Bemutatkozás

Az Achilles tendinopathia diagnózisa hagyományosan patoanatómiai leletekre támaszkodik, beleértve a képalkotó és szövettani vizsgálatokat, valamint a validált fizikális vizsgálatot és klinikai teszteket. A szöveti ínrendellenességek azonban nem mindig korrelálnak a fájdalommal, ami megkérdőjelezi a tisztán szövetalapú diagnosztikai megközelítés validitását. Annak ellenére, hogy a klinikusok és a kutatók körében ez a modell továbbra is népszerű, továbbra is szükség van a hátsó boka fájdalmának értékelési kritériumainak egységesítésére - különösen a tendinopátia más állapotoktól való megkülönböztetése és az orvosi beavatkozást igénylő esetek azonosítása érdekében.

A Delphi konszenzusos vizsgálat célja az Achilles tendinopathia diagnózisának három kritikus szempontjával kapcsolatos szakértői egyetértés megállapítása volt:

• A legfontosabb diagnosztikai kritériumok - Az alapvető klinikai jellemzők meghatározása,
• Differenciáldiagnózisok - Az ínhüvelygyulladás megkülönböztetése a hátsó bokafájdalom egyéb okaitól,
• "Vészjelző jelek" - A további orvosi vizsgálatot indokoló jelek azonosítása.

Módszerek

Először is határozzuk meg, mi is az a Delphi konszenzusos vizsgálat. A delphi vizsgálat egy strukturált módszer, amelyet szakértői vélemények összegyűjtésére és konszenzus elérésére használnak egy témában, ha nincs egyértelmű bizonyíték. Különösen hasznos az egészségügyben az irányelvek, kezelési protokollok kidolgozásához vagy a legjobb gyakorlatok meghatározásához.

A kutatók online Delphi-felmérést végeztek, amely négy körös vitát tartalmazott, és a diagnózisokra, differenciáldiagnózisokra és az Achilles tendinopathiában orvosi ellátást igénylő állapotokra összpontosított. Az Achilles tendinopathiával kapcsolatos klinikai vagy kutatási szakértelemmel rendelkező egészségügyi szakembereket több csatornán keresztül toborozták: Nemzetközi Olimpiai Bizottságok, Expertscape adatbázisa és hólabda mintavétel. A résztvevők száma 50-60 fő volt, de a nemek, a szakmai területek és a földrajzi régiók sokszínű képviseletére törekedtek. Mivel ez a tanulmány a klinikai szakértelmet igénylő diagnosztikai kritériumokra összpontosított, kizárólag egészségügyi szakembereket és kutatókat toboroztak a betegek bevonása nélkül.

1. szakasz: diagnosztikai területek és kritériumok, differenciáldiagnosztikai állapotok és további orvosi ellátást igénylő állapotok azonosítása.

A diagnosztikai területek tág kategóriák voltak (pl. fájdalomtörténet vagy klinikai vizsgálatok), míg a diagnosztikai kritériumok az említett területeken belüli konkrét részletek voltak (pl. fokozatosan kezdődő fájdalom vagy középső ínérzékenység).

A kutatók diagnózisokat (pl. fájdalomminták) és specifikus vizsgálati kritériumokat (pl. érzékenység) azonosítottak a közzétett Achilles-áttekintésből, miközben differenciáldiagnózisokat és vészjósló jeleket állítottak össze az iránymutatásokból. A szakértők a kezdeti fordulók során további tételeket javasolhatnak.

2. szakasz: a felmérési kérdések generálása

A résztvevők értékelték az egyes diagnosztikai tartományok elemeinek fontosságát a középső, a tapadásos vagy mindkét ín altípus esetében. A résztvevőknek diagnosztikai területeket mutattak be, és arra kérték őket, hogy öt válaszlehetőség segítségével értékeljék az Achilles tendinopathia fontosságát: a középső részen kialakuló ingyulladás, a tapadás, mindkettő, egyik sem, vagy bizonytalan (a "bizonytalan" opciót a Delphi-módszer szerint az utolsó fordulóban eltávolították). Öt felmérési forduló során strukturált szavazással és nyílt végű visszajelzésekkel fokozatosan finomították a kritériumokat, a képalkotás használatát specifikusan megvitatva (pl. "A normális képalkotás kizárja az ígyyulladást?").

A differenciáldiagnózisra és a további orvosi ellátást igénylő állapotokra vonatkozó kérdések

A résztvevők értékelték, hogy az egyes javasolt állapotok a következőkre szolgálnak-e: (1) az Achilles tendinopathia differenciáldiagnózisa, vagy (2) orvosi beutaló indikátor. Strukturált válaszok ("igen/nem/bizonytalan") segítségével határozták meg a középső, a tapadásos vagy mindkét ín altípusra vonatkozó relevanciát, a "bizonytalan" válaszokat az utolsó körben eltávolították. A lateralis fordulókban (3-5) a szakértők nyílt szöveges részleteket közöltek a következőkről: (a) olyan klinikai forgatókönyvek, amelyek indokolttá teszik ezen állapotok vizsgálatát, és (b) az azonosításukra szolgáló konkrét diagnosztikai módszerek (kórtörténet, vizsgálatok, képalkotó eljárások).

3. szakasz: az öt felmérési forduló

A 70%-os egyetértést elérő elemeket már korán rögzítették, míg a fennmaradó elemekről további megbeszéléseket folytattak. Az utolsó forduló a még megoldatlan kérdésekkel foglalkozott, és a gyakorlati alkalmazásra összpontosított - pontosan mikor és hogyan kell azonosítani a komplikáló tényezőket a kórtörténet, a vizsgálatok vagy a képalkotás segítségével.

Adatelemzés

A résztvevők jellemzőit és a válaszokat leíró módon elemezték az IBM SPSS Statistics (v29) segítségével gyakoriságok és százalékos arányok segítségével. A nyílt szöveges válaszokból származó kvalitatív adatok esetében a kutatók induktív tartalomelemzést végeztek. A differenciáldiagnózisokat és a gyógyszeres kezelési javaslatokat ezenfelül deduktív kódolással elemezték négy előre meghatározott kategóriában: kórtörténet, fizikális vizsgálat, képalkotás és egyéb.

A kódolási folyamat három szakaszból állt:

1. Előkészítés: Válaszok összeállítása Excelben
2. Szervezet: Két kutató (PM/VK/JB) független kódolása, keresztellenőrzéssel.
3. Jelentéstétel: A kategorizált eredmények bemutatása reprezentatív idézetekkel

Eredmények

Résztvevők

Az 59 meghívott szakértő közül 52 (88%) vett részt legalább egy szavazási fordulóban, az 1., 4. és 5. fordulóban teljes létszámban. A kohorszban a nemek egyenlő arányban képviseltették magukat, elsősorban gyógytornászok (48%), sportorvosok (17%) és ortopéd sebészek (13%), akik átlagosan 21 éves tapasztalattal rendelkeztek az Achilles tendinopathia kezelésében. A 2. (n=51) és a 3. (n=48) fordulóban a kisebb lemorzsolódás ütemezési konfliktusok miatt következett be.

Diagnosztikai területek és kritériumok

Hét diagnosztikai területet tekintettek konszenzusosnak (>70%-os egyetértés), mint az Achilles tendinopathia diagnózisához elengedhetetlenül fontosakat: a fájdalom helye, a tevékenység közbeni fájdalom, a fájdalmat kiváltó klinikai vizsgálatok és a tapintásra jelentkező érzékenység. Ezzel szemben az önbevallás szerinti funkciót, a reggeli fájdalmat vagy merevséget, valamint a fájdalom kezdetének mintázatát nem lényeges kritériumként kizárták. Ezenkívül négy területet - a merevség helyét, a fájdalom viselkedését, a nyugalmi vagy inaktivitás után jelentkező fájdalmat és a speciális vizsgálatokat - kifejezetten nem ajánlották diagnosztikai célokra.

Képalkotó eljárások alkalmazása az Achilles tendinopathia diagnózisához

Bár a képalkotó vizsgálat >70%-os konszenzust ért el az Achilles tendinopathia diagnózisában, azt nem tartották alapvető fontosságúnak. Alapvető nézeteltérések merültek fel azzal kapcsolatban, hogy a normális képalkotás megbízhatóan kizárja-e az íngyulladást. A támogatók azzal érveltek, hogy a normális képalkotás mellett szimptomatikus esetek "kivételesen ritkák", ami erős klinikai-képalkotási korrelációra utal. Az ellenzők azt állították, hogy a hamis negatív eredmények a következőkből adódhatnak: (1) a modalitás érzékenységi korlátai, (2) a betegség korai stádiumai, vagy (3) a "normális" ínképalkotás ellentmondásos definíciói.

Differenciál diagnózis

Tizenöt differenciáldiagnózis esetében a szakértők >70%-os konszenzust értek el, patoanatómiai elhelyezkedés szerint kategorizálva. A differenciáldiagnózisokat a 4. táblázat tartalmazza.

További orvosi ellátást igénylő állapotok

A szakértők egyetértettek abban (≥70%-os konszenzus), hogy a következő hat állapotot ki kell zárni az összes Achilles tendinopathia-eset értékelése során. A további orvosi vizsgálatot igénylő diagnózisokat az 5. táblázat tartalmazza.

A további orvosi ellátást igénylő állapotok szűrésére a szakértők leggyakrabban a kórtörténetet (család, gyógyszeres kezelés, elhízás) és a vérvizsgálatokat használták. A képalkotás csak a feltételezett Achilles-szakadás esetén volt lehetséges (US/MRI).

Mikor kell figyelembe venni a differenciált állapotokat és a további orvosi vizsgálatokat igénylő állapotokat.

A szakértők ajánlották a differenciáldiagnózisok kibővítését, amikor tisztázatlan esetekkel vagy gyenge kezelési válasszal szembesülnek, hangsúlyozva az alapos kórtörténeti felvételt (gyógyszeres kezelés, családi anamnézis) és a kockázatspecifikus értékeléseket (pl. elégtelen törések posztmenopauzális nőknél, Sever-kór gyermekeknél). A 6. táblázat további értékelési kritériumokat tartalmaz az orvosi ellátást igénylő diagnózisokhoz.

Kérdések és gondolatok

Bár ez a Delphi-konszenzus nem határozta meg az ágyéki nyaki radikuláris szindrómát az Achilles tendinopathia hivatalos differenciáldiagnózisaként (4. táblázat), a klinikusoknak továbbra is figyelniük kell arra, hogy ez a betegség potenciálisan hozzájárulhat az Achilles-ínhüvelyi tünetekhez. Újabb bizonyítékok bizonyítják, hogy az ágyéki gerinc diszfunkciója gyakran az alsó végtagokba irányítja a fájdalmat. Tekintettel a helyi ingyulladáshoz képest az ágyéki fájdalmak eltérő kezelési útvonalaira és jellemzően gyorsabb progressziójára, a neurológiai szűrés - beleértve a gerinc állapotának felmérését, a neurodinamikai vizsgálatot és az ismétlődő mozgások vizsgálatát - klinikailag indokolt lehet a refrakter eseteknél.

Ez a tanulmány elsősorban a patoanatómiai diagnosztikai kritériumokra összpontosított, amelyek természetüknél fogva a nociceptív fájdalom mechanizmusait hangsúlyozzák. Ugyanakkor a központi idegrendszeri hozzájárulások tárgyalásának hiánya kritikus hiányosságot jelent, különösen a krónikus ingyulladásos esetek esetében. A központi túlérzékenységet - az idegi jelátvitel maladaptív felerősödése - állhat egyes betegeknél a perzisztens fájdalom hátterében, még a szöveti gyógyulás után is.

Beszélj hozzám szakértőként

A kvantitatív adatokat, beleértve a résztvevők jellemzőit és a felmérés válaszait, az IBM SPSS Statistics (v29) segítségével leíró módon elemezték, az eredményeket gyakorisági és százalékos arányokban jelentették. A nyílt szöveges válaszokból származó kvalitatív adatok esetében a kutatók két egymást kiegészítő elemzési megközelítést alkalmaztak.

A strukturálatlan szöveges válaszok szintézisére induktív tartalomelemzést alkalmaztunk. Ez a feltáró módszer magában foglalta a résztvevők észrevételeinek szisztematikus áttekintését a természetesen felmerülő témák azonosítása érdekében, amelyeket aztán alkategóriákba és tágabb kategóriákba csoportosítottak. Az induktív megközelítés lehetővé tette, hogy az adatokból szervesen, előre meghatározott keretek korlátozása nélkül merüljenek fel témák, betekintést nyújtva a szakértők korlátlan perspektíváiba.

A differenciáldiagnózisok és az orvosi ellátást igénylő állapotok elemzéséhez a kutatók deduktív kódolást alkalmaztak egy előre meghatározott klinikai keretrendszer segítségével. A válaszokat a következő kategóriákba sorolták: (1) anamnézis, (2) fizikális vizsgálat, (3) képalkotó eljárások és (4) egyéb. Ez a strukturált megközelítés biztosította a klinikailag releváns szűrési gyakorlatok következetes osztályozását. A kódolási folyamat három szigorú szakaszt követett: előkészítés (az adatok összeállítása Excelben), szervezés (kettős független kódolás a kutatók által ellenőrzéssel) és jelentés (a kategorizált eredmények bemutatása reprezentatív idézetekkel).

A módszertani szigor biztosítása érdekében a kódolók többszöri felülvizsgálat és Visszatekintés révén merültek el az adatokban. A Delphi-szavazásban csak egy elemző vett részt az elemzői függetlenség fenntartása és a minőségi értelmezésben jelentkező esetleges torzítások minimalizálása érdekében. Az induktív és deduktív módszerek kombinációja mind feltáró betekintést, mind standardizált klinikai osztályozást biztosított.

Fő üzenetek

1. A biztonság az első: Szűrés és vészjelző jelek

• Mindig vizsgálja meg a vészjelek (pl. szisztémás állapotok, fertőzések, szakadások) előfordulását az aggodalmak kontinuumának segítségével.
• Szűrés az ágyéki irányított fájdalomra, és értékelje a tünetmodulációs mintázatokat (pl. mechanikus vs. Perzisztens fájdalom).

2. Core diagnosztikai kritériumok (szakértői konszenzus) Az Achilles tendinopathia diagnózisát négy fő megállapítás támasztja alá:

• A fájdalom helye (középső vagy tapadás)
• Fájdalom tevékenység közben/után
• Pozitív provokációs tesztek (pl. ínterhelés reprodukálja a fájdalmat)
• Helyi érzékenység tapintásra

3. A képalkotás célzott használata

A klinikai képalkotás (US/MRI) fenntartása:

• Atipikus előfordulás (rossz válasz a kezelésre)
• A szerkezeti változások nyomon követése (pl. szakadás progressziója, gyógyulás)

4. A nem reagálók kezelése

Ha a progresszió megakad, bővítse ki az értékelést:

• Vészjelző jelek (kihagyott diagnózisok) újraértékelése
• A központi túlérzékenységet értékelő (pl. allodinia, széles körű érzékenység)
• Biopszichoszociális tényezők kezelése (pl. terheléskezelés, félelem-elkerülés, anyagcsere-egészségügy).

Az Achilles tendinopathia kezelésére első vonalbeli megközelítésként az Achilles-ín terhelési stratégiákat alkalmazza.

• Ez a blogcikk az Achilles tendinopathia rehabilitációjának mélyreható feltárását nyújtja.
• Ez a áttekintő cikk bizonyítékokon alapuló betekintést nyújt az Achilles-ín edzésének progressziójába.

Referencia

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alDiagnosztikai területek, differenciáldiagnózis és további orvosi ellátást igénylő állapotok, amelyeket fontosnak tartanak az Achilles tendinopathia felmérésében: egy Delphi konszenzus tanulmányBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 2025. április 16.