Kutatás
Lumbális/SIJ
március 27, 2025
Kognitív funkcionális terápia: A krónikus derékfájdalom hatékony enyhítése a fájdalom és a rokkantság esetén
Bemutatkozás
A krónikus derékfájás (CLBP) jelentős globális egészségügyi kihívást jelent. A legtöbb esetben a fájdalom nem specifikusnak (nincs azonosítható forrás) és krónikusnak minősül, ha 12 hétnél tovább tart. A CLBP prevalenciája ellenére a kezelés gyakran nem megfelelő, mivel a képalkotó eljárások, az opioidok és a műtétek túlzásba viszik, és nem alkalmazzák eléggé a bizonyítékokon alapuló, első vonalbeli kezeléseket, például a biopszichoszociális modellt. Ez a megközelítés a fizikai, pszichológiai és társadalmi tényezők összetett kölcsönhatását veszi figyelembe, amelyek a fájdalom és a rokkantág hátterében állnak, ugyanakkor sok beavatkozás még mindig csak a fizikai dimenzióra összpontosít.
A kognitív funkcionális terápia (CFT) egy gyógytorna-vezetésű megközelítés, amely a viselkedés- és a neurológia integrálását célozza meg a CLBP többdimenziós jellegének kezelése érdekében. Korábbi tanulmányok szerint a CFT a nem specifikus LBP kezelésére a szokásos ellátást felülmúlja a rokkantság csökkentése terén, és költséghatékony. A bizonyítékok azonban továbbra is korlátozottak. Ez a tanulmány az első randomizált, látszat-kontrollált vizsgálat, amely a CFT hatékonyságát értékeli a fájdalom intenzitására és a rokkantságra vonatkozóan a CLBP-ben, úttörő összehasonlítást kínálva a placebóval, és a szakirodalomban meglévő kritikus hiányosságot orvosolva.
Módszer
A vizsgálatban való részvétel feltétele, hogy a résztvevők 18 és 60 év közöttiek legyenek, és legalább 3 hónapja fennálló, nem specifikus krónikus derékfájdalommal (CLBP) diagnosztizálták őket, a fájdalom pedig a T12-es és a gluteális redők között lokalizálódik. Emellett a fájdalom intenzitásának legalább 3-as értéket kell elérnie a numerikus fájdalomértékelő skálán (NPRS), és az Oswestry-féle rokkantsági indexen 14% feletti értéket kell elérnie. Kizáró kritériumok közé tartozik a vészjelző jelek (pl. daganatok, fertőzések, törések), súlyos neurológiai, pszichiátriai, reumatológiai vagy szívbetegségek, specifikus hátpatológia vagy gerincműtétek előfordulása. Kizártak a terhesek és azok, akik az elmúlt 6 hónapban gyógytornán estek át derékfájás miatt. A résztvevőket arra utasították, hogy a beavatkozás és a nyomon követési időszak alatt kerüljék a fájdalomcsillapításra szolgáló gyógyszeres kezelést, és minden gyógyszeres kezelést egy fájdalomnaplóban rögzítsenek.
A résztvevőket tájékoztatták a látszatintervenciós és az aktív kezelési ág jelenlétéről. A kezdeti értékelések után a résztvevőket randomizáltan a CFT- vagy a látszatcsoportba sorolták. Minden résztvevőt egyetlen gyógytornász kezelt, aki nem vett részt az értékelésben. A résztvevők vakok maradtak a csoportbeosztásukat illetően, és egy vak kutató végezte a vizsgálatokat a kiindulási, a kezelés utáni és a nyomon követési időpontokban.
Elsődleges eredmények
Fájdalom intenzitása : A fájdalom intenzitásának értékelésére a numerikus fájdalomértékelő skálát (NPRS) használták. Ez a skála 0-tól 10-ig terjed, ahol a 0 a "nincs fájdalom", a 10 pedig az "elképzelhető legrosszabb fájdalmat" jelenti. Az NPRS érzékeny a változásra, a minimális klinikailag fontos különbség (MCID) 2 a krónikus derékfájásban szenvedő betegek esetében.
A derékfájással összefüggő rokkantság: Az Oswestry-féle rokkantsági index (ODI) egy kérdőív, amellyel azt mérik, hogy a derékfájás mennyire befolyásolja az egyén mindennapi életét. 10 elemet tartalmaz, amelyek olyan tevékenységekre terjednek ki, mint a járás, ülés és emelés, és amelyek mindegyike 0-tól 5-ig terjed. A teljes pontszámot százalékos értékre (0-100%) számítják át, a magasabb pontszám nagyobb rokkantságot jelez. A krónikus derékfájás (CLBP) esetében az ODI minimális klinikailag fontos különbség (MCID) 10-12 pont.
Másodlagos eredmények
Fájdalom önhatékonysági kérdőív: A fájdalom önhatékonysági kérdőív (PSEQ) 10 elemet tartalmaz, amelyek egy 7 pontos skálán (0: "egyáltalán nem bizalmatlan" - 6: "teljesen bizalmatlan") értékelik az egyén bizalmát a fájdalom ellenére végzett feladatok elvégzésében.
Globális érzékelt hatás (GPE): Egy 11 pontos skála (-5: "sokkal rosszabb" és +5: "teljesen meggyógyult"), amelyen a résztvevőket arra kérték, hogy értékeljék a hátfájásukat a kezdeti állapothoz képest.
Betegspecifikus funkcionális skála (PSFS): A páciensek legfeljebb három olyan tevékenységet jelölnek meg, amelyekkel az állapotuk miatt nehezen boldogulnak, és egy 0-tól (képtelen) 10-ig (sérülés előtti szint) terjedő skálán értékelik, hogy mennyire képesek mindegyikre.
A Stanford Expectation of Treatment Scale (SETS): Egy 6 tételes skála, amely a pozitív és negatív kezelési elvárásokat méri, 7 pontos Likert-skálán értékelve.
Betegek egészségügyi kérdőíve-9 (PHQ-9): Egy 9 tételből álló kérdőív, amely a depresszió szűrésére szolgál, 10-es határértékkel, amely utal a súlyos depresszióra.
Generalizált szorongásos zavar-7 (GAD-7): Az elmúlt két hétben tapasztalt szorongás súlyosságát értékelő 7 tételes skála, 0-tól 21-ig terjedő skálán.
Tampa Scale for Kineziofóbia (TSK): 17 tételes skála, amely a félelem-elkerülő hiedelmeket méri, 17-től 68-ig terjedő pontszámmal. A magasabb pontszámok a mozgástól való nagyobb félelmet utalják.
Fájdalomkatasztrofizációs skála (PCS): A fájdalommal kapcsolatos katasztrofikus gondolatokat értékelő 13 tételes skála, 0-tól 52-ig terjedő skálán. A magasabb pontszámok nagyobb fájdalomkatasztrofizációra utalnak.
Statisztikai elemzés
A vizsgálatba 152 beteget vontak be (csoportonként 76-ot), és úgy tervezték, hogy a fájdalomban (NPRS) bekövetkező 1 pontos változást és a rokkant-állapotban (ODI) bekövetkező 5 pontos változást 80%-os hatásfokkal mutassák ki, 15%-os kiesési arányt figyelembe véve. A vizsgálatban a kezelési szándékot követő elemzést alkalmazták, ami azt jelenti, hogy minden résztvevőt bevontak a vizsgálatba, még akkor is, ha nem fejezték be a tanulmányt. A hiányzó adatokat többszörös imputálással kezelték, és a tesztek megerősítették, hogy a hiányzó adatok nem befolyásolták az eredményeket.
A fájdalmat, a rokkantságot és egyéb eredményeket lineáris kevert modellek segítségével elemezték, amelyek figyelembe vették az időt (kezelés után, 3 hónap, 6 hónap) és a kezelési csoportokat. Ha az adatok nem feleltek meg a normalitási feltételezéseknek, bootstrappinget (újramintázási módszert) alkalmaztak a pontosság biztosítása érdekében. A hatásméreteket a Cohen-féle d-vel számoltuk ki, a kategorikus adatokat pedig chi-négyzet vagy Fisher-féle egzakt teszttel elemeztük.
Beavatkozás
A nem specifikus LBP kezelésére szolgáló CFT-t rugalmas, betegközpontú megközelítéssel végezték, amely interjúkat és fizikális vizsgálatokat kombinált a fájdalomhoz és a rokkantághoz hozzájáruló tényezők, például a mozgások, testtartások, a fájdalommal kapcsolatos meggyőződések, érzelmek és életmód azonosítása érdekében. A terapeuta erős terápiás szövetséget épített ki azáltal, hogy aktívan meghallgatta a betegek fájdalommal kapcsolatos történeteit, érvényesítette aggodalmaikat, és feltárta céljaikat. A kezelési terveket az egyéni igényekhez igazították, és három kulcsfontosságú elemet tartalmaztak:
a fájdalom értelmezése. A CFT a nem specifikus LBP esetében olyan Visszatekintés folyamatot foglal magában, amely a páciens személyes elbeszéléseit (interjúkból) és tapasztalatait kombinálja, hogy a fájdalom személyre szabott, többdimenziós megértését hozza létre. Ez a megközelítés segít azonosítani és megkérdőjelezni azokat a rosszul alkalmazkodó hiedelmeket, amelyek hozzájárulnak a perzisztens fájdalom és rokkantág ördögi köréhez, és egészségesebb szemléletet és viselkedést ösztönöznek.
expozíció kontrollált. Az expozíció kontrollált komponens olyan tevékenységekre összpontosít, amelyekről a betegek fájdalmasnak, félelmetesnek vagy kerülendőnek számolnak be, mint például az előre hajolás egy tárgy felvétele vagy az ülőhelyzet fenntartása. A pácienseket arra irányítják, hogy fokozatosan, kontrollált módon szembesüljenek ezekkel a tevékenységekkel, így segítve őket abban, hogy visszanyerjék a bizalmukat és csökkentsék az elkerülő viselkedést.
életmódváltás. Az életmóddal kapcsolatos tanácsadási komponens a beteg preferenciái alapján a testmozgás fokozatos növelésére, az alváshigiénia javítására, a stressz kezelésére és a társadalmi szerepvállalás ösztönzésére vonatkozó útmutatást tartalmaz. Ez a holisztikus megközelítés célja a hosszú távú viselkedésbeli változások és az általános jólét előmozdítása.
Színlelt beavatkozás
A látszatcsoportba tartozó betegek két beavatkozásban részesültek: látszat-fotomodulációban és semleges beszélgetésben. A látszat-fotomodulációhoz egy áthangolt készüléket használnak, amely nem bocsát ki terápiás dózist (0J). A készülék működőképesnek fog tűnni, a hitelességet növelő, kiigazított beállításokkal és riasztásokkal. Minden ülés 27 perc hamis stimulációt tartalmaz.
Ezenkívül a betegek ülésenként legalább 15 percig semleges beszélgető terápiában vettek részt. A terapeuták empátiát és melegséget mutattak, és semleges témákról, például hobbiról, sportról vagy aktuális témákról beszélgettek. A maladaptív hiedelmeket nem kérdőjelezték meg, és az érzelmi kérdések megvitatására tett kísérleteket semleges témákra irányították át. Ha például a páciens azt mondja: "Azt hiszem, a hátfájásom miatt soha többé nem fogok focizni", a terapeuta azt válaszolhatja: "Szereti a focit? Láttad a meccset a tévében a múlt héten?"
A 6 hónapos nyomon követés után minden résztvevőnek felajánlották a CFT nem specifikus LBP beavatkozásra való lehetőségét.
Eredmények
Mindkét csoportban magas befejezési arányt figyeltek meg: 97-98% a kezelés utáni és a 3 hónapos utánkövetéskor, és 96-97% a 6 hónapos utánkövetéskor. Az alapjellemzők hasonlóak voltak a csoportok között, és nem voltak szignifikáns különbségek (lásd az 1. táblázatot). Mindkét csoport átlagosan hasonló számú foglalkozáson vett részt.
Elsődleges eredmények
A CFT nem specifikus LBP csoport szignifikánsan nagyobb javulást mutatott a fájdalom intenzitásában (átlagos különbség = -1,8) és a rokkantságban (átlagos különbség = -9,9) a látszatcsoporthoz képest. Szignifikáns kölcsönhatást találtak a kezelés, az idő és a kiindulási értékek között mindkét eredmény esetében (p < 0,001).
Másodlagos eredmények
A CFT előnyei a nyomon követés során is fennmaradtak, és a látszatcsoporthoz képest jelentős javulást mutattak a működés, a fájdalom önhatékonysága és a globális észlelt hatás terén (p < 0,001). A harmadik hétre a fájdalomcsillapítók használata jelentősen csökkent a CFT nem specifikus LBP csoportban. Súlyos nemkívánatos eseményről nem számoltak be.
Kérdések és gondolatok
Bár a validált kérdőívek hasznosak a környezeti tényezők értékeléséhez, nem biztos, hogy teljes mértékben megragadják a fájdalom és a rokkantság mozgatórugóinak összetettségét. A szubjektív értékelések és a betegekkel folytatott nyílt beszélgetések mélyebb betekintést nyújthatnak a fájdalomélményeikbe, ami segíthet a klinikusoknak a beavatkozások hatékonyabb testre szabásában.
A tanulmány nem közölte a standard eltéréseket (SD), ami megnehezíti a betegek tüneteinek alakulását. A 2. ábra hibasávokat (esetleg SD-ket) mutat, ahol a szorosabb vonalak homogénebb eredményekre utalnak. Egyértelmű dokumentáció nélkül azonban nehéz határozott következtetéseket levonni. Lehetséges, hogy a fájdalom összetettebb személyes és környezeti okai miatt a betegeknél multidiszciplináris beavatkozásokra van szükség a jobb eredmények érdekében.
A vizsgálat statisztikailag szignifikáns javulást talált, de mérlegelnünk kell, hogy ezek elérik-e a klinikailag fontos minimális különbséget (MCID). A nem megfelelően alacsony MCID küszöbértékek alkalmazása túlbecsülheti a kezelés előnyeit, ami potenciális mérési torzítást eredményezhet. Amikor az eredmények a hagyományos MCID-értékek alatti szignifikáns hatásokat mutatnak, ez fontos kérdéseket vet fel - valóban jelentős klinikai változásokat látunk, vagy ez a beavatkozás vagy a mérési módszereink korlátaira utal?
Beszélj hozzám szakértőként
A vizsgálatba 152 beteget vontak be (76-ot mindkét csoportban), ami a számítások szerint 80%-os teljesítményt biztosított a jelentős különbségek kimutatásához - pontosabban a fájdalom (NPRS-sel mért) 1 pontos változásához és a (ODI-vel mért) rokkantság 5 pontos változásához. Ez a számítás figyelembe vette a 15%-os lemorzsolódási arányt, hogy az eredmények akkor is megbízhatóak legyenek, ha néhány résztvevő elhagyta a vizsgálatot. A kutatók a szokásosnál valamivel kisebb különbségeket választottak (kisebbeket, mint a minimálisan fontos klinikai különbség, MICD), hogy növeljék a statisztikai pontosságot, csökkentsék a II. típusú hibák kockázatát (amelyek akkor fordulnak elő, amikor egy vizsgálat nem mutat ki valódi hatást, amely valójában létezik), és biztosítsák a csoportok egyensúlyát.
Az adatokat a kezelési szándék elvét alkalmazva elemezték, ami azt jelenti, hogy minden résztvevőt bevontak az elemzésbe, még akkor is, ha nem fejezték be a vizsgálatot. A hiányzó adatok minimálisak voltak (2888 megfigyelésből csak 55, azaz kevesebb mint 2%), és feltételezhetően teljesen véletlenszerűen hiányoztak (MCAR). Ezt a feltételezést a Little-féle MCAR-teszt segítségével igazoltuk, amely nem mutatott ki szignifikáns mintázatot a hiányzó adatokban. Más szóval, a hiányzó adatok véletlenszerűek voltak, és nem kapcsolódtak konkrét csoportokhoz, időpontokhoz vagy eredményekhez. A hiányzó értékek kezelésére a kutatók többszörös imputációt alkalmaztak, egy olyan technikát, amely 50 szimulált adathalmazt hozott létre a hiányzó értékek becslésére, miközben megőrizte a kulcsfontosságú változók, például a kezelési csoport, az idő és az eredmények közötti kapcsolatokat. Emellett leíró statisztikákat használtak a két csoportban résztvevők jellemzőinek összegzésére, hogy világos képet kapjanak a vizsgált populációról.
A tanulmány egy lineáris vegyes modelleknek nevezett statisztikai módszert használt az olyan eredmények elemzésére, mint a fájdalom, a rokkantgondozás és a funkciók időbeli alakulása. Ez a módszer azt vizsgálja, hogyan változnak az eredmények a kezelés után, 3 hónap múlva és 6 hónap múlva, miközben összehasonlítja a két kezelési csoportot (CFT vs. látszat). Az egyéni különbségeket úgy veszi figyelembe, hogy a résztvevőket véletlenszerű tényezőként kezeli, és kiindulási értékeket tartalmaz a kiindulási különbségek kontrollálására. A módszer alkalmazása előtt a kutatók ellenőrizték, hogy az adatok megfelelnek-e bizonyos feltételezéseknek, például hogy a hibák normális eloszlásúak-e, és hogy a változók közötti kapcsolatoknak van-e értelme. Amikor az adatok nem feleltek meg ezeknek a feltételezéseknek (a fájdalom kivételével), a bootstrapping nevű technikát alkalmazták. A bootstrapping 1000 szimulált adathalmazt hoz létre az eredeti adatok randomizált újramintázásával, ami megbízhatóbbá teszi az eredményeket még akkor is, ha az adatok rendezetlenek. Bonferroni korrekciót is alkalmaztak, amely módszer több eredmény összehasonlításakor a szignifikancia küszöböt szigorítja (pl. a p < 0,05 p < 0,01-re változik). Ez csökkenti a hamis pozitív eredmények esélyét, és biztosítja, hogy a megállapítások valósak, nem pedig a véletlen művei.
A kezelés hatásának erősségének mérésére a kutatók a Cohen d-vel számították ki a hatásméreteket. Ebből megtudhatjuk, hogy mekkora különbség volt a csoportok között a fájdalom, a rokkantság és más eredmények tekintetében. A Cohen-féle d egy képlet segítségével hasonlítja össze a csoportok közötti átlagos különbségeket a változékonyságukhoz képest, így egy könnyen értelmezhető, standardizált eredményt kapunk. A kategorikus adatok (mint például az igen/nem eredmények) elemzésére a chi-négyzet tesztet és a Fisher-féle egzakt tesztet használták. A chi-négyzet teszt azt vizsgálja, hogy van-e kapcsolat két kategorikus változó között, míg a Fisher-féle egzakt tesztet akkor használják, ha a minta mérete kicsi, vagy ha az adatokban a várható gyakoriságok alacsonyak (5-nél kisebbek). Ezek a tesztek segítenek meghatározni, hogy a csoportok közötti különbségek statisztikailag szignifikánsak-e.
Üzenet haza
A nem specifikus LBP kezelésére alkalmazott CFT ígéretesnek bizonyult a fájdalom csökkentésében és a funkciók helyreállításában krónikus NSLBP-ben szenvedő betegeknél.
Átfogó értékelés:
- A krónikus, nem specifikus, deréktáji fájdalomban (NSLBP) szenvedő betegek kezelésekor a klinikusoknak értékelniük kell a következőket a fájdalmat kiváltó tényezők a Fájdalom és Fogyatékosság Kiváltó tényezők Kezelési Modell segítségével. E tekintetben olyan validált eszközök, mint a Tampa skála a kineziofóbiáért (TSK), Fájdalom-katasztrofizációs skála (PCS), Fájdalom önhatékonysági kérdőív (PSEQ), és a pszichológiai egészségi állapotot mérő skálák (PHQ-9) (GAD-7) tanulságosak.
- mint a betegek egyedi szükségleteinek azonosítása és a rehabilitációs stratégiák hatékony testre szabása.
A beavatkozások hatékony végrehajtása:
- A fájdalom értelmét: Fedezze fel a páciens fájdalomélményét, észleléseit és diszfunkcionális hiedelmeit, hogy közös megértést alakítson ki.
- Betegoktatás: A betegek felvilágosítása a fájdalom biopszichoszociális modelljéről, hogy segítsen nekik megérteni állapotuk sokrétűségét.
- A kineziofóbia kezelése: A félelmetes mozgásoknak való kitettség segítségével segíthet a pácienseknek leküzdeni a mozgástól való félelmet és visszanyerni a bizalmukat.
- Fokozatos testmozgás: Ösztönözze az aktivitási szint fokozatos növelését minden beteg számára, a fájdalom szintjéhez igazodva.
Vegye figyelembe a betegek válaszainak változékonyságát:
- Ne feledje, hogy a betegek eltérő módon reagálhatnak a beavatkozásokra.
- Multidiszciplináris megközelítés: Együttműködik pszichológusokkal, gyógytornászokkal és más egészségügyi szakemberekkel a krónikus fájdalom minden aspektusának kezelése érdekében.
Referencia
A táplálkozás központi szerepe a szenzibilizációban - Videó előadás
Nézd meg ezt az INGYENES videó előadást a Táplálkozásról és a Központi Szenzibilizációról Európa #1 krónikus fájdalom kutatójától, Jo Nijs-től! Meg fogsz lepődni, mely ételeket kell kerülniük a pácienseknek!
