Relatív egyetértés: medián pontszám >7 (minden értékelő ≥5)
Erős egyetértés: medián >7 (nincs <7)

Ez az átlátható folyamat biztosítja a konzervatív meniszkuszszakadás kezelésére vonatkozó, klinikailag releváns ajánlásokat a tudományos szigor fenntartása mellett.

konzervatív meniszkuszszakadás kezelése — From: Prill et al,. Térd Sport Traumatol Arthrosc (2025)

Eredmények

Prevenció a Meniszkusz sérülései ellen

Prevenció a traumás meniszkuszszakadások ellen?

Az olyan neuromuszkuláris edzésprogramok, mint a FIFA11+, a PEP (Prevent Injury and Enhance Performance) és a Knäkontroll segíthetnek a traumás meniszkusz-sérülések megelőzésében, annak ellenére, hogy eredetileg az ACL és az általános alsó végtagi sérülések megelőzésére tervezték őket. (GRADE C) Relatív egyetértés: Átlag 7,95 ± 1,63, medián 8,5 (tartomány 5-9).

Kockázati tényezők

A meniszkusz-sérülések nagy kockázatú tevékenységei közé tartoznak:

Vágással, pivotálással és leszállási manőverekkel járó sportok
Foglalkozási feladatok (>10 lbs/4,5kg emelés, térdelés, mély guggolás)
Nagy volumenű hegymászás

(GRADE A) Relatív egyetértés: Átlag 8,38 ± 0,85, medián 8,5 (tartomány 5-9).

A NEM MŰTÉSTELEN akut meniszkuszszakadások rehabilitációja

Rehabilitáció vs sebészeti kezelés a meniszkuszszakadás esetén

A konszenzus nem talált végleges elosztási kritériumokat a konzervatív meniszkuszszakadás-kezelés és a sebészi beavatkozás közötti választáshoz, mivel a tudományos bizonyítékok elégtelenek. (GRADE D) Relatív egyetértés: Átlag 7,85 ± 1,62, medián 8 (tartomány 5-9).

Sebészeti megfontolások

A nagyobb szakadások (vödörfogantyú, RAMP-sérülések) és a fiatalabb betegpopulációk jobban profitálhatnak a sebészeti beavatkozásból. (GRADE D) Relatív egyetértés: Átlag 7,85 ± 1,62, medián 8 (tartomány 5-9).

A betegek által bejelentett eredmények

Két vizsgálat mutatott egyenértékű önbevallásos eredményeket a sebészeti és a konzervatív kezelés között mind a traumás, mind a nem traumás meniszkuszszakadások esetében. (GRADE A) Relatív egyetértés: Átlag 7,85 ± 1,62, medián 8 (tartomány 5-9).

A rehabilitáció hatékonyságát befolyásoló tényezők

A szerzők a rehabilitáció eredményeit befolyásoló tényezők pontos meghatározásához a tudományos bizonyítékok hiányát állapították meg. (GRADE D) Relatív egyetértés: Átlag 8,04 ± 1,08, medián 8 (tartomány 6-9).

Számos lehetséges tényező játszhat azonban szerepet, többek között az alsó végtagok beállítása, a BMI, az orvosi társbetegségek, a pszichoszociális és szocioökonómiai tényezők, a dohányzás, a kezelés betartása és az aktivitási szint. Ezenkívül az osteoarthritis és a meniszkuszszakadás jellemzői (típusa, helye és mértéke) befolyásolhatják a rehabilitációs eredményeket. (GRADE D) Relatív egyetértés: Átlag 8,04 ± 1,08, medián 8 (tartomány 6-9).

Optimális beavatkozások a konzervatív meniszkuszszakadás kezeléséhez

Bár nem léteznek kifejezetten az izolált meniszkusz rehabilitációjára irányuló beavatkozások, az alsó végtagi sérülések kezelésének elvei alkalmazhatók. A legfontosabb prioritások közé tartozik a térdizomfolyás megszüntetése, a fájdalom csökkentése, a quadricepsz erő helyreállítása és az ízületspecifikus motoros kontroll visszanyerése. (GRADE D) Relatív egyetértés: Átlag 7,16 ± 1,90, medián 8 (tartomány 5-9).

Kiegészítő módszerek

A szerzők javasolják az NMES, a TENS, a krioterápia és a véráramláskorlátozó gyakorlatok figyelembevételét, bár a bizonyítékok korlátozottak. (GRADE D) Relatív egyetértés: Átlag 7,16 ± 1,90, medián 8 (tartomány 5-9).

Rehabilitáció beállítás

Az otthon végzett és a felügyelt rehabilitáció összehasonlításakor a személyre szabott otthoni gyakorlatokkal a konszenzus a felügyelt programokat részesíti előnyben, annak ellenére, hogy nem áll rendelkezésre bizonyíték. (GRADE D) Relatív egyetértés: Átlag 8,26 ± 1,20, medián 9 (tartomány 5-9).

Rehabilitáció tervezés

A klinikusoknak kritériumalapú mérföldkövek megközelítését kell alkalmazniuk (összhangban a sebészeti protokollokkal) a rehabilitációs tervek kialakításakor. (GRADE B) Relatív egyetértés: Átlag 7,55 ± 1,86, medián 8 (tartomány 5-9).

A nem műtött degeneratív meniszkusz-sérülések rehabilitációja

Nem operatív kezelés vs. Degeneratív elváltozások artroszkópos részleges meniszektómiája Erős bizonyítékok utalnak arra, hogy a konzervatív kezelés és a műtét összehasonlítható eredményeket mutat a degeneratív meniszkuszelváltozások esetében, ami a nem operatív kezelést támogatja első vonalbeli terápiaként. (GRADE A) Relatív egyetértés: Átlag 7,87 ± 1,61, medián 8 (tartomány 5- 9).

Sebészeti megfontolások

Ha a tünetek 3-6 hónapos konzervatív kezelés után is fennállnak, a korlátozott prognosztikai utalások ellenére megfontolható a sebészeti beavatkozás. (GRADE D) Relatív egyetértés: Átlag 7,87 ± 1,61, medián 8 (tartomány 5-9).

A Degeneratív Meniszkuszszakadások Rehabilitációs Hatását befolyásoló tényezők

A traumás sérülésekhez hasonlóan a degeneratív meniszkuszszakadások esetében sem akadályozzák egyértelműen azonosítható tényezők a felépülést. A magasabb BMI, az osteoarthritis és a tünetek hosszabb időtartama azonban negatívan befolyásolhatja az eredményeket. (GRADE D) Erős egyetértés: Átlag 8,23 ± 0,59, medián 8 (tartomány 7-9).

Ajánlás Rehabilitáció

A bizonyítékokkal alátámasztott beavatkozások közé tartoznak:

Manuális Terápia és Ízületi Mobilizáció
ROM és neuromuszkuláris kontroll gyakorlatok
Progresszió a térd/csípő erősítés
Neuromuszkuláris elektromos stimuláció (NMES)

(GRADE B) Relatív egyetértés: Átlag 7,62 ± 1,12, medián 8 (tartomány 5-9)

Kiegészítő terápiák

Véráramlás-korlátozás a korai stádiumban történő erősítéshez
Kombinált felügyelt és otthoni edzésprogramok
Térd stabilizátor a stabilitás érzékeléséhez és a tünetek kezeléséhez

(GRADE D) Relatív egyetértés: Átlag 7,62 ± 1,12, medián 8 (tartomány 5-9)

Visszatérés a sportba Meniszkusz sérülés és műtét után.

Visszatérés a Sport Kritériumokhoz és Időkeretekhez Meniszkusz-sérülés után

A meniszkusz-sérülést követő sportoláshoz való visszatérésnek (RTS) idő- és kritériumalapú progressziót kell követnie. A gyógyulás részletes menetrendjét lásd az EU-USA Meniszkusz Rehabilitáció Konszenzusdokumentumban.

Főbb RTS-kritériumok

Ízületi funkció:

Teljes ROM helyreállítás
A vérömleny hiánya

Erősségi mérőszámok:

Négyfejű combizom/szalag ereje és aktiválása

Teljesítménytesztelés:

Koordinációs és stabilizációs feladatok
Ugráspróba (végtagszimmetria ≥90%)

PSZICHOLÓGIAI KÉPESSÉG:

A betegek bizalma és motivációja

(GRADE C). Relatív egyetértés: Átlag 7,68 ± 1,39, medián 8 (5-9).

Terepi rehabilitáció sportolóknak

A sportolóknak olyan személyre szabott rehabilitációs programokra van szükségük a pályán, amelyek átfogó feladatelemzést és progresszív visszatérési protokollokat tartalmaznak. (GRADE D) Relatív egyetértés: Átlag 8,08 ± 1,25, medián 9 (tartomány 5-9).

A sportba való visszatérés időbeli ütemezését befolyásoló tényezők

A sportolók visszatéréséhez szükséges időt több tényező befolyásolja, beleértve a sérülés típusát, helyét és méretét, valamint adott esetben a sebészeti technikát. Emellett a kísérő sérülések és a sebészeti eljárások tovább befolyásolhatják az RTS-időzítéseket. (GRADE D) Relatív egyetértés: Átlag 8,13 ± 1,21, medián 9 (tartomány 5-9).

Tevékenységek eredményei és a sportba való visszatérés ellenjavallatai

A meniszkusz sérülését vagy műtétjét követő aktivitási eredmények nagymértékben függnek a sérülés jellemzőitől, beleértve a szakadás típusát, méretét és helyét. A sportba való visszatérés (RTS) csak akkor jöhet szóba, ha az összes megállapított klinikai mérföldkő teljesül; ezzel szemben az RTS nem ajánlott, ha ezek a rehabilitációs referenciaértékek elérhetetlenek maradnak. (GRADE D) Relatív egyetértés: Átlag 7,84 ± 1,60, medián 8 (tartomány 5-9).

A betegek által bejelentett eredmények és értékelés.

Milyen, a betegek által önbevalláson alapuló eredményeket kell használni meniszkuszszakadás vagy műtét után?

Meniszkusz-sérülést vagy műtétet követően a klinikusoknak validált értékelő eszközöket kell alkalmazniuk, beleértve a következőket: Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC), Térd- és osteoarthritis-eredmény (KOOS), és Nemzetközi Térd-dokumentációs Bizottság (IKDC) a térdspecifikus funkcióra; a Tegner-aktivitási skála és a Marx-féle aktivitásértékelő skála az aktivitási szintekre; és a vizuális analóg skála (VAS) a fájdalom mérésére. (GRADE B) Egyetértés: Átlag 8,39 ± 1,02, medián 9 (tartomány 5-9).

Klinikai értékelési intézkedések a meniszkusz rehabilitáció monitorozásához

A sérülést vagy műtétet követő rehabilitáció során az objektív értékeléshez a klinikusoknak több értékelési területet is figyelembe kell venniük. A mozgástartomány (ROM) mérések és a folyadékgyülem mennyiségi meghatározása alapvető ízületi állapotjelzőket biztosítanak, míg a kézi dinamometria a térd hajlításának/nyújtásának gyakorlati erőértékelését teszi lehetővé. A funkcionális progressziót standardizált ugráspróbákkal kell értékelni, a rehabilitáció előrehaladott szakaszában pedig a végtagok szimmetriaindexének számításával értelmezett távolságméréseket kell beépíteni. (GRADE D) Relatív egyetértés: Átlag 7,78 ± 1,20, medián 8 (tartomány 5-9).

A Meniszkusz-Sérülést Követő Beutaló Utalások

A betegeket sebészeti kivizsgálásra kell utalni, ha a konzervatív kezelésre nem reagáló perzisztens fájdalom, visszatérő ízületi merevség vagy folyadékgyülem, mechanikai tünetek (záródás/becsípődés), tartós instabilitás vagy váratlan neurológiai tünetek jelentkeznek. (GRADE C) Továbbá, ha az előre meghatározott rehabilitációs mérföldköveket nem sikerül elérni az elvárt időn belül, az szakorvosi konzultációt igényel. (GRADE D) Relatív egyetértés: Átlag 8,24 ± 1,0, medián 9 (tartomány 6-9).

Kérdések és gondolatok

Ez a konszenzus kiemeli az olyan tevékenységeket, mint a térdelés és a guggolás, mint potenciális kockázatokat, de ezeket az eredményeket kontextusba kell helyeznünk - a megfelelő terhelésprogresszió és a felépülés protokollok valószínűleg jobban csökkentik a kockázatokat, mint az abszolút kerülés. A konzervatív meniszkuszszakadás kezelésében inkább a rugalmas mozgásminták kialakítására kell összpontosítanunk, mintsem a túlságosan korlátozó ajánlások révén a kinesiofóbia erősítésére.

A GRADE-kritériumok alkalmazása (a kiváló minőségű bizonyítéktól [A] a szakértői véleményig [D]) tisztázásra szorul. Hogyan határozzák meg ezeket a minősítéseket kvantitatív módon? Bár a konszenzus értékes útmutatást nyújt, a konzervatív meniszkuszszakadás-kezelési stratégiákat alkalmazó klinikusoknak kritikusan értékelniük kell, hogy az alacsonyabb szintű ajánlások (mint például a krioterápia ebben a konszenzusos tanulmányban) összhangban vannak-e az olyan újonnan megjelenő paradigmákkal, mint a PEACE & LOVE elvei, amelyek megkérdőjelezik a hagyományos jegelési protokollokat.

Amint azt a meniszkusz rehabilitáció 1. részében javasoltuk, a sportba való visszatérésre vonatkozó döntések klinikai szempontból továbbra is kihívást jelentenek, mivel az optimális progresszióra vonatkozó bizonyítékok korlátozottak. A kézi dinamometria és az izokinetikus tesztelés, bár értékes az erő számszerűsítésére, nem képes megragadni a sport kettős terhelési igényét: a külső terhelést (a mérhető biomechanikai stressz - vágó-, ugró- és pivot erő) és a belső terhelést (a sportoló fiziológiai válasza, beleértve a szöveti toleranciát, a kardiorespiratorikus terhelést és az érzékelt megterhelést). E hiányosság megszüntetése érdekében a rehabilitációnak az elszigetelt erőmérésekről a sport-specifikus tesztelésre kell fejlődnie, amely a külső terhelést reprodukálja, miközben szigorúan nyomon követi a belső terhelésre adott válaszokat. Csak a két dimenzió integrálásával - a versenyszerű igénybevételt szimuláló progresszív gyakorlatok és a valós idejű fiziológiai értékelés révén - tudják a klinikusok a sportoló gyógyult szöveti kapacitására, neuromuszkuláris kontrolljára és pszichológiai felkészültségére szabott objektív RTS mérföldköveket meghatározni.

Beszélj hozzám szakértőként

Míg a módszertani megközelítést korábbi kiadványunkban részletesen ismertettük, ez az elemzés kifejezetten az egyes konszenzusos nyilatkozatokra alkalmazott bizonyíték-osztályozási keretrendszert vizsgálja.

A konszenzusos módszertan szigorú bizonyíték-hierarchiát alkalmaz az egyes klinikai állítások GRADE-szintjeinek (A-D) hozzárendeléséhez. E rendszer alapját a bizonyítékokon alapuló orvoslás piramisa képezi, ahol a vizsgálati terveket tudományos megbízhatóságuk alapján rétegzik. A randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT-k) és metaanalízisek az 1. szintű bizonyítékok csúcsát képezik, amelyek az ok-okozati összefüggést megállapító, kontrollált kísérleti elrendezésük révén a legerősebb támogatást nyújtják a klinikai ajánlásokhoz. Ezek képezik a GRADE A ajánlások alapját, mint például a degeneratív meniszkuszszakadások konzervatív kezelésének megalapozott hatékonysága.

A piramison lefelé haladva a nagy kohortvizsgálatok jelentik a 2. szintű bizonyítékot, amelyek értékes korrelációs adatokat nyújtanak, és amelyek jellemzően GRADE B ajánlásokat eredményeznek. A retrospektív eset-kontroll tanulmányok a 3. és 4. szintű bizonyítékot képviselik, és általában a GRADE C-nek felelnek meg, míg az elszigetelt esetjelentések és a szakértői vélemények az 5. szintű bizonyítékot képezik, amely a GRADE D ajánlásokat támasztja alá. A konszenzusos testület három kritikus dimenziót értékelt a besorolások odaítélésekor: a rendelkezésre álló tanulmányok összesített torzítási kockázatát, a tanulmányok közötti eredmények konzisztenciáját és a bizonyítékok közvetlen alkalmazhatóságát a klinikai gyakorlatban.

Ez a szisztematikus megközelítés megmagyarázza, hogy egyes gyakori beavatkozások miért kapnak szerényebb osztályzatokat - klinikai elfogadásuk megelőzheti a szilárd bizonyító erejű alátámasztást. Például a véráramlás korlátozó tréning jelenleg a GRADE D besorolású, mivel a magas színvonalú vizsgálatok száma korlátozott, az ígéretes klinikai megfigyelések ellenére. A besorolási rendszer nem az alacsonyabb fokozatú ajánlások elutasítását szolgálja, hanem azok bizonyítékbázisának kontextualizálását és a megfelelő klinikai megvalósítás irányítását.

A Forrest és Miller alapozó munkájából adaptált, majd az ESSKA konszenzusos módszertanhoz módosított bizonyíték rétegzési rendszer a szerzők hierarchikus megközelítését szemlélteti a bizonyítékszintek osztályozásában.

Főbb üzenetek

1. Prevenció

Az olyan speciális program, mint a PEP, a FIFA11+ és a Knäkontroll csökkentheti a sérülés kockázatát, bár nem specifikusan a meniszkusz sérülésekre.
Az olyan nagy kockázatú mozgások, mint a nagy erőkkel végzett vágás vagy az ismétlődő mély guggolás, a nehéz emelés növelik a meniszkusz patológiák kockázatát.

2. Konzervatív és Műtét.

Nincsenek egyértelmű szabályok a műtét vs. rehab, de a nagyobb szakadások (pl. vödörnyél) műtétet igényelhetnek (D fokozat).
Degeneratív szakadások? Rehab első műtét csak akkor, ha a tünetek 3-6 hónap után is fennállnak (A fokozat).

3. Rehab Essentials

Korai fókusz: A fájdalom/effúzió csökkentése, a ROM és a quad erő helyreállítása, majd a motoros kontroll javítása.
Eszközök: NMES, VÉRÁRAMLÁS-KORLÁTOZOTT EDZÉS (BFR) + otthoni gyakorlatok.
Mérföldköveken és időn alapuló progresszió.

4. Visszatérés a Sportba (RTS)