Osteoarthritis konzervatív kezelése: Érd el a maximumot

Bemutatkozás

Bár az oktatás és a gyógytorna előnyei ismertek és a klinikai gyakorlati irányelvek is támogatják azokat, a térd vagy a csípő Osteoarthritis esetén sokan a műtét felé haladnak, mielőtt kipróbálnák az ajánlott konzervatív kezelési lehetőségeket. A ízületpótló műtét csak az első vonalbeli kezelések, beleértve az oktatást, a testmozgást és a testsúlykontrollt követő elégtelen változás után javasolt. Svege és munkatársai (2015), valamint Skou és munkatársai (2015), és (2018) által végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az irányelvek által ajánlott és megfelelően adagolt edzésprogramokban való részvétel késleltetheti vagy elkerülheti a ízületpótló műtétet. Eddig a tanulmányok csak azt értékelték, hogy mely betegtényezők és kiindulási jellemzők kapcsolódnak a ízületpótló műtét felé történő progresszióhoz. A jelenlegi, felülvizsgálat alatt álló tanulmány úttörő abban, hogy értékeli, hogy a beteg által jelentett eredmények vagy a funkcionális eredmények változásai a gyógytorna után hogyan befolyásolhatják a ízületpótló műtét felé történő progressziót. A kérdés az: a Osteoarthritis konzervatív kezelése segíthet elkerülni a ízületpótló műtétet?

Módszerek

Az osteoarthritis konzervatív kezelésének és az ízületpótló műtét kockázatának vizsgálatához a Dán Osteoarthritisben Élők Jó Élete (GLA:D) Regiszter kohorsz tanulmányának adatait használtuk fel. A kapott adatokat összekapcsoltuk más nemzeti egészségügyi nyilvántartásokkal, például a Nemzeti Betegnyilvántartással, amely diagnózisokra vonatkozó információkat tartalmaz, és a Nemzeti Receptnyilvántartással, amely az előírt gyógyszeres kezelés adatait tartalmazza.

Osteoarthritis konzervatív kezelése — Forrás: Ackerman és mtsai, Arthr Care Res. (2024)

Ez egy kohort tanulmány, így nem alkalmaztunk olyan kezelést, mint egy randomizált, kontrollált vizsgálatban. A kohort tanulmány célja, hogy egy adott embercsoportot kövessünk nyomon az idő múlásával. Ebben az esetben a szerzők a GLA:D Registryből származó betegadatokat használtak. A GLA:D Registry egy széles körben alkalmazott konzervatív kezelési program az Osteoarthritisre. Úgy tervezték, hogy minimális beavatkozást jelentsen, amely 2 oktatási alkalmat és 12 felügyelt vagy otthoni gyakorlatot kínál, kifejezetten térd vagy csípő Osteoarthritisre tervezve, és az egyénhez igazítva. Dániában az emberek saját maguk jelentkezhetnek, vagy a háziorvosuk vagy szakorvosuk irányíthatja őket ebbe a programba. A kezelő gyógytornászok képzést kaptak a GLA:D protokoll alkalmazására.

Azért, hogy részt vehess a GLA:D programban, Osteoarthritis klinikai diagnózissal kell rendelkezned. A klinikai diagnózis a következő kritériumokon alapul:

45 éves vagy idősebb
Mozgással összefüggő ízületi fájdalom
Nincs reggeli merevség, vagy a reggeli merevség kevesebb, mint 30 percig tart

A konzervatív Osteoarthritis kezelést nyújtó GLA:D programba való bekerülést követően megvizsgáljuk a résztvevőket és összegyűjtjük a klinikai jellemzőiket. Ezek a következők

Testtömegindex
A múlt havi átlagos fájdalomintenzitást vizuális analóg skálán mértük
Az ízületekkel kapcsolatos életminőséget a Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) és a Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) segítségével értékeltük. A pontszámok 0-tól 100-ig terjednek, ahol a magasabb pontszámok jobb, ízületekkel kapcsolatos életminőséget jelentenek.
Az önhatékonyságot az Artritisz Önáthatékonysági Skálával (ASES) mértük, és az ASES egyéb tüneteit is értékeltük. Itt a pontszámok 0-tól (nagyon bizonytalan) 100-ig (nagyon biztos) terjednek.
Fél, hogy a testmozgás károsítja az ízületeit? Ezzel a kérdéssel a mozgástól való félelmet mérjük.
A funkcionális vizsgálat részeként végezd el a 30 másodperces székből felállás tesztet és a 40 méteres gyorsított járástesztet.

A GLA:D tanulmány résztvevőit idővel nyomon követtük. Az elsődleges eredmény a csípő- vagy térdprotézis beültetések aránya volt a program utáni két éven belül. A csípő- és térdprotézis beültetések arányát Kaplan-Meier túlélési görbével ábrázoltuk.

A változók közé tartozik a fájdalom intenzitásának változása a 3 hónapos program alatt, az életminőség a KOOS és HOOS kérdőívek alapján, az önhatékonyság az ASES kérdőív alapján, a funkcionális tesztek eredményei, valamint a mozgástól való félelem a kiindulási helyzettől számított három hónapig. A csípő- és térdfájdalom-intenzitási skálákat megfordítottuk, hogy az eredmények értelmezése következetesebb legyen. A csípő- és térdfájdalom intenzitása esetén a pozitív változás javuló eredményt jelzett.

Az eredményeket kockázati arányokkal értelmezzük, minden 10 egységnyi változásra a 0-100-as skálán.

Eredmények

Nagy adathalmazt vontunk be a vizsgálatba. 2304 pácienst vontunk be a csípő kohortba és 7035-öt a térd kohortba. A kiinduláskor mérsékelt fájdalomról és az életminőség károsodásáról, valamint mérsékelt önhatékonyságról számoltak be. A kohorszok hasonló kiindulási jellemzőkkel rendelkeztek.

Az osteoarthritisre alkalmazott 12 konzervatív kezelés és a 2 oktatási alkalom után két évig követtük a résztvevőket. A kétéves vizsgálati időszak alatt a térd kohorsz 10%-ánál és a csípő kohorsz 30%-ánál elsődleges ízületpótlásra került sor. Azoknál, akiknél ízületpótló műtétre került sor, ez a műtét átlagosan körülbelül egy évvel a GLA:D edzésprogram befejezése után történt.

A csípőprotézis műtét progressziójának jellemzői

Akik csípőprotézis-műtétre kerültek, 2 évvel idősebbek voltak, nagyobb fájdalmat és ízülettel kapcsolatosan rosszabb életminőséget, valamint alacsonyabb önhatékonyságot mutattak a konzervatív kezelésben való részvételük előtt és után. A tanulmány feltárta, hogy kisebb javulást értek el a fájdalom és a csípővel kapcsolatos életminőség terén azokhoz a betegekhez képest, akiknél nem került sor csípőprotézis-műtétre. Továbbá, az önhatékonysági pontszámaik romlottak, míg azoké javult, akiknél nem került sor műtétre. A felügyelt foglalkozásokon való részvétel hasonló volt a csípőprotézisre kerülők és a műtéten át nem esők körében.

Térdprotézis műtét progressziója

Hasonló jellemzőket találtunk azoknál a résztvevőknél, akiknél térdprotézis beültetésre került sor. Ők átlagosan 2 évvel idősebbek voltak. A kiindulási fájdalomértékeik, önhatékonyságuk és életminőségük jelentősen rosszabb volt, mint azoknak, akiknél nem került sor ízületpótlásra, és ez a különbség az utánkövetéskor is megmaradt. A csípő kohorshoz hasonlóan, a térdprotézisen átesett résztvevőknél kisebb javulást tapasztaltunk a fájdalom és a térdhez kapcsolódó életminőség terén, önhatékonysági pontszámaik pedig romlottak, nem javultak.

A csípőprotézis beültetéshez vezető tényezők

A vizsgálatok során figyelembe vettük a zavaró tényezőket, és csak az ízületekkel kapcsolatos életminőség és a hatékonyság javulása mutatott összefüggést a csípőprotézis kockázatával.

Ha 10 ponttal javul az életminőséged a HOOS kérdőívben, 26%-kal csökken a csípőprotézis-műtét kockázata az osteoarthritis konzervatív kezelését követő 2 évben.
Az ASES önhatékonyság 10 pontos javulása a csípőprotézis kockázatának 10%-os csökkenésével járt.

Tényezők, melyek a térdprotézis beültetéshez vezetnek

A térdfájdalom intenzitásának 10 pontos javulása 19%-os csökkenéshez vezetett az osteoarthritis program konzervatív kezelésének befejezését követő első 200 napban, és 10%-os csökkenéshez a fennmaradó utánkövetési időszakban.
A 40 méteres járás sebességének és a székről felállások számának javulása összefüggött a térdprotézis kockázatának csökkenésével a konzervatív program befejezését követő első 200 nap során.

Csípőprotézisre van szükséged a klinikailag releváns javulás eléréséhez

Ha a HOOS-életminőséged klinikailag releváns mértékben, 15 ponttal javul, a csípőprotézis műtét kockázata 36%-kal csökken.
A fájdalom intenzitásának klinikailag releváns csökkenése statisztikailag nem függött össze a teljes csípőprotézis beültetés progressziójával.
Ha 10 ponttal javul az önbizalmad, 10%-kal csökken a teljes csípőprotézis kockázata

Térdprotézis-beültetés klinikailag releváns javulás elérésekor – progresszió

Ha a fájdalom intenzitása klinikailag releváns módon 15 ponttal csökken, az a teljes térdprotézisre való progresszió kockázatát 27%-kal csökkenti az első 200 napban, majd 14%-kal a 200 napon túli időszakban.
A KOOS életminőség skálán elért 15 pontos, klinikailag releváns javulás 41%-kal csökkenti a teljes térdprotézisre való progresszió kockázatát az első 200 napban, majd 30%-kal a következő időszakban.
10 pontnyi önhatékonyság javulása 11%-kal csökkenti a térdprotézis kockázatát
Ha a székből felállás teszt során klinikailag releváns, 2,1 ismétléssel nagyobb értéket érsz el, a térdprotézis kockázata 10%-kal csökken az első 200 napban. Megjegyzés: legalább 3 ismétlést végezz, mert 2,1 ismétlést nyilvánvalóan nem tudunk csinálni.

Kérdések és gondolatok

Gyakran előfordul, hogy az ilyen tanulmányokat várólistán szereplő betegeknél alkalmazzuk. Ekkor felmerül az a probléma, hogy ezeknek az embereknek gyakran nincs, vagy rossz elvárásaik vannak a gyógytornával kapcsolatban, ami kevésbé motiválja őket. Eleve feltételezik, hogy a műtét lesz az egyetlen megoldás a panaszaik orvoslására. Ezzel szemben ebben a tanulmányban mindkét kohorszban csak 2 százalék várt csípő- vagy térdprotézis műtétre.

A tanulmány erőssége a magas részvételi arány: a csípő- és térd kohortok több mint 80%-a legalább 10 alkalommal részt vett a 12 gyakorlásból.

A vizsgálat kimutatta, hogy az emberek 10%-a, illetve 30%-a térd- és csípőprotézis-műtétre szorult az Osteoarthritis konzervatív kezelése után, függetlenül a gyógytorna programon való részvételtől.

Ha a betegek 10%-ánál és 30%-ánál romlanak az eredmények, az azt is jelenti, hogy 90%, illetve 70%-uknál nem került sor ízületpótló műtétre, tehát jó eredményeket értek el. Mivel az elemzés kimutatta, hogy a betegek állapotának romlása független volt a mozgásprogram betartásától, valószínűnek tűnik, hogy egyesek profitálnak a mozgásterápiában való részvételből (az úgynevezett reagálók), míg mások nem (nem reagálók). A tanulmányban bemutatott jellemzők segíthetnek meghatározni, hogy ki profitálhat a gyógytorna programból, és kit érdemes azonnal sebészeti szakvéleményre utalni. A tanulmányból származó adatok felhasználásával rétegezheti az ellátási folyamatokat, és az egyéni igényekhez igazíthatja azokat.

Beszélj hozzám szakértőként

A jelenlegi tanulmány bizonyítékot szolgáltat az osteoarthritis konzervatív kezelésének alátámasztására, a GLA:D tanulmányban alkalmazott gyakorlatprogrammal. Ez a tanulmány nem hasonlította össze a kezelés hatékonyságát, mivel nem volt randomizált vizsgálat. Ehelyett egy azonos jellemzőkkel (csípő- vagy térd osteoarthritis diagnózis) rendelkező kohorszot követve, és értékelve a progressziójukat az ízületi protézis műtét felé 2 évvel a gyakorlatprogramban való részvétel után, a szerzők tanulmányozhatták az osteoarthritis természetes progresszióját, és megvizsgálhatták a reagálók és nem reagálók jellemzőit.

A klinikai diagnózis követelménye a képalkotással megerősített helyett a tanulmány korlátjának tekinthető. Azonban a NICE kritériumok szerinti Osteoarthritis: gondozási és kezelési irányelvek azt mutatják, hogy a klinikai diagnózis magabiztosan megállapítható, és nem igényel rutinszerű képalkotást, ha nincsenek vészjosló jelek vagy atípusos tünetek. Azt állítják, hogy "az OA diagnosztizálásához elegendő a klinikai diagnózis, és a további képalkotó eljárások jelentős előnyök nélkül növelnék a költségeket". Továbbá, mind Skou et al. (2020), mind Young et al. (2020) arról számolt be, hogy a NICE kritériumok felülmúlták az EULAR és ACR kritériumokat, hozzátéve, hogy az Osteoarthritis diagnózisának megállapítására szolgáló NICE kritériumok széles körben ajánlottak és elfogadottak.

Fő üzenetek

Sokan térd- vagy csípő osteoarthritis esetén műtétre mennek, mielőtt a javasolt konzervatív terápiás alternatívákat befejeznék. Ízületi protézis műtét csak akkor javasolt, ha az első vonalbeli kezelés nem volt hatékony. Vizsgálatok kimutatták, hogy a javasolt és megfelelően adagolt edzésprogramokban való részvétel késleltetheti vagy megelőzheti az ízületi protézis műtétet, és ezt ez a tanulmány is megerősíti. A jelenlegi tanulmányban alkalmazott protokoll használatával javíthatod páciensed állapotát arra a szintre, hogy elhalaszthassa vagy elkerülhesse a csípő- vagy térdprotézis beültetését (korán).