Bevezetés

A nyaki radikuláris szindróma egy gyűjtőfogalom, amely magában foglalja a nyaki radikuláris fájdalmat és a nyaki radikuláris szindrómát. Ez utóbbi egy olyan állapot, amelyet elsősorban a nyaki porckorongsérv okoz, és amely szenzoros és motoros deficittel jár. A nyaki radikuláris fájdalom a kar mentén kisugárzó fájdalomként jelentkezik, amely gyakran elég súlyos ahhoz, hogy megzavarja a mindennapi életet. Bár a tünetek gyakran hat hónapon belül javulnak, a sebészeti beavatkozás, jellemzően az elülső diszkektómia, akkor jön szóba, ha a konzervatív kezelés kudarcot vall. Annak ellenére, hogy a funkcionális és fájdalmi eredmények alapján 80-95%-os sikerességi arányról számoltak be, a betegeknek csak kétharmada fejezi ki elégedettségét a kapcsolódó panaszok általános enyhülésével. Ez rávilágít a kezelési stratégiák optimalizálására irányuló folyamatos kutatás szükségességére. Ezt a CASINO vizsgálatot azért kezdeményezték, hogy a nyaki radikuláris szindrómában szenvedő betegeknél a sebészeti és a konzervatív kezelés közötti hosszú távú eredményszempontok közötti különbségekkel kapcsolatos ismeretek hiányát orvosolják. 

Módszerek

Ezt a prospektív kohortvizsgálatot Hollandiában végezték 2012 és 2021 között. A vizsgálatban olyan 18-75 év közötti felnőttek vehettek részt, akiknek legalább két hónapja fennálló, rokkant-fájdalomként vagy bizsergő érzésként definiált nyaki radikuláris szindrómájuk volt. Neurológus vagy idegsebész megerősítette a diagnózist, és az MRI-vizsgálat megerősítette a gyökérkompresszióval járó porckorongsérv jelenlétét.

Nyaki myelopátia (MRI-vel objektivált) vagy karparézis esetén, amelyet MRC < 4, a résztvevőket kizárták. 

Az idegsebésszel folytatott konzultációt követően létrehozták a sebészeti és a konzervatív csoportot. Mindkét lehetőséget megvitatták és egyensúlyt teremtettek a résztvevővel, és egyetértés esetén döntöttek arról, hogy a műtétet vagy a konzervatív kezelést választják-e. Nem került sor randomizálásra.

A sebészeti beavatkozást választó résztvevőknél általános érzéstelenítésben egy standard elülső discectomiát végeztek, ahol a hátsó hosszanti szalagot megnyitották az ideggyökér és a dura dekompressziója érdekében. Egy PEEK ketrecet helyeztek a csigolyaközi térbe. Az eljárást követően a résztvevők egy-két napig kórházban voltak, de az eljárást követően nem került sor gyógytornára. 

A konzervatív kezelési csoport esetében a protokoll szerint a neurológus vagy a háziorvos volt a felelős. A csoport résztvevőit tájékoztatták a nyaki radikuláris szindróma állapotáról és kedvező prognózisáról. Arra ösztönözték őket, hogy folytassák napi tevékenységeiket. Szükség esetén a fájdalomkezelés lépcsőzetes megközelítése paracetamollal, NSAID-okkal vagy tramadollal történt. Rutinszerűen nem írtak fel nekik gyógytorna vagy lágy nyakgallért; azonban engedélyezték e kezelések megkezdését, ha a beteg ezt szükségesnek ítélte. Ők fokozatos aktivitást célzó ütemtervet kaptak. Az ebben a csoportban részt vevők biztonsági hálóval rendelkeztek, ami azt jelenti, hogy amennyiben progresszió keletkezett vagy a fájdalom elviselhetetlenné vált, a betegeket visszautalták az idegsebészhez a lehetséges sebészeti lehetőségek feltárása céljából.

Az elsődleges eredmények a karfájás Vizuális Analóg Skála (VAS) és a Nyak-rokkantság index. Ezeket a méréseket a vizsgálat kezdetén, valamint a felvétel után 6, 12, 26, 38, 52 és 104 héttel végezték el. A nyaki rokkantsági indexet 100 pontos skálára alakították át, a magasabb pontszámok rosszabb eredményt jelentettek. A minimális klinikailag fontos különbséget (MCID) a Vizuális Analóg Skála (VAS) 30%-os csökkenésében és a 100 pontos Nyaki Fájdalom Index 20 pontjában határozták meg. 

A másodlagos eredmények közé tartozott a nyaki fájdalom Vizuális Analóg Skála (VAS) és az EuroQol VAS (EQ-VAS), amely az általános egészségi állapotot 0-tól (legrosszabb elképzelhető egészség) 100-ig (legjobb elképzelhető egészség) értékeli.

A résztvevők adatait dichotomizáltuk a sikeres és sikertelen eredmények megoszlásának jelentésére. A következő határértékeket tekintettük jó eredménynek:

• Vizuális Analóg Skála (vas) Fájdalom ≤ 25
• Nyak-rokkantsági index ≤ 24
• Vizuális Analóg Skála (vas) Nyaki Fájdalom 
• VIZUÁLIS ANALÓG SKÁLA (VAS)

Eredmények

A vizsgálatba összesen 141 résztvevőt vontak be, akik közül 53-at konzervatív módon kezeltek, 88-an pedig a sebészi elülső dekompressziót választották. 

A konzervatív csoportba tartozók átlagosan 54,6 évesek voltak, szemben a sebészeti csoportba tartozókkal, akik 49 évesek voltak. Ez az életkori különbség statisztikailag szignifikáns volt. A konzervatív csoportban 58% volt férfi, míg a sebészeti csoportban csak 40%. Ez a nemek közötti különbség azonban statisztikailag nem volt szignifikáns. Az átlagos testtömegindex (BMI) a konzervatív csoportban 27,7 kg/m2 volt, szemben a műtét csoport 25,8 kg/m2 -ével, ami szignifikáns különbséget eredményezett a kiindulási értéken. A konzervatív csoportban a vizuális analóg skála (vas) fájdalom átlaga 49,9/100 volt, szemben a konzervatív csoport 60,9/100-as értékével, ami szintén szignifikáns különbséget eredményezett a csoportok között a kiindulási értéken.

Az első évben a Vizuális Analóg Skála (VAS) fájdalom átlagosan 36,9 mm-rel csökkent a konzervatív csoportban, szemben a sebészeti csoport 43,9 mm-ével. Ez nem eredményezett szignifikáns különbséget a csoportok között (p = 0,858).

A nyaki rokkantsági index egy év múlva átlagosan 13,3 ponttal csökkent a konzervatív csoportban és 20,1 ponttal a sebészeti csoportban, ami nem vezetett szignifikáns különbséghez (p=0,329).  

Amikor az adatokat 2 év (104 hét) után hasonlították össze, a Vizuális Analóg Skála (VAS) fájdalma 27,1 mm-rel csökkent a konzervatív csoportban és 41,9 mm-rel a sebészeti csoportban. Ez nem eredményezett szignifikáns különbséget a csoportok között (p=0,053), bár a szerzők ezt tévesen klinikailag relevánsnak minősítették. a weboldalon belül.csoporton belüli különbségnek nevezték, mivel a csökkenés meghaladta az előre meghatározott 30%-os sikeres csökkenést.

A nyaki rokkantsági index 2 év múlva átlagosan 12,5 pont csökkenést mutatott a konzervatív csoportban és 20,6 pontot a sebészeti csoportban. Ez statisztikailag nem volt szignifikáns (p=0,135).

Amikor a Vizuális Analóg Skála (VAS) fájdalom adatainak dichotomizációját végezték, a konzervatív csoportban a résztvevők 87%-a, a sebészeti csoportban pedig 70%-a számolt be jó eredményről. Ez 2 év múlva 70%-ra és 74%-ra változott a konzervatív és a sebészeti csoportban.

A nyaki rokkantsági index 1 éves eredményének dichotomizálása azt mutatta, hogy a konzervatív csoport 76%-ának és a sebészeti kezelést kapó csoport 74%-ának jó volt az eredménye. 2 év múlva ez a konzervatív csoport 71%-ára és a sebészeti csoport 80%-ára változott.

A másodlagos eredmények elemzése nem mutatott szignifikáns különbséget (p=0,493) a csoportok között 1 vagy 2 év múlva az EQ-VAS tekintetében, bár mindkét csoport javult az évek során. A nyaki fájdalom VIZUÁLIS ANALÓG SKÁLA (VAS) értéke az idő múlásával egyformán csökkent, de 2 év elteltével szignifikáns különbséget találtak a sebészeti csoport javára (p=0,002). 

Kérdések és gondolatok

Az első dolgokat először is. Ami feltűnt, az a terminológia következetlen használata. A cikkben, valamint a protokollban a szerzők a "nyaki radikuláris szindróma" és a "nyaki radikuláris szindróma" kifejezéseket felváltva használják. Bár hasonlónak tűnnek, ezek a kifejezések nem szinonimák, bár a szakirodalomban sokszor átfedik egymást a terminológiák, és következetlenül használják őket. Az egyértelműség kedvéért a nyaki radikuláris szindróma egy gyűjtőfogalom, amely alá a nyaki radikuláris fájdalom és a nyaki radikuláris szindróma tartozik. Míg a nyaki radikuláris fájdalom egy nyaki ideggyökér kompressziója vagy gyulladása által okozott fájdalmas állapotra utal, a nyaki Radikuláris Szindróma az idegfunkció elvesztésére utal. Ez a veszteség lehet motoros vagy érzékszervi eredetű, de vezethet a reflexek elvesztéséhez is. A fájdalom és az idegek elvesztésének kombinációját fájdalmas nyaki radikuláris szindrómának nevezhetjük. 

Most, hogy ez világos, fontos tudni, hogy milyen betegpopulációt vizsgáltak ebben a kiadványban. A cím nyaki radikuláris szindrómára utal, ami arra utal, hogy az állapotot az idegfunkció elvesztése jellemzi. Az absztraktban a nyaki radikuláris szindróma szerepel. A támogathatósági kritériumokban a "rokkantsági tünetek VAGY bizsergést" határoztak meg. Ez túlságosan tág ahhoz, hogy egyértelmű legyen. Akinek kínzó fájdalmat okoz a nyaki gyűrűs fájdalom, annak lehetnek rokkantságot okozó tünetei. Hasonlóképpen, aki nyaki radikuláris szindrómából eredő motoros funkcióvesztéssel rendelkezik, az is szenvedhet rokkantsági tünetektől. Továbbá nem osztottak meg részleteket a diagnózisról, így nehéz eldönteni, hogy pontosan melyik betegpopuláció került bevonásra. A szövegben a hangsúly a fájdalomra és nem a neurológiai funkciók elvesztésére helyeződik, feltételezve, hogy a nyaki gyökérsérülés a vizsgálat tárgykörébe tartozik. Ez azonban továbbra is feltételezés marad. A vizsgálati populáció meghatározásának tisztázatlansága korlátozza az eredmények értelmezhetőségét és az egyes klinikai alcsoportokra való alkalmazhatóságot. Rendkívül fontos, hogy a terminológia helyes legyen!

A módszertant RCT-ről megfigyelési kohorsztervre változtatták. Természetesen megértem, hogy a szerzők miért döntöttek úgy, hogy az RCT-t kohortvizsgálattá változtatják, különösen mivel a résztvevők toborzásával kapcsolatban problémák merültek fel. A vizsgálat kilenc évig tartott, ami sok idő, amely alatt az orvostudomány folyamatosan fejlődik és újít. Az RCT elvégzésének eredeti tervéhez való ragaszkodás pazarolt erőforrásokhoz és kis minta toborzásához vezetett volna, olyan eljárásokkal, amelyek elavultak lehetnek, amikor a kiadványt végül benyújtják, és végül nem járulnak hozzá a bizonyítékok halmához. A megfigyeléses vizsgálat azonban szuboptimális, mivel hajlamos az elfogultságokra. Nem említették konkrétan, hogy hol toborozták a résztvevőket, de feltételezem, hogy tercier kórházi környezetben, mivel a neurológus és az idegsebész fel tudta állítani a diagnózist, és az idegsebész a beteggel együtt részt vett a kezelési döntés meghozatalában. Mivel ezek az emberek már konzultáltak az idegsebésszel, ez megnöveli annak az esélyét, hogy ezek az emberek már korszerűbb ellátást kerestek, ami azt jelenti, hogy elfogultságot mutattak a műtét irányába. Valójában a 141 alkalmas jelölt közel kétharmada a sebészeti ellátást választotta. Ez azt jelentheti, hogy a vizsgálatot befolyásolta a szelekciós torzítás és a kezelés torzítása. A klinikai egyensúly tehát továbbra is fennáll, ami indokolttá tenné egy jövőbeli RCT elvégzését. Mivel a spagetti-diagramok jelentős heterogenitást utaltak, még a csoportokon belül is, értelmes lenne alcsoport-elemzéseket végezni a válaszadók és a nem válaszoló résztvevők további finomítására.

A spagetti-diagramokból származó egyéni adatok vizsgálatakor az eredményekben nagyfokú egyénközi változékonyság figyelhető meg. Ez azt jelenti, hogy a vizsgálati populáció jelentős heterogenitással rendelkezett, ami a nagy szórásértékekben is tükröződik. Már a kiinduláskor is számos tényező különbözött, de érdekes módon ezek a különbségek az elemzésekben kovariátorként nem voltak szignifikánsak. Az elemzések nem találtak szignifikáns zavaró hatást a kiindulási különbségek tekintetében, ami azt jelenti, hogy bár a csoportok nem voltak egyenlőek a kiinduláskor, ezek a különbségek nem befolyásolják vagy nem jelzik előre az időbeli eredményeket. Például a BMI-ben mutatkozó szignifikáns különbség nem jelenti azt, hogy az alacsonyabb BMI-vel rendelkező személy automatikusan jobb kezelési hatást ér el, mint a magasabb BMI-vel rendelkező személy.

A szerzők összekeverték a betegek elégedettségét a jó eredményekkel. Az adatok elemzése előtt több határértéket határoztak meg a jó eredményre való utalás jelzésére. A szövegben a szerzők az egyik határérték elérésekor néha szignifikáns eredményként hivatkoznak rá, ami a beteg elégedettségére utal. A 4. táblázat például azt mutatja, hogy 2 év múlva a konzervatívan kezelt résztvevők 70%-ának Vizuális Analóg Skála (VAS) fájdalma 25mm/100 alatt volt. A szerzők ezt sikeres eredményként címkézik, ami érthető. Bár a jó eredmények és a betegek elégedettsége összefügghet, ha valaki egy bizonyos határértéket javasol, ez nem feltétlenül jelenti azt, hogy a beteg a határérték túllépését kielégítő eredménynek tekinti. El tudom képzelni, hogy valaki, akinek a Vizuális Analóg Skála (VAS) 25 alatt van, de még mindig magas a nyaki rokkantsági index pontszáma, nem lenne túlságosan elégedett, bár a szerzők a beteget sikeres eredményt felmutató személynek bélyegzik. Inkább a betegeket kellene bevonni a vizsgálat tervezésébe, hogy jelezzék, milyen eredmények jelzik a sikert és elégedettséget jelentenek számukra.

Beszélj hozzám szakértőként

A vizsgálatot eredetileg randomizált kontrollált vizsgálatnak (RCT) tervezték, de menet közben megfigyelési kohorszvizsgálattá alakították át. A szerzők elmagyarázták, hogy erre a protokolleltérésre azért volt szükség, mert a bevonás kihívást jelentett. Tizenkét résztvevőt vontak be az RCT-formátumba, mielőtt a kohort-vizsgálati formátumra váltottak volna. A protokolltól való eltérést átláthatóan elmagyarázták a tanulmányban.

Az előre meghatározott mintanagyság-számítások 100 résztvevőt igényeltek csoportonként, alfa = 0,05, 90%-os teljesítmény, a Vizuális Analóg Skála (VAS) karfájdalom 15 mm-es csökkenése mint klinikailag releváns hatás, 30-as standard eltérés a legrosszabb esetben, és 10%-os követési veszteség figyelembevételével.

Itt három szempontot kell megvitatni:

• A nyaki rokkantsági indexet másodlagos eredményként határozták meg a protokollban. protokoll, de a végleges publikációban elsődleges eredményként használták. Ez az utólagos változtatás a kimeneteljelentési torzítás kockázatát veti fel, és aggályokat vet fel a szelektív jelentéssel kapcsolatban.
• Az MCID-t a Vizuális Analóg Skála (VAS) 30%-os csökkenésében határozták meg, de a teljesítményelemzéshez 15 mm-es csökkenést használtak klinikailag relevánsnak. Ez a kettős mércével való munkavégzés. 
• Bár 200 résztvevőre volt szükség, a vizsgálatot leállították, miután 141 résztvevőt vettek fel, kilenc évvel a felvétel megkezdése után. A szerzők így figyelmen kívül hagyták az eredeti mintanagyság-számításukat, és az eredetileg tervezettnél kevesebb résztvevőt vontak be a vizsgálatba. Ez korlátozza a vizsgálat teljesítményét, és hamis negatív eredményekhez vezethet.

Az eredményeket az MCID szerint írták le, azzal a fenntartással, ahogyan a szerzők ezt értelmezték. Nézzük meg közelebbről, mit mondtak. 

• A Vizuális Analóg Skála (VAS) fájdalom eredményét tekintve a konzervatív csoportban a fájdalom 49,9/100-ról 13,0-ra csökkent 1 év alatt. A Vizuális Analóg Skálán ez 100 mm-ből több mint 30 mm-es különbséget jelent, ami meghaladja a 30 mm-es MCID-értéket. A 49,9 mm-ről 13,0 mm-re való csökkenés 74%-os csökkenést jelent.
• A Vizuális Analóg Skála (VAS) nyaki fájdalmának eredményét tekintve a konzervatív csoportban 47,8 mm-ről 21,7 mm-re való csökkenés volt megfigyelhető. Bár ez 54,6%-os csökkenést jelent, ami látszólag meghaladja az MCID értékét, ez a 26,1 mm-es különbség a 30 mm-es MCID küszöbérték alatt van. 
• Bár ebben a kiadványban ezt a félreértelmezést nem hangsúlyozták túl, hogy utaljon egy különbségre, amikor valójában nincs is, ez egy gyakori félreértelmezés / félrevezetés, amelyre mindig figyelnie kell, amikor egy tanulmányt olvas. Ha egy 100 mm-es skálán 30 mm-es csökkentésre van szükség (ami 30%), mindig figyelnie kell arra a gyakori torz képre, hogy a 30%-os különbséget klinikailag relevánsnak minősítsék, ha azt a teljes skála helyett a kezdeti pontszámban fejezik ki.
• Amint látja, a 30%-os csökkentés nem 30/100 pontos csökkentés.

Mivel a nyaki fájdalom jellemzően kifejezettebb a karban, mint a nyakban, a szerzők jó munkát végeztek, amikor a VIZUÁLIS ANALÓG SKÁLA (VAS) karfájást elsődleges eredményként előnyben részesítették. Míg mindkét csoport jelentős csökkenést mutatott az idő múlásával, a fájdalom csökkenése nem érte el a csoportok közötti szignifikáns különbséget. Annak ellenére, hogy mindkét csoportban értékelhetően csökkent a karfájdalom, nem lehetett kimutatni egyik kezelésnek a másik fölötti fölényét, mint olyat. Egyedül a nyaki fájdalom Vizuális Analóg Skála (VAS) ért el statisztikailag szignifikáns különbséget a csoportok között 2 év múlva, ami a sebészeti csoportnak kedvezett. De ha az emberek többet panaszkodnak a nyaki fájdalmukról, ha ilyen állapotban vannak, és az egyetlen szignifikáns különbséget a csoportok között a másodlagos eredmény Vizuális Analóg Skála (VAS) nyaki fájdalomnál találták, ráadásul 2 évet kell várniuk, mielőtt felülmúlják a konzervatív csoportot, akkor ez a műtét fölényét jelzi? Nem hiszem, és a 95%-os bizalmi intervallum alátámasztja ezt a gondolatot, mivel -30,71 (ami meghaladja az MCID-t) és -7,03 (ami nagyjából az MCID alatt van) között mozog. Ráadásul az egyetlen szignifikáns különbséget egy másodlagos eredményben kapták egy olyan vizsgálatban, ahol nem alkalmaztak Bonferroni korrekciót a többszörös összehasonlításokra, ami növeli a hamis-pozitív eredmények kockázatát. 

Végül, nagyon kevés információt adtak a betegekről a vizsgálat során. A módszertanban leírtak szerint a konzervatív csoportban a gyógytorna nem írták elő rutinszerűen, bár engedélyezték. A publikációban sehol nem tettek említést az egyidejűleg alkalmazott kezelésekről vagy gyógyszeres kezelésről. Mivel a háziorvos és a neurológus látta el a beteget, az ellátás valószínűleg inkább biomedicinális orientációjú volt. Az ebben a csoportban tapasztalt jó javulás nem azt jelzi, hogy a gyógytorna önmagában szükséges, de mivel kevés részletet osztottak meg, nem tudjuk pontosan, hogy az oktatás és a tájékoztatás mennyire volt biopszichoszociális orientációjú. A beszélgetés betegközpontú volt, vagy mindenki ugyanazt az előre elkészített tanácsot kapta? Mennyi időt fordítottak erre a konzultációra? Továbbá nem osztottak meg információkat az érintett nyaki szintekről, bár a diagnózishoz MRI-vizsgálatokra volt szükség. Az előzetesen közzétett vizsgálati terv nem tisztázza ezeket a kérdéseket, ami a jövőbeni, átláthatóbb vizsgálatok mellett szól.

A legfontosabb üzenetek

Bár a szerzők rámutatnak a nyaki gerincvelői gyökérfájdalom műtét utáni lehetséges előnyös eredményekre, az adatok alaposabb vizsgálata nem támasztja alá ezt a következtetést. Továbbá, ez a kohorszterv nem képes meggyőző bizonyítékot szolgáltatni az egyik kezelés fölényéről.

Mivel a megfigyeléses vizsgálatok nem zárhatják ki a gyakori torzításokat (szelekciós torzítás, zavaró torzítás - például a műtétet választó betegek jobban számítanak arra, hogy a műtét "meggyógyítja" őket), indokolt lehet egy RCT. Először egy kísérleti RCT-t kell végezni a betegrekrutációval kapcsolatos problémák megoldására, ahogyan azt ebben a vizsgálatban megfigyelték.

A CASINO vizsgálathoz hasonlóan a betegpopulációt homályosan írják le, ami bizonytalanságban hagyja az olvasót, hogy a résztvevők csak radikuláris fájdalmat tapasztaltak-e, vagy neurológiai hiányosságokkal járó nyaki radikuláris szindrómával rendelkeztek. Ez a kétértelműség nem triviális; a diszfunkció nélküli fájdalom és az objektív idegkárosodással járó fájdalom gyakran eltérően reagál a beavatkozásokra. Világos diagnosztikai határok nélkül az eredmények értelmezése a szerencsejátékkal való játékká válik, ami ironikusan illik a vizsgálat nevéhez. Mint a rulettkerék pörgetése anélkül, hogy tudnánk, mely számok melyik klinikai megjelenésnek felelnek meg, a specifikusság hiánya egyfajta módszertani véletlenszerűséget eredményez, amely aláássa a megállapítások külső validitását.

Referencia

Gül, A., van Geest, S., Kuijper, B., van der Plas, A. A., Steyerberg, E., & Vleggeert-Lankamp, C. (2025). A nyaki radikuláris szindróma sebészeti és konzervatív kezelése: egy prospektív kohortvizsgálat. European Gerinc Journal.