Bemutatkozás

A derékfájás egy súlyos állapot, mely az élete során szinte mindenkit érint. Akár 5-ből 1 embernél (egyes tanulmányok szerint 3-ból 1-nél) krónikussá válik. A derékfájás kezelése többnyire enyhe vagy mérsékelt hatású, és sajnos a kiújulás gyakori probléma. Mivel ez egy sok tényező által befolyásolt állapot, a teljes biopszichoszociális modellnek a kezelés részét kell képeznie. Valószínűleg a pszichológiai tényezők be nem építése a derékfájás kezelésébe vezet a kezelés kis mértékű, rövid távú hatásaihoz. Ezért az irányelvek azt javasolják, hogy építsük be a krónikus derékfájás standard kezelésébe. A kognitív funkcionális terápia célja, hogy segítse a betegeket a krónikus derékfájásuk kezelésében az egyéni pszichológiai tényezők kezelésével. Úgy tűnik, van néhány előzetes bizonyíték arra, hogy a kognitív funkcionális terápia hasznos lehet a krónikus hátfájás kezelésében. Ennek tanulmányozására egy szigorú, randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek a következő kérdéssel: „A kognitív funkcionális terápia hatékony lehet a krónikus hátfájás kezelésében?”

Módszerek

Ez a randomizált, kontrollált vizsgálat három párhuzamos csoportot tartalmazott. A kognitív funkcionális terápia alkalmazását mozgásérzékelő biofeedbackkel és anélkül hasonlítottuk össze a szokásos ellátással. A résztvevők legalább 18 évesek és krónikus derékfájással (több mint 3 hónapja) rendelkeztek. Az elmúlt 6 hétben elsődleges ellátást nyújtó orvoshoz fordultak. Továbbá, a fájdalom intenzitása legalább 4/10 volt a numerikus értékelési skálán, és legalább mérsékelt fájdalommal összefüggő zavart tapasztaltak a szokásos munkában vagy a napi tevékenységekben, a 36 tételből álló Rövidített Egészségügyi Felmérés 8. tétele szerint.

A kognitív funkcionális terápia (CFT) célja, hogy segítsen a betegeknek kezelni a perzisztens derékfájdalmukat azáltal, hogy foglalkozik azokkal a specifikus pszichológiai fájdalommal kapcsolatos kogníciókkal, érzelmekkel és viselkedésekkel, amelyek hozzájárulnak a fájdalmukhoz és a korlátozottságukhoz. Ilyenek például a félelemkerülés, a fájdalom fenyegetésként való felfogása, a védő izomvédekezés stb.

Hét CFT-kezelés 12 hét alatt, plusz egy "emlékeztető" kezelés a 26. héten, mindkét CFT-kezelési csoportban azonos gyakorisággal (első konzultáció: 60 perc; utánkövetések: 30–40 perc) történik. Mindkét CFT-csoportban az egészségügyi szakemberek szervezett stratégiát alkalmaztak a funkcionális és életmódbeli (viselkedési, érzelmi és kognitív) szempontok kezelésére, amelyek az egyén megjelenése szempontjából fontosak. Az egyetlen különbség az volt, hogy az egyik CFT-csoport hordható mozgásérzékelőt is viselt. A gyógytornászok hozzáférhettek ehhez, hogy a mozgásérzékelő adatait felhasználhassák felmérésre, mozgás helyreállításra és biofeedbackre.

Ezt a két csoportot a szokásos ellátáshoz hasonlítottuk, ami a következőképpen definiálható: „az az ellátási út, amelyet a résztvevő egészségügyi szolgáltatói javasoltak, vagy amelyet a résztvevő választott, például gyógytorna, masszázs, kiropraktikai kezelés, gyógyszerek, injekciók vagy sebészeti beavatkozások. A kontrollcsoport résztvevői tájékoztatást kaptak arról, hogy „Amennyiben a szokásos ellátást nyújtó csoportba kerül, az egészségügyi szakemberek által kínált kezelési lehetőségek közül bármelyiket választhatja, akiket Ön szokott felkeresni. Más szóval, Ön választja ki a kezelést, de azt nem a tanulmány határozza meg, és nem is az finanszírozza.” Időarányos díjazásban részesültek a kérdőívek kitöltésére fordított időért.

A fő eredmény a fájdalommal összefüggő testmozgás korlátozottsága volt, amelyet a 0-24 Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) segítségével mértünk a 13. héten. A magasabb pontszámok a fájdalommal összefüggő korlátozottság magasabb szintjét jelzik. A minimális klinikailag fontos különbség az alapértékhez képest 30%-os csökkenés.

Eredmények

Összesen 492 résztvevőt vontunk be és randomizáltunk: 165-öt a szokásos ellátásra, 164-et csak CFT-re és 163-at CFT-re biofeedbackkel. Átlagosan 47,3 évesek voltak, és valamivel több nőt vontunk be (59%). A kiinduláskor a medián fájdalomtartam 260 hét (5 év) volt, az átlagos RMDQ pedig 13,5.

A szokásos ellátást kapó csoportban a betegek több mint fele gyógyszeres kezelésben részesült krónikus derékfájása miatt. A betegek harmincnyolc százaléka igényelt egészségügyi ellátást. A konzultációk medián száma 3 volt, de 1-től 22-ig terjedt (IQR: 2-7). Mindkét CFT-csoportban a konzultációk száma egyénre szabott volt, a konzultációk medián száma pedig hét volt (IQR: 4-8).

A 492 résztvevőből 85% elvégezte a 13 hetes utánkövetést. Az alábbi táblázatban láthatod, hogy mindkét CFT csoportban az RMDQ szinte megfeleződött. Ez azt jelenti, hogy mindkét CFT csoport nagymértékben túllépte az MCID-t. Nem figyeltek meg különbségeket a hordható mozgásérzékelővel rendelkező és anélküli biofeedback-es CFT csoport között, ami a CFT-t önmagában is nagyon alkalmazhatóvá teszi a krónikus hátfájás kezelésében.

Kérdések és gondolatok

Hogyan alkalmazható a CFT? Először is, a gyógytornász teret engedett a betegeknek a történeteik elmesélésére. Ebben a történetben a beteg aggályai merültek fel, és ezek megerősítést nyertek. Megkérdezték, miért fordulnak orvoshoz, és azonosították a kórtörténetük mely elemei fontosak számukra. Ezután a megállapítások alapján személyre szabott kezelési tervet készítettek. Ez a fájdalom megértésével kezdődött a beteg története és tapasztalatai alapján. Ily módon a cél az volt, hogy a derékfájásukat biopszichoszociális szempontból újragondolják. Tehát a történet minden aspektusa rögzítésre került, és azonosították a fájdalommal kapcsolatos gondolatokat (pl. a szövetkárosodással kapcsolatos hiedelmek), érzelmeket (pl. fájdalommal kapcsolatos félelem és szorongás), társadalmi tényezőket (pl. élethelyzeti stresszorok) és viselkedéses válaszokat (pl. védőmozgások, tevékenységek kerülése, rossz alvás). Abban az esetben, ha ezek módosíthatók voltak, a “fájdalom és a korlátozottság ciklusának megtöréséhez szükséges változtatások célpontjaivá” váltak.

A második szakaszban a páciensek kitettük a félt tevékenységeknek, valamint az általuk fájdalmasnak ítélt vagy elkerült mozgásoknak és tevékenységeknek. A fokozatos expozíció révén ez a tapasztalati tanulás lehetőséget teremtett a fájdalom csökkentésére és a bizalom növelésére. Itt testlazító technikákat, a védő- és biztonsági viselkedések megszüntetését, valamint a mozgáskontrollt és a testtartás módosítását alkalmaztuk.

A CFT program harmadik elemeként a betegeket egészségesebb életmódbeli viselkedésre ösztönöztük. Célunk az aktivitások ütemezése, az egészséges alvás, a megfelelő étkezés, a stressz kezelése és a társasági életre való ösztönzés.

Azért is volt érdekes, mert a CFT hatása 1 év után is kitartott. Főleg, hogy ez a tanulmány 5 éve derékfájással küzdő, krónikus betegeket vizsgált. Az ilyen betegeket általában kizárják a randomizált, kontrollált tanulmányokból. Le a kalappal!

Beszélj hozzám szakértőként

Elemzésünk szerint a CFT költséghatékonyabb, mint a szokásos ellátás, amit az alábbi ábra is mutat.

A CFT program személyre szabott megközelítést alkalmazva célozza meg a páciens kockázati tényezőit, amelyek fontos előrejelzői az abstract_small_text-nek. Ez a kezelés az önhatékonyság és az önmenedzselési készségek fejlesztésére, a fájdalomkatasztrófizálás és a félelemkerülés csökkentésére irányul. A cél az, hogy a krónikus derék fájdalommal élő egyén ellenállóvá váljon. Mindössze 1 emlékeztető alkalom volt 6 hónap elteltével, így az a tény, hogy a 13 hetes időponttól származó hatások egy év elteltével is fennmaradtak, azt jelzi, hogy a betegek valóban ellenállóbbá váltak.

A gyógytornászok egy intenzív CFT-képzésen vettek részt, de eltérő klinikai tapasztalatokkal és minimális CFT-ismerettel rendelkeztek. Ezért a CFT bevezetése az egészségügyi ellátásban kivitelezhetőnek tűnik. Azonban a CFT részleteit nézve, úgy gondolom, hogy a fájdalom átkeretezése, a káros hiedelmek célbavétele, valamint az új, hasznos kognitív és viselkedéses válaszok (funkcionális és életmódbeli) kialakítása már sok gyógytornász által alkalmazott módszer. A krónikus fájdalommal kapcsolatos központi túlérzékenységet például Jo Nijs is tanítja a kurzusán.

Fő üzenetek

A kognitív funkcionális terápia 13 hét után hatékonyabbnak bizonyult a szokásos kezelésnél a mozgáskorlátozottság esetén. Ennek a krónikus derékfájás kezelésnek a hatásméretei megmaradtak az 52 hetes utánkövetés során. A gyógytornászok alapos képzést kaptak, hogy segítsenek a krónikus derékfájdalommal küzdő betegeknek a fájdalom átértelmezésében és a fájdalmat provokáló mozgásminták kezelésében. Rugalmas klinikai érvelési módszert alkalmaztunk, az egyéni megjelenés és a kórtörténet alapján. Az eredmények azt mutatták, hogy a CFT jelentős különbségeket tudott elérni a mozgáskorlátozottságban, alacsony kezelési számmal (NNT = 2,4). Fontos, hogy minden másodlagos eredmény hasonló javulást ért el, mint az elsődleges, és ezek a javulások az 1 éves utánkövetés során is megmaradtak. A résztvevők több mint nyolcvan százaléka jelezte, hogy nagyon elégedett a CFT-vel.

Referencia

Kent P, Haines T, O’Sullivan P, Smith A, Campbell A, Schutze R, Attwell S, Caneiro JP, Laird R, O’Sullivan K, McGregor A, Hartvigsen J, Lee DA, Vickery A, Hancock M; RESTORE vizsgálati csapat. Kognitív funkcionális terápia mozgásérzékelő biofeedbackkel vagy anélkül a krónikus, rokkantságot okozó derékfájás esetén (RESTORE): randomizált, kontrollált, háromkarú, párhuzamos csoportos, fázis 3, klinikai vizsgálat. Lancet. 2023 május 2:S0140-6736(23)00441-5. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00441-5. Epub nyomtatás előtt. PMID: 37146623. 

További referencia

Jordan K, Dunn KM, Lewis M, Croft P. Minimális, klinikailag lényeges különbséget állapítottunk meg a Roland-Morris korlátozottság kérdőívhez a derékfájás esetén. J Clin Epidemiol. 2006 Jan;59(1):45-52. doi: 10.1016/j.jclinepi.2005.03.018. Epub 2005 Nov 4. PMID: 16360560.