Bemutatkozás

A középső és kis farizom (gluteus medius és gluteus minimus) fontos szerepet játszik a csípőabdukcióban és a járás hatékonyságában. Ezeknek az izmokat a tapadási pontokon rögzítő inaknak a szakadása egyre inkább az oldalirányú csípőtáji fájdalom és olyan funkcionális korlátozások egyik tényezőjeként kerül felismerésre, mint a Trendelenburg-járás. Bár a funkció súlyosan károsodhat, ami akár műtétet is igényel az érintett inak helyreállításához, az irodalomban továbbra sincs objektív és megbízható adat a csípőabduktor izomerő változásáról a műtétek előtt és után. A legtöbb közlemény szubjektív értékelési rendszerekre támaszkodott, például a MRC-skálára, ami korlátozza az eredmények reprodukálhatóságát. Továbbá, bár a sebészi rekonstrukció célja az inak épségének helyreállítása, nem egyértelmű, hogy ez valóban értékelhető izomműködés-javuláshoz vezet-e, illetve hogy a szakadás súlyossága befolyásolja-e az eredményeket. A vizsgálat e hiányosságok kezelésére törekszik azáltal, hogy objektív, dinamométerrel mért izomerő-adatokat szolgáltat a műtétet megelőzően, valamint a sebészi rekonstrukciót követő 1 évben. Másodlagos célként a funkcionális kimeneteleket és prognosztikai tényezőket is elemzik.

Módszerek

Egy prospektív kohorszvizsgálatot végeztek a STROBE irányelvei szerint, 2018 és 2023 között. Azok a női résztvevők kerültek be, akiknél az MRI glutealis ín szakadását igazolta; őket a műtét előttitől (kiindulási állapot) a műtétet követő 12 hónapig követték. A gluteus medius ín szakadásai – akár a gluteus minimus ín szakadásával együtt, akár anélkül – elfogadhatóak voltak. A vizsgálatból kizárták azokat a nőket, akiknél a gluteus minimus ín szakadás csak önmagában (izoláltan) állt fenn. Kizárólag azok a résztvevők kerültek be, akiknél az ínszakadást nyílt műtéti úton rögzítették, ezért az ínrögzítésen kívül nem történt további műtét. A kontrollcsoportba huszonnégy, életkorban illesztett, egészséges nő került.

Sebészeti beavatkozás

A műtétot nyílt rekonstrukcióval végezték, közvetlen laterális feltárás útján. Az ín szakadásait anatómiailag újra rögzítették csont horgonnyal. A sebészek a Horsens-féle osztályozás szerint intraoperatívan osztályozták a szakadásokat teljes és részleges vastagságú szakadásokra.

Posztoperatív rehabilitáció

1. fázis (0–6 hét):

A kórházból való hazabocsátás általában a műtét napján történt. A betegek az első 6 hétben mankóval, 20 kg részleges terhelést alkalmazva végezhettek gyógytorna-szerű járást/ambulációt. Az aktív abductio (terpesztés) vagy adductio (zárás) tilos volt. Az első 6 hét során a páciens nem terheléssel végzett otthoni gyakorlatokat végezett ödéma csökkentésére és kíméletes aktivációra. 

2. fázis (6–12 hét):

Ebben a második fázisban, amikor a járásmintázat normalizálódott, a teljes terhelésre való átmenet fokozatosan valósult meg. A rehabilitációt a páciens helyi gyógytó/gyógytornász (physiotherapy) rendelője végezte külső szolgáltatásként, egy a műtéti központban dolgozó szakorvos gyógytornász által előírt és felügyelt protokoll szerint. Ebben a fázisban az előrehaladási lépések (progressziók) személyre szabottabbak voltak, és egy helyi gyógytó/gyógytornász felügyelte őket.

3. fázis (+12 hét):

A 12. héttől kezdve a rehabilitáció nagyrészt önállóan zajlott, és egészen az 1 éves utánkövetésig nem számoltak be strukturált gyógytornászi felügyeletről.

Eredményesség mérőszámai

1. A maximális izometriás csípőabdukciós erőt kézi dinamométerrel mérték egy standardizált protokoll szerint (Kemp és mtsai. 2013). Három próbát végeztek, és a legjobban rögzített eredményt vették figyelembe. A standardizált jelölések biztosították a dinamométer azonos elhelyezését, valamint a nyomatékkar mérésének konzisztenciáját. A nyomatékkar hosszát minden egyes tesztnél a rotációs ízületi tengelytől a méréserő-transzducer erőalkalmazási pontjáig mérték. A csípőabdukciós erő esetén az erőátalakítót disztálisan, a laterális alsó lábszáron használták: 5 cm-rel a laterális malleolus felett; a nyomatékkart a nagy tompor (trochanter major) és ehhez a ponthoz viszonyítva mérték. Minden tesztnél a nyomatékot úgy számították ki, hogy a méréserőt (Newtonban (N) mérték) megszorozták a nyomatékkar hosszával (méterben (m) mérték), majd az adatokat normalizálták a testsúlyra (kilogrammban (kg) mérték), hogy az értéket Nm/kg-ban adják meg. Valamennyi tesztet kétoldalúan végezték. A klinikailag minimálisan fontos különbséget (MCID) nem említették konkrétan. 
2. A Limb Symmetry Indexet (LSI) az izometriás vizsgálat során mért abszolút erőértékek alapján számolták ki. A tünetekkel érintett végtag erősségét elosztották az ellenoldali láb erősségével, majd 100-zal megszorozták.
3. A Trendelenburg-tünetet azért végezték, hogy felmérjék a csípőabduktorok működését. A beteg 30 másodpercig egy lábon állt, az értékelő pedig a beteg mögött állva a csípőlapátok (iliac crista) területére helyezte a kezeit, hogy oldalanként megfigyelje a medence lesüllyedését. Pozitív leletnek azt tekintették, ha a medence az ellenoldalon lesüllyedt, a két csípőlapát közötti vízszintes vonal alatt.
4. A betegtől származó kimenetelek szerepeltek benne
   • A csípő oldalirányú fájdalmának átlagos mértéke (NRS) az elmúlt 14 napban pihenés közben, a mindennapi tevékenységek során és a legrosszabb fájdalom esetén.
   • A csípőfunkció, a Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) segítségével mérve

Eredmények

Harminchat beteg és 24 egészséges kontroll személy került bevonásra. 

Az erőtesztből származó adatok azt mutatták, hogy a betegek 1 évvel a gluteális ínrekonstrukció után az operált csípőben növelték a maximális csípő-abdukciós izomerőjüket.

A szerzők megjegyezték, hogy a műtétet követő 1 év elteltével a betegek 61%-a elérte a maximális abductiós erő 95%-os referencia-tartományát. 

Továbbá arról számoltak be, hogy a betegek 69%-ánál a 1 éves követés során elérték a vállirányú elrablási erő szimmetriájának egészséges referenciaértékét.

Ha közelebbről megnézzük a betegeket részleges és teljes vastagságú gluteális (farizom-)ínszakadás esetén, a szerzők azt írták, hogy „a teljes vastagságú szakadásnál a betegek erőszintje alacsonyabb, mint a részleges szakadásnál”. Ez azonban nem szignifikáns eredmény. Viszont azt is közölték, hogy a részleges szakadásban szenvedők 73%-a elérte a csípőabdukció erőerejének egészséges referenciaértékeit, míg teljes vastagságú szakadásnál ez csak 46% volt.

Amikor a felépülés (erővisszanyerés) és a funkció közötti kapcsolatot vizsgálták a Trendelenburg-jel alapján, megfigyelték, hogy az 1 éves utánkövetésnél pozitív Trendelenburg-jellel rendelkezők maximális csípőabdukciós ereje szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a negatív tesztet mutatóké (0.51 [0.42, 0.95] Nm/kg vs 0.80 [0.64, 1.06] Nm/kg, P = .021).

Kérdések és gondolatok

Az ebben a prospektív kohorszvizsgálatban kapott adatok segíthetnek a műtét utáni prognózis felállításában, és fontos információt tartalmaznak arról, hogy mely erőértékek tekinthetők normálisnak, illetve kórosnak. Az ilyen vizsgálatokból az erő visszatérésének várható időbeli menetrendje is levezethető, különösen akkor, ha a beteg jellemzői hasonlóak a kohorszban szereplőkéhez. Bár a rekonstrukció utáni részvastagságú és teljes vastagságú glutealis ínsérülésben szenvedő résztvevők között nem volt szignifikáns különbség az erő regenerálódásában, bizonyos esetekben a csípőabdukciós funkció helyreállása némileg lassabb lehet. A szerzők „tendenciát” írnak le arra vonatkozóan, hogy a teljes vastagságú glutealis ínsérülések a műtéti rekonstrukciót követően a kifejtett erő tekintetében lassabban térnek vissza. Valójában a 3. ábra megfigyelése azt mutatja, hogy a részleges szakadásban szenvedők gyorsabban jutnak el a szerzők által „normális erőnek” meghatározott, 95%-os referenciazónába, míg a teljes vastagságú glutealis ínsérülések esetén úgy tűnik, hogy ehhez a referenciazónához csak körülbelül 1 évvel a műtét után közelítenek. Ez az információ segít abban, hogy reális elvárásokat alakítsunk ki a betegnél, megalapozzuk a prognózist, és hosszú távra is hiteles célokat tűzzünk ki.

A szerzők a mért izometriás erőt Nm/kg-ban adták meg, hogy a kimeneteleket a résztvevő nyomatékarma hossza és testsúlya alapján standardizálják. Rendben van, hogy a kimeneteleket standardizáljuk a személyek közti pontos összehasonlítás érdekében, de nem minden erőmérő eszköz ugyanúgy adja meg az erőt. De honnan tudjuk, hogy a mi betegeink ezekkel a viszonyítási értékekkel összehasonlíthatók? 

Mivel a vizsgálat a mért erőt testtömegre normalizált nyomatékként adta meg, a többi dinamométerből származó erőértékeket először Newtonra kell átváltani, meg kell szorozni a páciens nyomatéki karral, majd el kell osztani a testtömeggel. Ezért a nyers, kilogrammban kifejezett erőértékek nem hasonlíthatók közvetlenül, kivéve ha ugyanazt a vizsgálati pozíciót, a dinamométer elhelyezését és a nyomatékkar-számítást használjuk.

Íme egy módja annak, hogyan lehet a vizsgálati erősség eredményeit más mértékegységekre átváltani.

Beszélj hozzám szakértőként

A kontrollcsoport egészséges résztvevőinek erőadatait használták egy viszonyítási küszöbérték meghatározására a maximális csípő-abdukciós erőhöz. A szerzők az egészséges referencia-intervallum alsó határát az egészséges kontrolleloszlás 5. percentiliseként határozták meg. Ez azt az értéket jelenti, amely alatt a kontrollmintában szereplő egészséges egyéneknek mindössze 5%-a található. Csípő-abdukciós erő esetén ez a küszöbérték 0.624 Nm/kg volt. Ezért azokat a betegeket, akik elérték vagy meghaladták a 0.624 Nm/kg értéket, az egészséges referencia-intervallumba sorolták, míg akik ennél alacsonyabb értéket értek el, nem érték el az egészséges referenciaértékek alsó határát. Ez a küszöbérték azonban nem értelmezhető teljes felépülésként vagy átlagos, „normál” erőként; csak az egészséges referenciaértékek alsó határát jelzi.

A „miért épp a 5. percentilis?” kérdést akár fel is lehetne tenni. Különösen azért, mert a szerzők ezután kiszámolták azon páciensek arányát, akik ennél a küszöbnél magasabb értéket értek el, illetve akiknél a normál végtagi szimmetria teljesült. Először is: ez a viszonyítási keret mindössze 24 egészséges nőt vett alapul, vagyis gyakorlatilag nagyon kicsi minta egy olyan, populáció-alapú küszöb meghatározásához. De a legfontosabb: szerinted akkor „teljesen felépült” valaki, ha csak épp a 5. percentilisnél van? Én azt mondanám, hogy nem, akkor miért állítunk ennyire alacsony küszöbértéket a pácienseknek? Az 5. percentilis az egészséges viszonyítási értékek alsó határa, nem a tipikus vagy teljes felépülésé. Az ezen a szinten lévő emberek még egészségesek, de egyértelműen az átlag alatt vannak.

Ez nem pusztán szemantika: megváltoztatja a teljes értelmezést, mert ha a „normál értékek” alacsony küszöbe van megadva, az felfújja a felépülési siker észlelését. Ha azt mondjuk, hogy „61% elérte a normált”, az megnyugtatóan hangzik, de valójában sok ilyen beteg még így is gyengébb lehet az átlagos, egészséges egyéneknél. Ezért a pontosabb értelmezés az, hogy a betegek 61%-a elérte a legalacsonyabb elfogadható határértéket az egészséges csípő-abdukciós erőre vonatkozóan — nem feltétlenül az átlagos, optimális vagy teljes funkcionális erőt. Ez a különbség klinikailag fontos, különösen azért, mert az egészséges kontrollcsoport medián csípő-abdukciós erőértéke 0.92 Nm/kg volt, míg az 5. percentilis küszöb mindössze 0.624 Nm/kg.

Ez arra utal, hogy sok páciens elérte azt a szintet, amely már átlépi a minimális, egészséges viszonyítási küszöböt – de nem feltétlenül annyira, hogy visszanyerje a tipikus, egészséges izomerőt. Ez különösen fontos a rehabilitációs célok kitűzésénél, mert ha a rehabilitációt akkor leállítják, amikor a páciens átlépi az 5. percentilis értékét, akkor észrevétlenül maradhatnak olyan, jelentős mértékű izomerő-hiányok, amelyek még mindig fennállnak.

Főbb üzenetek

Ez a prospektív longitudinális kohorszvizsgálat betekintést ad a csípőabduktor-izom funkciójának regenerációs mintázataiba a glutealis ínrekonstrukciót követően, a kiindulási állapottól egészen a posztoperatív 1 éves időpontig. A részleges vagy teljes vastagságú varratra ütemezett betegektől származó adatokat – akiknél a szakadt gluteus medius ellátása történt (a gluteus minimus ín sérülésével együtt vagy anélkül) – egészséges, életkorban illesztett kontrollcsoporttal hasonlították össze, hogy a célzott erővisszanyerési ütemterveket megalapozzák. Az egyik legfontosabb korlát, hogy meghatároztak egy minimum küszöbértéket a „normális” erő visszaszerzésére. A szerzők ezt a küszöbértéket a kontrollokból származó erőadatok 5. percentilisén rögzítették. Bár ez jó módszer egy célkitűzés meghatározására, a 5. percentilis nem tekinthető „normálisnak”. Inkább úgy kell értelmezni, mint a normál érték legalacsonyabb elfogadható alsó határát, és ha teljes regenerációként értelmezzük, az a betegek kimenetelének túlbecsüléséhez vezethet.

Referencia

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., & Kierkegaard, S. (2025). Csípőabduktor-funkció 1 évvel az ízületi (glutealis) ín-befogási terület nyílt műtéti rekonstrukciója után. Jospt Open, 3(3), 302–309.