A derékfájás (LBP) világszerte a rokkantság egyik vezető oka, és több millió embert érint a különböző korcsoportokban. A több évtizedes kutatás ellenére az LBP összetettsége továbbra is kihívást jelent mind a mechanizmusok megértésében, mind a hatékony kezelés biztosításában. Az LBP kialakulásához hozzájáruló számos tényező közül a porckorongsérv, a mechanikai terhelés és a pszichoszociális elemek jelentős szerepet játszanak. A Dr. Daniel Belavyvel nemrégiben készített podcastunkból kiindulva ez a blog a legújabb kutatásokat vizsgálja a porckorongok egészségének biomechanikájáról, a nem specifikus LBP diagnosztizálásának kihívásairól, a kontextuális tényezőknek a kezelés eredményére gyakorolt hatásáról és a testmozgás szerepéről a krónikus LBP kezelésében. A bizonyítékokon alapuló meglátásokra összpontosítva arra kívánunk rávilágítani, hogy ez a kutatás hogyan tájékoztatja a klinikai gyakorlatot, és hogyan biztosít utakat a hatékonyabb beavatkozásokhoz.
Nem specifikus derékfájás számlák az összes derékfájásos esetek 95%-ában, de nincs egyértelmű osztályozási rendszer vagy alcsoportosítás.
A nem specifikus derékfájás osztályozásának kihívása
A nem specifikus derékfájdalom (NSLBP) továbbra is az LBP fájdalomkezelésének egyik legnagyobb kihívást jelentő aspektusa. Kizáró diagnózisnak minősül, ami azt jelenti, hogy akkor adják meg, ha nem azonosítható egyértelmű patológia, például porckorongsérv, gerincferdülés vagy gerincvelői fájdalom. Az NSLBP az összes LBP eset 95%-át teszi ki, de nincs egyértelmű osztályozási rendszer vagy alcsoportosítás, ami megnehezíti a kezelés személyre szabását.
Az NSLBP hagyományos kezelési irányelvei széles körűek és általános ajánlásokat tartalmaznak, mint például a testmozgás és az oktatás, de gyakran nem elég specifikusak arra vonatkozóan, hogy a különböző betegalcsoportok esetében mely beavatkozások működnek a legjobban. Ez a tisztázatlanság arra ösztönözte az erőfeszítéseket, hogy pontosabb alcsoportokat találjanak a biopszichoszociális tényezők alapján, beleértve a képalkotó adatokat, a fájdalomérzékenységet és az izomösszetételt. A fejlett technológiák, például a mesterséges intelligencia segítségével a kutatók nagy adathalmazokat gyűjtenek, hogy segítsenek azonosítani a lehetséges alcsoportokat az NSLBP-populáción belül. Ezen alcsoportok azonosítása lehetővé tenné a személyre szabottabb és hatékonyabb kezelést, amely a fájdalomhoz hozzájáruló specifikus mechanizmusokat célozza meg.
Az NSLBP-populáción belüli alcsoportok azonosítása jelentős kihívást jelent, tekintettel a hátfájás multifaktoriális jellegére. Az olyan tényezők, mint a pszichoszociális hatások, a központi idegrendszeri változások és a fájdalom feldolgozásának eltérései tovább bonyolítják az értelmes alcsoportok keresését és a kezelés személyre szabását.
A kontextuális tényezők szerepe a kezelés eredményeiben
A kontextuális tényezők, mint például a beteg elvárásai, a terapeuta meggyőződései és a terápiás környezet befolyásolhatják az LBP kezelésének eredményeit. Míg a klinikusok gyakran a beavatkozások specifitásaira összpontosítanak, például egy bizonyos kezelési mód fiziológiai hatására, nem szabad figyelmen kívül hagyni azt a tágabb kontextust, amelyben a kezelés történik. A kutatások kimutatták, hogy a kontextuális tényezők, mint például a páciensnek a kezelés hatékonyságába vetett hite vagy a páciens és a terapeuta közötti kapcsolat, a kezelés hatásának jelentős részét magyarázhatják.
Egy jól elvégzett tanulmányból például kiderülhet, hogy egy bizonyos kezelés, például a manuális terápia vagy a testmozgás hatékony. Ha azonban olyan kontextuális tényezőket veszünk figyelembe, mint a beteg hite, a terapeuta bizalma és a terápiás környezet, a kezelés hatékonyabbnak tűnhet, mint semleges állapotban. Egy tanulmány szerint a kezelés hatásának 70-90%-a a derékfájdalom esetében inkább a kontextuális tényezőknek és a természetes előzményeknek tulajdonítható, mint magának a kezelésnek a specifikus tényezőinek.
Miközben ezek az eredmények rávilágítanak az erős terápiás szövetség kiépítésének és a beteg félelmeinek vagy aggodalmainak kezelésének fontosságára, kérdéseket vetnek fel a kezelési eredmények megbízhatóságával és következetességével kapcsolatban is. Általánosíthatók-e bizonyos kezelések hatásai a különböző betegekre, vagy azok nagymértékben függnek az érintett kontextuális tényezőktől? A válasz nem biztos, hogy egyértelmű, és a klinikusoknak egyensúlyt kell találniuk a bizonyítékokon alapuló beavatkozások nyújtása és a kezelésnek a beteg által legjobbnak vélt szempontok alapján történő megtervezése között.
Nézd meg ezt a Mesterkurzust
Ezt nézd meg! ingyenes mesterkurzus krónikus fájdalom szakorvosával Jo Nijs kizárólag a Physiotutors App-on.
Kihívások a véletlen besorolásos, kontrollált vizsgálatok lefolytatásában: A placebo- és kontrollált intervenciók nehézségei
A magas színvonalú (RCT-k) elvégzését gyakran tekintik a kezelés hatékonyságának értékelésére szolgáló arany standardnak. Az alacsony derékfájdalom területén végzett RCT-k azonban számos kihívással szembesülnek, különösen a placebo- vagy kontrollintervenciók alkalmazása esetén. Az LBP-kutatás egyik fő kihívása az, hogy nehéz olyan placebo kezelést tervezni, amely hatékony és etikailag is megfelelő.
Sok esetben a placebo beavatkozásoknak elég meggyőzőnek kell lenniük ahhoz, hogy megismételjék az aktív kezelés tapasztalatait, de anélkül, hogy valódi terápiás előnyöket biztosítanának. Például a manuális terápia vagy a testmozgás-alapú beavatkozások tesztelésekor kihívást jelent e kezelések olyan látszat- vagy placebo-változatának létrehozása, amelyben a betegek hisznek, anélkül, hogy potenciálisan torzítást vezetnének be. Ha a betegek tudatában vannak annak, hogy placebokezelést kapnak, az befolyásolhatja az eredményeket olyan pszichológiai tényezők miatt, mint például a várakozás torzítása.
Sőt, még ha a placebo kezelést gondosan tervezték is meg, még mindig előfordulhat, hogy nem kontrollálják megfelelően az LBP-ben szerepet játszó változók teljes körét. Például a krónikus derékfájást több tényező befolyásolja, például a félelem-elkerülő viselkedés, a központi idegrendszeri változások és az érzelmi distressz, amelyeket nem mindig könnyű figyelembe venni a randomizációs eljárásban és a végeredményben. Ennek eredményeképpen a placebo-kontrollált vizsgálatok a derékfájdalomban nehezen tudnak meggyőző bizonyítékot szolgáltatni az egyes kezelések hatékonyságáról.
A beavatkozás valódi hatásainak elkülönítése az RCT-kben a kontrollcsoportok kialakítására is kiterjed. Egyes vizsgálatokban a betegek csak minimális beavatkozásban részesülnek, vagy egyáltalán nem kapnak kezelést, ami nem biztos, hogy tisztességes összehasonlítást jelent az aktív kezeléssel. Ez dilemmát okoz: hogyan tudják a kutatók biztosítani, hogy az összehasonlító csoport megfelelő kezelésben részesüljön, amely pontosan tükrözi a valós klinikai környezetet, miközben a vizsgált beavatkozás hatását is elkülönítik?
Az RCT-k tervezése során felmerülő kihívások gyakran vezetnek vegyes vagy nem meggyőző eredményekhez, ami megnehezíti, hogy végleges következtetéseket vonjunk le a derék fájdalmának legjobb kezeléséről. Ahogy a kutatók folytatják a kezelés hatékonyságának vizsgálatát, egyre inkább felismerik annak fontosságát, hogy javítani kell a vizsgálatok tervezését, hogy jobban meg lehessen ragadni a (deréktáji) fájdalom összetettségét és kezelésének többtényezős jellegét.
Azok a gyakorlatok, amelyek a terhelés alatt töltött időt hangsúlyozzák, és azok, amelyek nagyobb intenzitású munkára késztetik az egyént, előnyösebbek lehetnek a fájdalom csökkentésében.
Gyakorlat a derék fájdalmának csökkentéséhez: Melyik típus és milyen dózis?
A testmozgás az egyik leggyakrabban előírt kezelés a krónikus derékfájás kezelésére. Különböző típusú testmozgásokról kimutatták, hogy csökkentik a fájdalmat és javítják a funkciót, beleértve az erőnléti edzést, az aerobicot, a pilates-t, a stabilizációs gyakorlatokat stb. A vita azonban továbbra is folyik arról, hogy melyik edzéstípus a leghatékonyabb.
A krónikus LBP kezelésére szolgáló különböző mozgásformákat összehasonlító, randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT-k) hálózati metaanalízise megállapította, hogy számos mozgásforma hasonlóan hatékony. Az adatok szerint az erősítő gyakorlatok, a stabilizációs gyakorlatok és a Pilates egyformán jótékony hatással vannak a fájdalom csökkentésére és a funkció javítására. Különösen a Pilates bizonyult a legjelentősebb hatásúnak a fájdalomcsökkentés szempontjából, de ezt a megállapítást némi szkepticizmus fogadta, mivel kevés a kifejezetten a Pilates-t vizsgáló RCT-k száma. A testmozgás más formái, például az aerob testmozgás és az erőnléti edzés szintén pozitív eredményeket mutattak.
Az eredmények ellenére az igazi kihívást az jelenti, hogy meghatározzuk az optimális edzéstípust és -dózist a derékfájdalom esetén. A kutatások szerint az edzés intenzitása, időtartama és gyakorisága egyaránt szerepet játszik a kezelés hatékonyságában. Különösen azok a gyakorlatok, amelyek a terhelés alatt töltött időt hangsúlyozzák, és azok, amelyek nagyobb intenzitású munkára késztetik az egyént, előnyösebbek lehetnek a fájdalom csökkentésében. A testmozgás ideális dózisa azonban továbbra is tisztázatlan, mivel az LBP optimális dózisát vizsgáló kutatások csak korrelációs tanulmányokat és kis mintaszámú RCT-ket tartalmaznak, amelyekben a lehetséges zavaró tényezőket nem veszik figyelembe. A krónikus derékfájás leghatékonyabb kezelésének meghatározásához magasabb szintű bizonyítékokat nyújtó, folyamatban lévő kutatásra van szükség, és egy németországi kutatócsoport potenciálisan már úton van afelé.
Záró gondolatok
A klinikai gyakorlatban alapvető fontosságú, hogy a beavatkozásokat az egyes betegek egyéni szükségleteihez igazítsuk, felismerve, hogy egyetlen kezelési mód sem univerzálisan hatékony. A betegek preferenciái, céljai és a különböző típusú gyakorlatokra adott válaszok központi szempontok kell, hogy legyenek az alacsony derékfájdalom kezelésének személyre szabott megközelítésének kialakításakor. Ami az egyik egyén számára hatékonynak bizonyul, nem biztos, hogy ugyanolyan eredményt hoz egy másiknál, ezért a hosszú távú eredmények optimalizálása érdekében fontos az edzésprogramok testre szabása. Ezenkívül gyakran előnyös a terápiás módszerek kombinációját alkalmazni, mivel ez a holisztikus megközelítés nemcsak a fájdalom fizikai aspektusait, hanem annak pszichológiai összetevőit is kezeli. A testmozgás, az oktatás és a pszichológiai támogatás integrálásával a klinikusok olyan átfogó ellátást nyújthatnak, amely mind a fizikai felépülést, mind a jobb érzelmi jólétet eredményezi. Mivel a kutatások továbbra is feltárják a leghatékonyabb stratégiákat a derékfájdalom kezelésére, a kezelésben biztosítani kell a rugalmasságot, lehetővé téve a klinikusok számára, hogy az egyes betegek változó igényei és reakciói alapján adaptálják a kezelést. A jelenlegi bizonyítékok szerint valószínűleg a személyre szabott, sokoldalú kezelési terv a leghatékonyabb módja annak, hogy tartós javulást és életminőséget érjünk el az ezzel az átható állapotban szenvedő betegeknél.
Referenciák
Adams, M. A., Dolan, P., & Hutton, W. C. (1987). Az ágyéki gerinc terhelésének napszakos változásai. Gerinc, 12(2), 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A., & Ostelo, R. W. (2024). A derékfájdalom és a lumbosacralis radicularis szindróma kezelése: a Holland Királyi Gyógytorna Társaság (KNGF) iránymutatása. European journal of physical and rehabilitáció orvoslás, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. et al. (2016). Sérvű űrhajósok: Mi okozza őket, és mit mond ez nekünk a földi sérvről? European Gerinc Journal, 25, 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D. és Rantalainen, T. (2017). A futóedzés erősíti a porckorongot. Tudományos jelentések, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L., Quittner, M., Ridgers, N. D., Ling, Y., Connell, D., Trudel, G., & Rantalainen, T. (2019). Kedvező porckorong- és izomadaptációk nagy volumenű országúti kerékpárosoknál. Orvoslás és tudomány a sportban és a testmozgásban, 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M. és Ochiai, N. (2009). Lumbális korongdegeneráció sportolóknál. The American Journal of Sports Medicine, 37(1), 149-155. https://doi.org/10 .1177/0363546508323252. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). A mechanikai terhelés hatása a porckorongok anyagcseréjére in vivo. The Journal of Bone and Ízületi Műtét. Amerikai kötet, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). A porckorong-degeneráció állatmodelljei: tanulságok. Gerinç, 29(23), 2742-2750. https://doi.org/10 .1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L. és Owen, P. J. (2020). Hosszú távú futás középkorú férfiaknál és a porckorongok egészsége, keresztmetszeti kísérleti vizsgálat. PLOS ONE, 15(2), e0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J. és Owen, P. J. (2024). A gyakorlatok előírásának változói előre jelzik a fájdalom intenzitásának csökkenését krónikus deréktáji fájdalomban szenvedő felnőtteknél: egy randomizált, kontrollált vizsgálat másodlagos elemzése. BMJ Open Sport & Orvoslás, 10(1), e001744. https://doi.org/10. 1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B. és Chiarotto, A. (2024). A konzervatív beavatkozások specifikus hatásai és placebohatásai miatti klinikai javulás, valamint a kezelés nélkül megfigyelt változások a krónikus, nem specifikus derékfájásban szenvedő betegeknél végzett randomizált, kontrollált vizsgálatokban: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Fájdalom, 165(6), 1217-1232. https://doi.org/10 .1097/j.pain.0000000000003151
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). A fájdalomprovokációs tesztek klasztereinek diagnosztikus pontossága a sacroiliacalis ízületi fájdalom kimutatására: Rendszeres áttekintés metaanalízissel. The Journal of Ortopédiai és Sportgyógytorna, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). Elsődleges műtét versus elsődleges rehabilitáció az elülső keresztszalag-sérülések kezelésében: élő szisztematikus áttekintés és metaanalízis. British Journal of Sports Medicine, 56(21), 1241-1251. https://doi.org/10 .1136/bjsports-2021-105359. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). A kezelési eredmények fokozása a páciens-orvos kapcsolat, a kezelési meggyőződések vagy a terápiás környezet révén. A krónikus mozgásszervi fájdalmak kontextuális hatásainak szisztematikus áttekintése és metaanalízise. The Journal of Ortopédiai és Sportgyógytorna, 54.(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. (2020). Nincs konszenzus a gerinc testhelyzetének vagy a fizikai expozíciónak és a derékfájásnak az ok-okozati összefüggésében: A szisztematikus felülvizsgálatok szisztematikus áttekintése. Journal of Biomechanika, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F. és Belavy, D. L. (2020). A derékfájás dekondicionálási hipotézisének vizsgálata: Egy 1182 idősebb nőn végzett vizsgálat. European Journal of Sport Science, 20(1), 17-23. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). Az alacsony derékfájdalom kezelésére szolgáló osztályozási megközelítéseknek kis hatásai vannak, amelyek klinikailag nem értelmezhetőek: Rendszeres áttekintés metaanalízissel. The Journal of Ortopedic and Sport Physical Therapy, 52.(2), 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Videman, T., Nurminen, M., & Troup, J. D. (1990). 1990 Volvo-díj a klinikai tudományok területén. Az ágyéki gerinc patológiája cadaver anyagban a hátfájdalom előzményei, a foglalkozás és a fizikai terhelés függvényében. Gerinç, 15(8), 728-740.
