Bemutatkozás

ACL-rekonstrukción átesett páciensekkel dolgozva valószínűleg tisztában vagy a követendő rehabilitációs időkeretekkel. A rehabilitáció során megteendő különböző lépéseket nagyrészt a szöveti revaszkularizáció folyamata és időtartama határozza meg. Azonban, még ha ezen előre meghatározott időkereteket betartjuk is, problémák merülnek fel az izomerő és az izomműködés gyenge felépülésével kapcsolatban, és néhány személynek még az operált ACL-je is újraszakad. Gyakran hallani, hogy sok páciens elégtelen rehabilitációt kap súlyos alulterheléssel és a programba épített elégtelen komplexitással. De mivel egyes eljárások gyakran késnek, ez kevésbé optimális felépülést is eredményezhet. Ez a tanulmány azt vizsgálta, hogy összehasonlítson egy felgyorsított ACLR rehabilitációs protokollt az ACL rekonstrukció utáni erő és funkcionális szimmetria fokozása érdekében egy kontroll programmal, ahol a progressziókat a meglévő időkeretekhez képest késleltették. A fő érdeklődési kör a graft lazasága volt, hogy megnézzük, a felgyorsított program biztonságos-e a gyógyuló ACL számára.

Módszerek

Ebben a randomizált, kontrollált vizsgálatban 44, 16 és 45 év közötti, LCA-szakadás miatt sebészeti rekonstrukción átesett páciens vett részt. Ipsilaterális semitendinosus és gracilis hamstring inakat alkalmaztunk egy “maradékot kímélő, kettős köteges” technikával. Az elülső-mediális köteget duplázott semitendinosus ínnal, a posterolateralis köteget pedig duplázott gracilis ínnal rekonstruáltuk.

A rehabilitáció felügyelet alatt, magán járóbeteg-rendelőben zajlott. A korai szakaszok standardizáltak voltak, beleértve a terhelést tűrés szerint, a korai keringést és a ROM gyakorlatokat. Ezután a gyorsított ACLR rehabilitációs protokollt követő csoport gyorsabban haladt át a különböző szakaszokon, mint a kontrollcsoport. Az alábbi képen összehasonlíthatod a rehabilitációs lépéseket.

A felügyelt foglalkozásokat fokozatos, önálló, otthoni/edzőtermi rehabilitációval egészítettük ki. Az első 4 hónapban heti 3-4 alkalommal, a 4-6. hónapban heti 2-3 alkalommal, majd a 6-12. hónapban ismét heti 3-4 alkalommal tartottuk a felügyelt részt. Az adagolás kezdetben általában az izomállóképességre (2-3 sorozat, 15-20 ismétlés), majd az izomerőre (3-4 sorozat, 6-12 ismétlés), végül a teljesítmény/nyújtás-rövidülési ciklus gyakorlatokra (5 sorozat, 8 ismétlés) összpontosított. Minden foglalkozáson 8-15 gyakorlatot végeztünk.

A gyakorlatokat akkor kezdheted el, ha az egylábas guggolás (75-90°) már megy. A kocogás akkor engedélyezett, ha legalább 15 vádli emelés és 10 egylábas guggolás (75-90°) sikerül, plusz a testsúlyt jól viseled ugrás közben.

Javasoljuk, hogy műtét után 9 hónapig ne térj vissza a sporthoz, és végezd el megfelelően a minimális objektív méréseket. Ezek közé tartozik a legalább 90%-os végtagszimmetria index elérése a következők esetében:

• Teljes aktív térdnyújtás és -hajlítás
• A térd extenzor és hajlító izomerejének csúcsa
• Ugráspróbák
  • 1) egylábas távugrás teszt (m)
  • 2) a 6 m-es időre mért ugrás (6MTH, s)
  • 3) a hármas távugrás (THD, m)
  • 4) tripla átlépő egylábas távugrás (TCHD, m)

A műtét után 6, 9, 12 és 24 hónappal az oldalsó graft lazaságát arthrométerrel mértük az elülső sípcsonti transzlációs teszttel. Ez volt az elsődlegesen vizsgált eredményváltozó.

Eredmények

A kiindulási helyzetben a csoportok összehasonlíthatóak voltak. 24 hónap elteltével nem volt különbség a graft oldalirányú lazaságában a gyorsított és a kontroll csoport között. A térd extenzor izomerejének LSI-értéke magasabb volt a gyorsított csoportban a műtét után 6, 12 és 24 hónappal.

A post-hoc t-próbák szignifikánsan magasabb Végtag Szimmetria Indexet (LSI) mutattak a Rövidített Hop Distance (SHD) esetében azoknál, akik a gyorsított ACLR rehabilitációs protokollt követték a műtét után 6 és 9 hónappal, valamint szignifikánsan magasabb LSI-t a TCHD esetében is a gyorsított ACLR rehabilitációs protokollban 6 és 9 hónap elteltével. Szignifikánsan nagyobb százalékban mutattak a gyorsított protokollban résztvevők 90% feletti LSI-t minden fizikai mérőszámra (mind a 4 ugráspróbára, valamint a térd extenzor és hajlító izomerejére). „Tesztcsomagként” kombinálva, szignifikánsan nagyobb százalékban „mentek át” a gyorsított csoportban lévő betegek a teljes fizikai tesztsorozaton minden időpontban (például 6 hónapnál ez 50,0% volt a 10,5%-kal szemben, 24 hónapnál pedig 81,8% a 33,3%-kal szemben).

Összességében jelentősen több Accelerated csoportba tartozó beteg (77,3%) vett részt 1. vagy 2. szintű pivot sportban 12 hónappal a műtét után, szemben a Kontroll csoportba tartozókkal (59,1%). 24 hónap elteltével a résztvevők 86%-a mindkét csoportban visszatért a pivot sport tevékenységeihez.

Kérdések és gondolatok

A gyorsított csoportban több beteg vett részt az 1. vagy 2. szintű pivot sportokban, és ez a különbség statisztikailag szignifikáns volt, de 24 hónapra eltűnt. Ez azt jelentené, hogy a kontrollcsoport résztvevői 24 hónapra ugyanolyan funkcionális mérföldköveket értek el, amelyek lehetővé teszik az ilyen típusú sportokban való részvételt, mint a gyorsított ACLR rehabilitációs protokollt követő betegek. Egy év elteltével azonban a kontrollbetegeknek csak 59%-a vett részt az 1. és 2. szintű pivot sportokban, míg a gyorsított csoport 77%-a. Ezt bizonyította az ACL-RSI, egy olyan, a betegek által jelentett eredményt mérő eszköz, amelynek gyakorlati online alkalmazása a következő címen érhető el: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Mivel tehát az eredmények nem mutattak különbséget a laxitásban a gyorsított programot követően, és jelentős különbséget a térdnyújtó erő helyreállításában és a pivot sportokban való részvételben, a program biztonságossága bizonyítottnak tűnik.

A szerzők szignifikánsan magasabb végtagszimmetria-indexeket találtak az egylábas távugrás teszt (SHD) és a hármas átlépéses ugráspróba (TCHD) esetében a gyorsított csoportban a 6. és 9. hónapban. Mivel a műtött végtag megközelíti a nem érintett láb funkcionális kapacitását, ésszerűnek tűnik, hogy ez növelhette a térdízületbe vetett bizalmat. Ez, a térd extenzor izomerő gyorsabb növekedésével együtt hozzájárulhatott a pivot sportokban való részvételre való fokozottabb készséghez.

Fontos megjegyzés az alábbi grafikonokhoz: 

Az egylábas távugrás teszt ábráján látható, hogy a műtött és nem műtött láb ugrástávolsága nőtt a gyorsított csoportban, míg a kontrollcsoportban a műtött lábnál csak kismértékű növekedés tapasztalható. Ráadásul a nem műtött végtag ugrástávolsága csökkenést mutat. A végtag szimmetria index (LSI) úgy számítjuk ki, hogy az érintett láb eredményét elosztjuk az ép láb eredményével, majd az eredményt megszorozzuk 100-zal. Ez felülbecsülhette az LSI valódi javulását, mivel a nevező csökkent.

Ez vonatkozik a hármas ugrásra, a térd extenzor nyomatékára és a hármas átlépéses ugrásra is. Ha az érintetlen lábon csökkenés tapasztalható, az tisztességtelenül javítja az LSI pontszámot. Ha ezt észleli, azt javaslom, ne értelmezze a megnövekedett LSI-t. Természetesen a vizsgálati hónapok során az LSI növekedése tapasztalható ezeknél az ugráspróbáknál, de helytelen lenne egy adott időpontban a javult LSI-t a ugróteljesítmény valódi növekedésének tulajdonítani abban az esetben, ha az érintetlen láb csökkenő ugróteljesítményt mutat. Itt érdekesebb lenne az eredményt a kiindulási eredményhez viszonyítani az LSI-ben mutatkozó téves javulások korrigálása érdekében. Ezt fontos szem előtt tartani az LSI-k értelmezésénél ebben és a jövőbeni tanulmányokban.

A fizikális eredmények “tesztcsoportba” kombinálásakor, még akkor is, ha a kontrollcsoport strukturált és progresszív rehabilitációs programot követett, a betegek nagyon nagy hányada nem érte el a 90%-os küszöbértéket legalább egy teszten minden időpontban. 24 hónap elteltével például a kontrollcsoport kétharmada, szemben a haladó csoport kevesebb mint 20%-ával, nem érte el a minimális 90%-os Végtag Szimmetria Indexet (LSI) legalább egy fizikális teszten.

Beszélj hozzám szakértőként

A fent említett óvintézkedéseken kívül a tanulmány kiválóan lett felépítve. A teljesítményszámításokat előre elvégeztük és a szükséges számú beteget bevontuk. Szándék szerinti kezelés elemzést végeztünk, és a csoportelosztásban vak, független értékelő gyűjtötte az eredményeket. A tanulmány kis mintát tartalmazott, de fontos eredményeket ért el, amelyekre a jövőbeni tanulmányok építhetnek.

A sebészeti beavatkozásokat egyetlen sebész végezte, a tanulmány pedig 2 különböző kórházban zajlott. Ezért feltételezhetjük, hogy a sebészeti eljárások egységesek voltak. A rehabilitáció egy magán járóbeteg-klinikán zajlott felügyelet mellett, bár azt nem határozták meg, hogy ki felügyelte.

Fontos megjegyezni, hogy a gyakorlatok terhelését nem 1RM tesztelés határozta meg, hanem eseti alapon, szubjektíven, az új gyakorlatok bevezetésekor, a gyakorlattűrés, valamint az ismétlések elvégzésének kompetenciája alapján határoztuk meg. Ennek lehetnek előnyei és hátrányai, de különösen a nemrégiben operált betegeknél az 1RM tesztelés nem lenne megfelelő a gyógyuló LCA kontextusában. A progresszió számos tényezőn alapult, többek között:

• műtét utáni idő,
• egyidejű műtét (a korai posztoperatív szakaszban),
• Akkori tevékenységeidben való jártasságod,
• quadricepsz kontroll
• Fájdalom/folyadékgyülem és a térd mozgástartománya (pl. a kerékpározás elkezdését általában az határozta meg, hogy a beteg aktív térd mozgástartománya megfelelő-e egy teljes pedálfordulat megtételéhez).

A sportba való visszatéréshez (9 hónapon túli várakozás javasolt) a térd teljes aktív nyújtásának helyreállítása, a hajlítási mozgástartomány végtag szimmetria indexe (LSI) ⋝90%, a csúcs izokinetikus térd nyújtó és hajlító izomerő végtag szimmetria indexe (LSI) ⋝90% és az ugrópróbák végtag szimmetria indexe (LSI) ⋝90% szükséges. Bár ez inkább csak egy javaslat volt, és nem pontosították, hogy ezt betartották-e vagy sem.

Fő üzenetek

Az LCA rekonstrukciót követő gyorsított ACLR rehabilitációs protokoll nem károsítja a gyógyuló graftot, mivel nem tapasztaltak különbségeket a lazasági eredményekben a gyorsított rehabilitációs programot kapó csoport és a kontrollcsoport között. Jelentősen javítottuk az izomerő és a funkcionális kapacitás felépülését, és több páciens tért vissza a pivot sportokhoz 12 hónappal a műtét után.

Referencia

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Egy strukturált, gyorsított versus kontroll rehabilitációs eljárás elülső keresztszalag rekonstrukció után, autológ hamstring felhasználásával, korábbi javulást mutat a fizikai eredményekben a graft lazaságának növekedése nélkül: Egy randomizált, kontrollált vizsgálat. Phys Ther Sport. 2022 május 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub nyomtatás előtt. PMID: 35605339.