Bevezetés 

A perifériás idegek sérülése általában sebészeti beavatkozások, hosszan tartó mechanikai kompresszió vagy iatrogén károsodás következménye, és neuropátiás fájdalom kialakulásához vezethet. Az idegsérülés súlyossága és típusa a Seddon-Sunderland-Mackinnon keretrendszer segítségével osztályozható. A neuropraxia strukturális károsodás nélküli átmeneti idegi diszfunkcióval jellemezhető, és általában hetek-hónapok alatt megszűnik. Az axonotmézis axonális szakadást jelent a kötőszöveti váz megőrzésével, ami lehetővé teszi az ideg lehetséges regenerációját. A neurotézis az összes idegi struktúra megszakításával járó teljes idegmetszést jelent, és a felépüléshez gyakran sebészeti beavatkozásra van szükség. A kompresszióval összefüggő idegsérülések az enyhe demielinizációtól a teljes szerkezeti károsodásig terjedhetnek, és minden egyes súlyosságú sérülésnek különböző következményei vannak a centralizált fájdalom mechanikai kialakulására.

Perifériás idegsérülést követően a megváltozott központi fájdalomfeldolgozás eredményeként nociplastikus fájdalom alakulhat ki. Ilyen esetekben a kizárólag a perifériás szövetek gyógyulására összpontosító klinikai megközelítések elégtelenek lehetnek. A megbízható és validitással rendelkező diagnosztikai kritériumok kidolgozása ezért létfontosságú a következők pontos azonosításához az ideg sérülését követő centralizált fájdalom és a megfelelő kezelés irányítása. E szisztematikus áttekintés célja, hogy ezt a hiányosságot a következő fájdalmak klinikai jellemzőire és diagnosztikai kritériumaira vonatkozó meglévő bizonyítékok szintetizálásával orvosolja idegsérülést követő centralizált fájdalom.

Módszerek

Ez a szisztematikus áttekintés betartotta a szisztematikus áttekintésekre és metaanalízisekre vonatkozó PRISMA-irányelveket. A perifériás idegsérülést követő központi fájdalomtúlérzékenység diagnosztikai megközelítéseit értékelő kutatási cikkeket vették figyelembe a felvételhez.

Kizárási feltételek:

• Nem angol nyelven megjelent cikkek
• Gyermekpopulációkat (<18 éves korig) érintő tanulmányok
•  Cikkek elérhetetlen teljes szöveggel
•  Állatkísérletek
• Kizárólag a kezelési eredményekre összpontosító tanulmányok diagnosztika nélkül
• megfontolások
• Három hónapnál rövidebb ideig tartó akut fájdalommal foglalkozó tanulmányok

A cikkeket a cím és az absztrakt alapján szűrték ki. Az adatokat egy szabványosított formanyomtatvány segítségével nyerték ki, és ezek közé tartoztak a fájdalom centralizációjának meghatározása, a javasolt diagnosztikai kritériumok vagy klinikai jellemzők, az értékelési módszerek és diagnosztikai tesztek, a vizsgált betegpopulációk, a klinikai jelek és tünetek, valamint a diagnózishoz használt kvantitatív mérések.

Az elfogultság kockázatát egymástól függetlenül, validált eszközökkel értékelték. A nem randomizált tanulmányok esetében a nem randomizált tanulmányok módszertani indexét (MINORS) használták. Az esetsorozatok és esetjelentések minőségét a Joanna Briggs Institute (JBI) kritikai értékelési eszközeivel értékelték. A rendszerezett áttekintéseket a Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS) eszközzel, míg a narratív áttekintéseket a Scale for the Assessment of Narrative Review Articles (SANRA) eszközzel értékelték.

Eredmények

Összesen 28 cikket vontak be, amelyek 6189 beteget érintettek. Ezek 2 szisztematikus áttekintést, 4 narratív áttekintést, 1 esetsorozatot, 1 esetjelentést, 5 keresztmetszeti vizsgálatot és 15 kohort-vizsgálatot foglaltak magukban (1. ábra). Hét tanulmány a kéztőalagút szindrómára vagy a műtét utáni vagy amputációval kapcsolatos fájdalomra összpontosított, míg három tanulmány a komplex regionális fájdalom szindrómával foglalkozott. A fennmaradó tanulmányok különböző állapotokat vizsgáltak, beleértve a nyaki radikuláris szindrómát, a traumás vagy iatrogén perifériás idegsérüléseket és más krónikus fájdalom szindrómákat.

A különböző torzításkockázat-értékelési eszközökkel azonosított legtöbb módszertani korlát a prospektív mintanagyság-számítás és a vakvágási eljárások hiányát tükrözte. A tanulmányok között az idegsérülést követő centralizált fájdalom különböző mechanizmusait írták le; azonban mindegyik nagyjából hasonló koncepcionális keretre támaszkodott, amelyet általában a központi idegrendszerben található nociceptív neuronok fokozott érzékenységeként definiáltak. A centralizált fájdalom egyes tanulmányokban használt definícióinak további részleteit az 1. táblázat tartalmazza.

Anamnézis és fizikális vizsgálat

A klinikai anamnézis és a fizikális vizsgálat kulcsfontosságú diagnosztikai komponensnek bizonyult. Az elvárt ideg- vagy dermatomális eloszláson túlnyúló, kiterjedt fájdalom jelenléte következetesen összefüggésbe hozható a centralizált fájdalommal, különösen a kéztőalagút szindrómában, ahol az ilyen fájdalomminták központi túlérzékenységre utalhatnak. A radikuláris fájdalomban szenvedő betegeknél gyakran figyeltek meg láballodíniát (60,8%), míg axiális derékfájásban szenvedő betegeknél ez lényegesen ritkábban fordult elő (13,3%). Az érzékszervi vizsgálat, különösen a könnyű tapintás és a hőérzet értékelése, fontos klinikai vizsgálati módszer az ideg sérülését követő centralizált fájdalom jellemzőinek kimutatására.

Klinikai tesztek

A kvantitatív szenzoros tesztelés (QST) a centralizált fájdalom felmérésének elsődleges eszközeként jelent meg. Egy vizsgálat, amely a nyomásfájdalomküszöböt (PPT), a kondicionált fájdalommodulációt (CPM) és a temporális összegzést (TS) értékelte, arról számolt be, hogy ezek az objektív mérések nem korreláltak következetesen a központi túlérzékenység szubjektív indikátorival. Ezzel szemben egy másik tanulmány szerint a QST, a CPM és a központi túlérzékenységi leltár egymást kiegészítő eszközök, amelyek kombinálva a központi túlérzékenység átfogóbb értékelését teszik lehetővé. A tűszúrásos tesztelés során tapasztalt fokozott temporális összegződést a központi túlérzékenység lehetséges indikátoraként azonosították. Ezenkívül egy, a Német Neuropátiás Fájdalomkutató Hálózat QST protokollját alkalmazó vizsgálat megállapította, hogy a krónikus elsődleges és másodlagos fájdalomban szenvedő betegek 69%-ánál a fájdalom túlérzékenységének klinikai bizonyítékát találták.

Kérdőívek

A Central Senzitization Inventory (CSI) volt a leggyakrabban használt kérdőív, és gyakran alkalmazták más, a betegek által jelentett eredményekkel együtt, mint például a Fájdalomkatasztrofizáló skála. A PainDETECT egy másik széles körben használt kérdőív volt, míg a DN4 kérdőívet általában a neuropátiás fájdalom értékelésére használták.

Intervenciók

A 28 tanulmányból 9-ben számoltak be intervenciós diagnosztikai megközelítésekről. Ezekben főként farmakológiai szereket vagy idegblokkokat alkalmaztak a perifériás és a centrális fájdalommechanizmusok megkülönböztetésére. A ketaminnal erősített szimpatikus blokkok és a perifériás idegblokkok gyors és jelentős fájdalomcsillapítással jártak, ami a tünetek perifériás hozzájárulására utal. A nátrium-amitál szelektíven csökkentette az allodíniát anélkül, hogy befolyásolta volna a mély fájdalmat, segítve a központi és a perifériás mechanizmusok megkülönböztetését. Csak egy tanulmány használt képalkotó diagnosztikát: a longitudinális fMRI rendellenes szomatoszenzoros összeköttetést mutatott ki kéztőalagút szindrómában, mind perzisztens, mind reverzibilis változásokkal a műtét után.

Kérdések és gondolatok

A jelenlegi diagnosztikai eszközök, beleértve a képalkotó technikákat is, csak közvetett módon mérik a centralizált fájdalmat. Ez felveti a kérdést, hogy a centralizált fájdalom jól definiált biológiai entitást vagy elsősorban klinikai konstrukciót képvisel. Számos értékelés megfigyelési vagy önbevallásos mérésekre támaszkodik, mint például a CENTRAL SENZITIZATION INVENTORY (CSI), amely nagyobb mértékben rögzíthet pszichológiai tényezőket, mint például a szorongás vagy az ismert fájdalmat kiváltó tényezők.

mértékben, mint a strukturális szintű nocicepció folyamatok. Következésképpen ezek az eszközök korlátozottan képesek lehetnek a fájdalom alapjául szolgáló nociceptív mechanizmusok közvetlen értékelésére.

A fejlett technikák, mint például a funkcionális mágneses rezonancia képalkotás (fMRI), ígéretes betekintést nyújtanak a megváltozott központi fájdalomfeldolgozásba, de a klinikai gyakorlatban nem állnak rutinszerűen rendelkezésre vagy nem használják. Az intervenciós diagnosztikai megközelítések, mint például a perifériás idegblokkolás, további információkkal szolgálhatnak a fájdalommechanizmusok tekintetében, mivel a válasz hiánya vagy részleges válaszreakció centrális közvetítésű fájdalomfolyamatra utalhat. A perifériás és a központi idegrendszerben bekövetkező neuroplasztikus változások feltételezhetően a perzisztens fájdalom hátterében állnak, amelyet fokozott szenzitivitás és fokozott fájdalomkönnyítés jellemez. Az olyan klinikai jelenségek, mint a temporális szummáció, amelyek közvetlenül a betegágy mellett értékelhetők, tükrözhetik ezeket a túlérzékenységi folyamatokat. Molekuláris szinten a neurotranszmitterek és mediátorok, mint például a P-anyag és az idegi növekedési faktor, feltételezhetően hozzájárulnak a fájdalompályák megerősödéséhez mind perifériás, mind központi szinten. A 3. ábra összefoglalja a perifériás idegsérülést követő központi túlérzékenység javasolt diagnosztikai kritériumait.

Beszélj hozzám szakértőként

A bevont tanulmányok között jelentős eltérés mutatkozik a központi túlérzékenység meghatározásában. Ez a fogalmi következetlenség valószínűleg torzítást eredményezett, hozzájárulva a nagyfokú heterogenitáshoz és csökkentve az eredmények általános megbízhatóságát. Szigorúbb befogadási kritériumok és szigorúbb kizárási kritériumok alkalmazása segíthetett volna a heterogenitás korlátozásában. Ezenkívül a heterogenitást tovább lehetett volna számszerűsíteni vagy feltárni olyan statisztikai megközelítésekkel, mint az alcsoport-elemzések, szenzitivitás-elemzések vagy a változékonyság leíró mérőszámai.

Egy másik módszertani probléma azzal kapcsolatos, hogy a bizonyítékok szintje hogyan tájékoztatta a szerzőket a következtetéseikről. A tanulmányok az eseti beszámolóktól a szisztematikus áttekintésekig terjedtek, de továbbra sem világos, hogy az eredmények szintetizálásakor hogyan súlyozták ezeket a különböző szintű bizonyítékokat. Lehetséges, hogy egyes következtetések inkább a szerzők szubjektív kiválasztását tükrözik, mint a szisztematikus, átlátható döntéshozatali folyamatot.

Tekintettel e felülvizsgálat feltáró jellegére és a magas minőségű adatok valószínűsíthető hiányára ezen a területen, a szokásos metaanalízis technikák nem lettek volna megvalósíthatóak. Mindazonáltal a strukturált alcsoport-elemzések - a tanulmányok csoportosítása a központi túlérzékenység, az alapul szolgáló patológia vagy a vizsgálati terv meghatározása szerint - szisztematikusabb megközelítést biztosítottak volna a heterogenitás értékeléséhez és jelentéséhez.

Főbb üzenetek

• Perifériás idegsérülést követően a várható dermatomális vagy idegi eloszláson túlnyúló perzisztens fájdalomnak fel kell vetnie a centralizált fájdalommechanizmusok gyanúját.
• Az alapos anamnézis és fizikális vizsgálat döntő diagnosztikai lépések. A kiterjedt fájdalom, az allodinia, a megváltozott fény- vagy hőérzet és a fokozott temporális összegzés a központi túlérzékenység legfontosabb klinikai vészjosló jelek.
• Az olyan kérdőívek, mint a CSI, a PainDETECT, a DN4 és a katasztrofizáló skálák hasznos kontextust biztosítanak, de nem értelmezhetők önálló diagnosztikai eszközként. Inkább a tüneti terhet és a fájdalom mozgatórugóit, mint a közvetlen nociceptív mechanizmusokat rögzítik.
• A kvantitatív érzékszervi vizsgálat segíthet, de nem végleges. A QST, a CPM, a PPT és a temporális összegzés értékes objektív betekintést nyújt, de nem mindig egyezik meg a betegek által bejelentett mérésekkel. A multimodális értékelési megközelítés elengedhetetlen.
• A kezelési válasz diagnosztikai információ. A perifériásan koncentrált beavatkozásokra (pl. idegcsúszás, helyi szövetterhelés) adott korlátozott vagy hiányzó válasz központi közvetítésű fájdalomkomponensre utalhat, és a klinikai gondolkodásban váltásra kell késztetnie.
• A perifériás és a központi idegrendszer neuroplasztikus változásai - amelyeket olyan mechanizmusok vezérelnek, mint a temporális összegződés és a neurotranszmitter-aktivitás - a valódi, mérhető fájdalomerősítés hátterében állnak.
• Ha centralizált fájdalom gyanúja merül fel, a kezelésnek a perifériás szövetek gyógyulásán túlmenően ki kell terjednie a fájdalomoktatásra, a fokozatos expozícióra, az érzékszervi modulációra és az idegrendszer egészét célzó stratégiákra.

Hallgassa meg ezt a physiotutors podcast hogy további információkat szerezzen a központi túlérzékenységről.

Referencia

Raasveld FV, Tiems MRA, Johnston BR, Moussa O, Valerio IL, Hao D, Coert JH, Eberlin KR. A perifériás idegsérülést követő centralizált fájdalom diagnosztikai kritériumai: A Systematic Review. Clin J Fájdalom. 2026 Jan 1;42(1):e1326. doi: 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID: 40977364.