Kutatás
Diagnózis & Képalkotás
2022. november 21
A dohai megállapodás szerinti ágyéki fájdalom osztályozási rendszerének vizsgálóközi megbízhatósága férfi sportolóknál
Bevezetés
2014-ben a dohai megállapodással foglalkozó szakértői testület kidolgozott egy klinikai osztályozási rendszert. Az osztályozási rendszert a Weir et al. (2015), és a világ minden tájáról eljutott a sportolókkal és ágyéksérülésekkel foglalkozó klinikusokhoz. Mivel az ágyéksérülések osztályozási rendszerét gyakran használják, meg kell győződni arról, hogy a megbízhatóság megfelelő. Ez az, amit ez a tanulmány kutatni kívánt.
Módszerek
A Doha megállapodás testülete 4 klinikai entitást határozott meg az ágyéki fájdalomra: adduktorral összefüggő, iliopsoas-szal összefüggő, inguinalis-szal összefüggő és pubisszal összefüggő. Ezek mellett az ágyéki fájdalom csípővel kapcsolatos okait és egyéb okokat is meghatároztunk.
A rendszer megbízhatóságának vizsgálatára végeztük ezt a tanulmányt. Egy sebész és egy gyógytornász egymástól függetlenül megvizsgálta az ágyékfájdalommal küzdő felnőtt férfi sportolókat, akiknél a fájdalom fokozatosan alakult ki és testmozgásra súlyosbodott, vagy hirtelen jelentkezett, de 6 hétnél tovább tartott.
Félig strukturált párbeszéddel kikérdezzük a páciens tüneteit és sérüléstörténetét. Ezek a Doha megállapodás osztályozásán alapulnak, de a klinikusok további kérdéseket is feltehetnek. Az interjú mellett a résztvevők kitöltik a Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) arab verzióját. Ezzel a kérdőívvel mérjük a tüneteket, a fájdalmat, a mindennapi életben való funkciót, a sport és a szabadidő funkcióját, a testmozgásban való részvételt, valamint a csípővel és/vagy ágyékkal kapcsolatos életminőséget. A pontszámok 0-100 közöttiek, a 0 extrém csípő- és/vagy ágyéktüneteket jelent.
A tünetek feltérképezése mellett fizikális vizsgálatot is végzünk, mely fájdalom provokációs tesztekből (tapintás, terheléses teszt, nyújtás), a csípő mozgástartományának vizsgálatából és csípő impingement tesztekből (flexió-addukció-belső rotáció (FADIR) és flexió-abdukció-kifelé rotáció (FABER)) áll. Ezeket az információkat és az interjú során szerzetteket felhasználva, a dohai megállapodás alapján osztályozzuk az ágyéki fájdalmat. Több klinikai egység besorolása is lehetséges, ez a vizsgáló személy mérlegelésén múlik. Az egységeket rangsoroljuk, ha az ágyéki fájdalomnak több oka is van.
A vizsgálóközi megbízhatóságot Cohen-féle Kappa statisztikával vizsgáltuk. A Kappa értékek értelmezése a következő volt:
- majdnem tökéletes (κ = 0,81–1,00),
- jelentős (κ = 0,61–0,80),
- közepes (κ = 0,41–0,60),
- elfogadható (κ = 0,21–0,40).
- enyhe (κ = 0–0,20),
- és gyenge (κ < 0).
Eredmények
Negyvennyolc, ágyékfájdalommal küzdő férfit vontunk be ebbe a vizsgálatba. Közülük tizennyolcnak kétoldali tünetei voltak, így összesen 66 oldalt vizsgáltunk meg. Az ágyékfájdalom 4 klinikai entitása esetében a vizsgálóközi megbízhatóság adductor-eredetű fájdalom esetén elfogadható, iliopsoas-eredetű és lágyék eredetű fájdalom esetén mérsékelt, míg a szeméremcsont eredetű ágyékfájdalom esetén enyhe volt (Kappa a dichotóm skálaértelmezés szerint).
Ha az ágyékfájdalom több okát is azonosítottuk, a klinikai egységeket a vélt klinikai jelentőség csökkenő sorrendjébe rangsoroltuk, a Kappa-értékek jelentős megbízhatóságot mutattak az adductor- és iliopsoas-eredetű, mérsékelt megbízhatóságot az inguinal-eredetű, és enyhe megbízhatóságot a szeméremcsont-eredetű esetében. Ez látható a Kappa-értékek értelmezésében a skálán.
A 48 résztvevő közül 7-nél csak 1 klinikai entitást diagnosztizáltak. Itt a vakvizsgálatot végzők közötti egyezés 100%-os volt. A résztvevők többségénél azonban több klinikai entitás okozta az ágyéki fájdalmat, és az vizsgáló közötti egyezés itt sokkal alacsonyabb volt. A vizsgázók az oldalak 29%-ában és 23%-ában ugyanabban a kombinációban egyeztek meg.
Kérdések és gondolatok
Úgy tűnik, nagy eltérések vannak az ágyéksérülések diagnózisában 2 vizsgáló között. Befolyásolhatta ezt a két szakember (sebész kontra gyógytornász) eltérő szakmája? Úgy tűnik, hogy a dohai osztályozási rendszer használata ágyéksérülések esetén nem vezet egységességhez a különböző vizsgáló személyek közötti diagnózisban. Ennek okai részben azzal magyarázhatók, hogy több klinikai entitást is diagnosztizálni lehetett, amelyek az ágyéksérüléseket okozták, valamint azzal, hogy a vizsgálókat arra kérték, hogy ezeket az entitásokat a klinikai fontosságuk szerinti sorrendbe állítsák, a legfontosabbtól a legkevésbé fontosig. Ezeket a rangsorokat ordinális változóként elemeztük, ami azt jelenti, hogy a sorrend számít. Amikor a klinikai osztályozást így rangsorolták, a vizsgáló személyek nagyobb mértékben egyetértettek.
Az 1. táblázatból kiderül, hogy a résztvevők egyharmadánál a második vizsgáló nem ugyanazon a napon végezte a vizsgálatot. 13%-nál 1-2 nap elteltével, 15%-nál 3-5 nap elteltével, 6%-nál pedig 6-7 nap elteltével került rá sor. Ennek előnyei és hátrányai is lehettek. A második vizsgálat késedelme befolyásolhatta a vizsgáló közötti egyezést, mivel a tünetek megváltozhattak. Másrészt, ha nem ugyanazon a napon végeztük a vizsgálatot, az esetleg korlátozhatta a fájdalom provokációját és a tünetek súlyosbodását a második vizsgálat során.
A cikkben a következőt állították: „A két, vizsgálatot végző személy a résztvevők 14/48 (29%) esetében, és az oldalak 15/66 (23%) esetében értett egyet ugyanabban a besorolásban/besorolások kombinációjában.” Tehát az esetek kevesebb mint egyharmadában értettek egyet a vizsgázók az ágyéksérülés okában. Amikor csak 1 klinikai ágyékfájdalom ok lett definiálva, az egyezőség 100% volt, de 48 résztvevőből csak 7-nek voltak egyoldalú tünetei, és csak egyetlen klinikai okuk. Nyilvánvaló, hogy tisztább klinikai képeknél az egyezőség sokkal magasabb, mint abban az esetben, ha az ágyéksérülés különböző problémákból adódik. De azon tűnődöm, hogy lehetséges, hogy egy nagyon részletes osztályozási rendszernek ennyi átfedése van. A magyarázat szerint a vizsgáló akkor is besorolhatta a sérülést, ha nem volt jelen minden kritérium. Hallom, hogy a besorolás hasznosságán gondolkodsz, valóban. Ha csak azokat a sérüléseket elemezték, amelyek megfeleltek az osztályozási rendszer összes kritériumának, a vizsgálók közötti egyezőség javult.
Miért nem tartották be a osztályozási rendszer „szabályait”? A Doha osztályozás értelmezést hagy, ahogy a szerzők is leírták: „Például az iliopsoas eredetű ágyéki fájdalom definíciója ("iliopsoas érzékenység, valószínűbb, ha fájdalom jelentkezik csípőhajlítás ellenállással és/vagy csípő Hajlító nyújtásakor") jelentős egyéni vizsgáló értelmezést tesz lehetővé. Ha egy sportolónak enyhe másodlagos tünetei vannak, amelyek az iliopsoas tapintás során reprodukálódnak, de nyújtás vagy ellenállás tesztek során nem, az egyik vizsgáló ezt iliopsoas eredetű ágyéki fájdalomnak minősítheti, míg a másik nem. Ez eltérő értelmezésekhez és alacsonyabb egyetértéshez vezethetett. Én azt javaslom, hogy továbbra is legyél kritikus, és ne csak jelölj be dobozokat a fizikális vizsgálat során. A klinikai gondolkodás továbbra is a diagnosztikai munka legfontosabb része.
A HAGOS pontszám arab fordítását használtuk, de ezt a verziót még validálni kell. Ez nem okoz gondot, mivel a pontszámot csak a résztvevők alapadatainak leírására használtuk.
Beszélj hozzám szakértőként
Az eredmények értelmezésénél fontos, hogy mindkét kutató tagja volt az ágyéksérülésekre vonatkozó dohai osztályozási rendszer kidolgozásában részt vevő szakértői testületnek, amelyet ebben a tanulmányban használtak. Nagy klinikai tapasztalattal rendelkeztek ezen a területen. Ez korlátozhatja az eredmények általánosíthatóságát a kevésbé tapasztalt értékelők számára. Ez torzíthatta is az eredményeket, mivel az eredményeket kissé eltérően fogalmazhatták meg. Ezt látjuk például, amikor a szerzők azt mondják, hogy a megbízhatóság enyhe és jelentős között ingadozik. Ez azonban igaz, ha ordinális adatokat nézünk (amikor a különböző klinikai egységeket klinikai fontosságuk szerint rangsorolták). Azonban, ha a nominális adatokat nézzük (amikor nem történt rangsorolás az ágyéki fájdalom különböző okainak fontossága szerint egy betegnél), azt látjuk, hogy az értékelők közötti megbízhatóság enyhétől a mérsékeltig ingadozik. Itt láthatsz egy példát arra, hogy az eredményeket néha kissé eltérően fogalmazzák meg. Ezek a szerzők részt vettek ennek az osztályozásnak a kidolgozásában, és nyilvánvalóan jó eredményt szeretnének. Jobb lett volna, ha ezt a tanulmányt független, a szakértői testületben nem részt vevő értékelők vagy kevésbé tapasztalt kutatók végezték volna. De persze ez a jövőben még megtörténhet.
A 2. táblázatból kiderül, hogy a szeméremcsonttal, csípővel kapcsolatos és egyéb okok prevalenciája viszonylag alacsony volt. A kappa értéket azonban befolyásolja az állapot prevalenciája. Ezért a szeméremcsonttal, csípővel kapcsolatos és az ágyéki fájdalom egyéb okainak eredményei pontatlanok lehetnek. A mért torzítási index utalást ad arra, hogy a minősítők mennyire nem értenek egyet a pozitív vagy negatív esetek arányában. Ha a torzítás magas, az azt jelenti, hogy a minősítők jobban eltérnek. Ez a kappa érték túlbecsléséhez vezethet.
Főbb üzenetek
Ebben a tanulmányban az ágyéksérülésekre vonatkozó dohai osztályozási rendszer vizsgálói közötti megbízhatóságát vizsgáltuk. Az eredmények azt mutatják, hogy a két vizsgáló közötti egyetértés jó volt, ha csak egyetlen ágyékfájdalom okot azonosítottunk. Több klinikai egység esetén a megbízhatóság akkor volt a legjobb, ha a sérülés vélt klinikai jelentősége szerint rangsoroltuk az adductor-, lágyék- és iliopsoas-eredetű ágyékfájdalom esetén, de a szeméremcsonttal, csípővel kapcsolatos és egyéb ágyékfájdalom okoknál nem. Mondhatjuk, hogy még a szakértők sem értettek mindig egyet, még akkor sem, ha szigorúan a dohai megállapodásban javasolt klinikai kritériumokat használták. Ezért azt javaslom, hogy használat előtt ismerkedj meg a kritériumokkal. Az is jobb, ha egyértelműen dokumentálod a megállapításaidat, hogy jobban össze tudd hasonlítani a döntéseidet egy másik kollégával, és jobban meg tudd indokolni a diagnózisodat.
Referenciák
További tájékoztatás
