Bevezetés

Köztudott, hogy az osteoarthritis (OA) gyakori az időseknél, és nagy terhet ró a mindennapi életükre. Előrehaladott glenohumeralis OA esetén vállprotézist szoktunk alkalmazni. Háromféle műtétet végzünk: hemiarthroplasty, anatómiai totál vállprotézis és reverz totál vállprotézis, melyeknek saját előnyeik, hátrányaik és klinikai utalásaik vannak. Természetesen, mint minden patológia esetén, szükség van bizonyítékokon alapuló rehabilitációra, amit a műtétek számának meredek növekedése tovább erősít. Ez az áttekintés tehát azokat a tényezőket vizsgálja, amelyek jobb eredményekhez vezetnek a vállprotézis után.

Módszerek

Célunk, hogy összefoglaljuk a vállprotézis utáni jobb eredményekkel összefüggő tényezőkre vonatkozó bizonyítékokat. A gyógytorna utáni (nem) módosítható tényezők ismeretével célunk ezen vállprotézisek sikerarányának növelése.

A PICO a következőképpen lett meghatározva:

• P: Vállprotézis
• I: Posztoperatív gyógytorna
• C: A terápia befolyásoló tényezői
• O: A kezelés eredménye

A kezelés során a váll funkcionalitására, a fájdalomra, a mozgástartományra, a mindennapi tevékenységekre (ADL), az izomerőre, az elégedettségre és az életminőségre összpontosítunk.

Eredmények

A felülvizsgálat 14 tanulmányt tartalmazott, melyek közül 4 RCT, 1 nem randomizált, kontrollált tanulmány és 9 megfigyeléses tanulmány volt (2 prospektív, 4 retrospektív és 3 kohort és eset-kontroll tanulmány kombinációja). A tanulmányok többségében nagy volt az elfogultság kockázata (86%), a másik 2 tanulmányban pedig közepes.

A hemiarthroplastika esetében a nem módosítható tényezők a rotátorköpeny lágyrész integritása és az implantátum típusa voltak. Az előzetes bizonyítékok azt mutatják, hogy azoknál, akiknél a hemiarthroplastica előtt ép rotátorköpeny volt, 6 hónap múlva nagyobb javulás volt tapasztalható az aktív flexió és abdukció terén, mint azoknál, akiknél a rotátorköpeny elszakadt. A hemiarthroplastikus műtéten átesett betegeknél 8,7 év elteltével kisebb volt a ROM előrefelé hajlításban és belső rotációban, mint az anatómiai teljes vállízületi protézisben részesülő betegeknél. A külső rotáció eredményében nem volt különbség. Az implantátum típusa szintén összefüggött az erősséggel, a hemiarthroplasztikában részesülő betegek 8,7 év után kevésbé voltak erősek, mint az anatómiai teljes vállízületi protézisben részesülő betegek.

A hemiarthroplasztia után a módosítható tényezők a műtét előtti funkció és a ROM, valamint a telemedicina használata voltak. Előzetes bizonyítékok arra utalnak, hogy a gyengébb műtét előtti funkcióval rendelkezők nagyobb javulást mutattak a vállfunkcióban. Hasonlóképpen, azok, akiknek kisebb volt a műtét előtti aktív kifelé rotáció ROM-ja, nagyobb javulást mutattak a vállfunkcióban a műtét után. A telemedicina használata több javulást eredményezett a funkcióban, a kifelé rotáció ROM-jában, a fájdalomban és az életminőségben 8 hét után.

Az anatómiai teljes vállprotézisben részesülő betegeknél a nem, a rotátorköpeny lágyrész integritása, a subscapularis gyógyuló oszteotómiája és az implantátum típusa nem befolyásolható tényezők közé tartozott. A férfiaknál a befelé rotáció ROM kisebb mértékben javult a műtét után 3 évvel. A rotátorköpeny lágyrész állapota befolyásolta a posztoperatív ROM-ot. A hemiarthroplasty csoportban megfigyeltekhez hasonlóan nagyobb javulást tapasztaltunk az aktív hajlításban és Abductioban azoknál, akiknek a rotátorköpenye ép volt az anatómiai teljes vállprotézis műtétjekor. A subscapularis meggyógyult oszteotómiája 1 év után nagyobb javulást eredményezett a váll működésében. Az anatómiai teljes vállprotézises betegeknek 3 év múlva jobb volt a funkciójuk a befelé rotáción alapuló tevékenységekben, 8,7 év múlva pedig az előre hajlításban. Mindezeket a tényezőket előzetes bizonyítékok támasztották alá.

Az anatómiai totál vállprotézis utáni befolyásolható tényezők közé tartozik a BMI, a műtét előtti mozgástartomány, a közvetlen mozgástartomány-gyakorlatok és a rögzítő helyzete.

• Előzetes bizonyíték: Alacsonyabb BMI jobb aktív és passzív kifelé rotációt, befelé rotációt, hajlítást és abductiót eredményezett 3 évvel az anatómiai vállprotézis beültetése után. A jobb preoperatív mozgástartománnyal rendelkezőknek 6 hónap után kisebb aktív mozgástartományuk volt hajlításkor és abductiokor. A műtét után közvetlenül elkezdett mozgástartomány gyakorlatok nagyobb mértékű javulást eredményeztek a váll működésében 4 és 8 hét után, valamint nagyobb fájdalomcsökkenést 4 hét után.
• Mérsékelt bizonyíték: A semleges helyzetű rögzítő 2 hét után enyhítette az éjszakai fájdalmat, 1 év után passzív adductióval nagyobb fájdalomcsillapítást, valamint aktív és passzív kifelé rotáció, illetve passzív adductio esetén nagyobb mozgástartomány javulást eredményezett 1 év után

A vállprotézis beültetése után a nem és a subscapularis helyreállítása nem befolyásolható tényezők. A nemek esetében az előzetes bizonyítékok azt mutatták, hogy a férfiaknál 3 évvel a műtét után kisebb mértékű a ROM javulása. Ellentmondó bizonyítékok szerint azonban a subscapularis helyreállításon átesetteknek magasabb volt a belső ROM-ja, és 3 évvel a műtét után jobban javult a belső ROM-juk.

A fordított totál vállprotézis műtétet követően a BMI, a közvetlen ROM gyakorlatok és a gyorsított rehabilitáció módosítható tényezők voltak. Alacsonyabb BMI jobb befelé rotációt és Abductiot eredményezett 3 év múlva. A közvetlen ROM gyakorlatok végzése nagyobb mértékű vállfunkció javulást eredményezett 6 hónap múlva. A rehabilitáció felgyorsítása azáltal, hogy csökkentettük a rögzítési időszakot, jobb Abductio kifelé rotációt eredményezett a műtét után 1 évvel. Ezeket a tényezőket előzetes bizonyíték támasztotta alá.

Kérdések és gondolatok

Érdekelhet, hogy ezek a nem befolyásolható tényezők hasznosak-e a rehabilitáció során. Szerintem nagyon is hasznosak. Segíthetnek abban, hogy felmérd, mire számíthatsz a páciensed rehabilitációja során. Például, ha tudod, hogy a rotátorköpeny ép volt az arthroplasztika műtét előtt, jobb eredményekre számíthatsz a váll hajlítási, Abductio-s és kifelé rotációs mozgásaiban. Ez nem csak a prognózis felállításában segít, hanem abban is, hogy elmagyarázd, miért van szüksége valakinek több időre a javuláshoz, ha a rotátorköpenye nem volt ép a vállprotézis műtét előtt.

Persze, a befolyásolható tényezők azok, amikre hatásunk van. E tényezők ismeretében megfelelően alakíthatjuk és igazíthatjuk őket. A BMI-t viszont nem tudjuk pár nap alatt megváltoztatni. De ennek ellenére felhasználhatod, hogy felvilágosítsd a páciensed az életmódváltásról az egészségesebb felé, mivel ez hatással lehet a kezelés eredményére. Azonban meg kell jegyezni, hogy csak a hurok elhelyezését támogatta mérsékelt bizonyíték. A előzetes bizonyítékokkal alátámasztott tényezőket tovább kell vizsgálni.

Beszélj hozzám szakértőként

A módszertani szempontok vizsgálatakor nem merül fel sok aggály. Ráadásul nagyon szigorú minőségértékelést végeztünk. Egy tanulmány alacsony torzítási kockázatot kapott, ha minden területen alacsony volt a torzítási kockázat. Másrészt, ha csak 1 területen volt mérsékelt a kockázat, az összességében mérsékelt torzítási kockázathoz vezetett, és következésképpen, ha csak egy területen volt magas a torzítási pontszám, az elegendő volt ahhoz, hogy az egész tanulmányt magas torzítási kockázatú tanulmánynak minősítsük. Ez a tanulmány összességében magas torzítási kockázatot eredményezett. Következésképpen a tanulmány bizonyítékainak szintje meglehetősen alacsony.

A tanulmány egyik lehetséges korlátja, hogy kevés vizsgálatnak volt elsődleges célja a tényezők és a jobb vállízületi arthroplasia utáni eredmények közötti kapcsolatok feltárása. Gyakran csak al-elemzésként kerültek be. Másik megjegyzés lehet, hogy ugyanazt a keresési stratégiát alkalmaztuk minden adatbázishoz. A keresési karakterláncot általában az adatbázis típusa alapján megfelelően kell adaptálni. A 2000. január utáni tanulmányok bevonásának dátumkorlátozása azért indokolt, mert a cél az elavult implantátumtípusok használatának korlátozása volt.

Főbb üzenetek

Vállprotézis után jobb eredményeket érhetsz el, ha figyelembe veszed a következő módosítható tényezőket: BMI, műtét előtti mozgástartomány, azonnali mozgástartomány gyakorlatok, gyorsított rehabilitáció a rögzítési időszak csökkentésével, műtét előtti funkció és mozgástartomány, valamint a rögzítő helyzete.

A kezelés eredményességét befolyásoló tényezők:

• BMI: Alacsonyabb BMI érték jobb anatómiai vagy fordított vállprotézis beültetés utáni eredményekkel járt
• A hemiarthroplasty vagy anatómiai totál vállprotézis után jobb eredményeket érhetsz el a műtét előtti és közvetlen ROM gyakorlatokkal. Minél nagyobb a műtét előtti ROM, annál kisebb az aktív ROM a hajlítás és az Abductio irányába a műtét után. Azonnali ROM gyakorlatokkal nagyobb mértékben javíthatod a váll funkcióját és csökkentheted a fájdalmat.
• Gyorsított rehabilitáció: Fordított teljes vállprotézis-beültetésen áteső pácienseknél a rövidebb ideig tartó rögzítés (0–3 hét) jobb funkciót és mozgástartományt eredményezett abductio és emelkedés irányába, szemben a 6 hetes rögzítéssel.
• A műtét előtti funkció és mozgástartomány összefüggésben áll a műtét utáni eredmények nagyobb javulásával. A rosszabb műtét előtti vállfunkció és a kisebb műtét előtti kifelé rotáció nagyobb javulást mutatott a műtét utáni funkcióban, míg a nagyobb műtét előtti mozgástartomány kisebb hajlítást és Abductiot eredményezett a hemiarthroplasztikán átesetteknél.
• A rögzítő elhelyezése is összefüggésben állt. Anatómiai vállpótlás esetén kevesebb éjszakai fájdalom jelentkezett, ha a rögzítőt semleges helyzetben viselték.

Referencia

Claes A, Mertens MG, Verborgt O, Baert I, Struyf F. Milyen tényezők befolyásolják a vállprotézis utáni gyógytorna eredményességét? S systematic review. Clin Rehabil. 2022 okt;36(10):1369-1399. doi: 10.1177/02692155221106627. Epub 2022 jún 13. PMID: 35698750. 

Tudj meg többet

Hallgasd meg: https://www.physiotutors.com/podcasts/episode-034-orthopaedics-and-physio/