Ez a blogbejegyzés nagyrészt Barbara Cagnie-vel készített podcast interjúnkból származik, és számos tanulmányból származó bizonyítékokkal egészítettük ki. Ez korántsem a dry needling tudományos szakirodalmának teljes áttekintése, de célunk, hogy bizonyítékot szolgáltassunk a megvitatott témákhoz. Jó olvasást!
A dry needling egy olyan technika, amelyet főként gyógytornászok alkalmaznak a myofascialis fájdalom kezelésére. A dry needling során vékony tűt szúrnak a megfelelő triggerpontba, hogy csökkentsék a fájdalmat és helyreállítsák az izom funkcióját. További kezelési javallatok a neurológiai rendellenességek és a hegszövet. Gyakran hasonlítják az akupunktúrához, de e technika alkalmazásának filozófiája elég eltérő. Az akupunktúra a hagyományos kínai orvosláson alapul, míg a dry needling a mozgásszervi fájdalom kezelésében a szakemberek eszköztárának része.
A dry needling perifériás, fiziológiai hatásai: A feszes izomköteg
Hogyan csökkenti a dry needling a fájdalmat, és milyen fiziológiai mechanizmusok állnak a hátterében? Podcast vendégünk, Barbara Cagnie cikket közölt a dry needling fiziológiai hatásairól (Cagnie és mtsai. 2013), mely érdekes olvasmány. Ebben számos hatást említ, perifériásat és központit is. A legtöbb tanulmány a dry needling perifériás hatásait vizsgálta, de a dry needling mögötti mechanizmus megértéséhez röviden ismertetnünk kell a triggerpont kialakulásának patofiziológiáját. A leggyakoribb hipotézis az úgynevezett integrált triggerpont hipotézis, amelyet eredetileg Travell és Simons fejlesztett ki, majd Robert Gervin, Jan Dommerholt és Jay Shah bővítették tovább (Gervin és mtsai. 2004).
Ezen elmélet szerint izom-túlterhelés vagy trauma hatására egy feszes sáv alakul ki, ami acetilkolinészteráz gátlásához vezethet. Ez az enzim bontja le az acetilkolint, ami az acetilkolin szintjének emelkedését eredményezi a szinaptikus résben. Ennek eredményeként nagyfrekvenciás miniatűr véglemez potenciálok lépnek fel, amelyek tűeleektromiográfiával kísérletileg is meghatározhatók, mint spontán elektromos aktivitás. A spontán elektromos aktivitás és az acetilkolin növekedése a kalcium fokozott felszabadulásához vezet a szarkoplazmatikus retikulum szintjén. Ez viszont a szarkomerek tartós összehúzódását okozza, ami a feszes sáv kialakulásához vezet. Patkányokon végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a dry needling a pontos triggerpontnál növelheti az acetilkolinészteráz felszabadulását, ami csökkenti az acetilkolin felszabadulását, valamint az izom spontán elektromos aktivitását. Ennek következtében az izom ellazul.
Gerwin et al. (2004) - Elnézést a rossz felbontásért
A dry needling perifériás fiziológiai hatásai: Fájdalom és Gyulladás
Másodszor, a fájdalom és a gyulladás is érintett. Az elhúzódó izom összehúzódás miatt kapilláris szűkület lép fel, ami helyi isémiához vezet. Ennek következtében csökken az energiatermelés. Másrészt, a folyamatos összehúzódás miatt az izomnak sok energiára van szüksége, ami egyensúlyhiányhoz vezet. A csökkent energiatermelés a megnövekedett energiaigénnyel kombinálva energiaválságot eredményez, melynek következtében gyulladásos mediátorok (például bradikinin, prosztaglandin és szerotonin) szabadulnak fel, melyek stimulálják a nociceptorokat. Ezen nociceptorok aktiválása más neuropeptidek, például P-anyag és kalcitonin génhez kapcsolódó peptidek felszabadulását is eredményezi. Ezek a változások helyi fájdalmat okoznak a triggerpont tapintásakor. Egy nyulakon végzett tanulmány kimutatta, hogy a dry needling növelheti a béta-endorfin szintet magában az izomban és a szérumban is, ami az izom P-anyag szintjének és a dorsalis gyöki ganglion csökkenésével jár. Ez főként akkor van így, ha egy adag dry needling kezelést alkalmazunk. Ha azonban a dry needling kezelést több egymást követő napon végezzük, úgy tűnik, hogy megnövekszik a hipoxiára reagáló fehérjék száma is, ami elősegítheti az angiogenezist és növelheti a kapillaritást a vázizomban (Hsieh et al. 2012).
A dry needling központi hatásai: A kapu kontrolltól a placebóig
Végül, a dry needling központi idegrendszerre gyakorolt hatásait eddig alulbecsülték vagy nem vizsgálták kellőképpen, a fő információk az akupunktúrás szakirodalomból származnak. Kezdésként a járáskontroll hatás, aminek főként a nem fájdalom provokáló technikákkal kellene történnie (mint pl. a winding vagy in situ), stimulálhatja az A-béta rostokat (Chu és munkatársai, 2022). Egyéb hatások a kondicionált fájdalommoduláció és a bőrvezetési változások (Navarro-Santana és munkatársai, 2022) és a pulzusszám (Lázaro-Navas és munkatársai, 2021), de ezek az eredmények meglehetősen ellentmondásosak. Végezetül, mint minden manuális technikánál, amit a gyógytornában használunk, a placebo hatás sem becsülhető alá a dry needling alkalmazásakor. Ezek a neurofiziológiai hatások igenis felelősek lehetnek a dry needling fő hatásaiért.
Triggerpontok azonosítása – Kihívás és fő kritika a DN-ben
A teória szerint a triggerpontok aktív és látens triggerpontokra oszthatók. Az aktív triggerpontok spontán fájdalmat okozhatnak nyugalmi állapotban, mozgás közben vagy kompresszió hatására. Lokális és kisugárzó fájdalmat okozhatnak, melyek a páciens számára felismerhetők. Továbbá, tapintás vagy needling során pogo jump jel vagy lokális rángás váltható ki, ami látens triggerpontoknál nem tapasztalható. A látens triggerpontok csak kompresszióra vagy mozgásra érzékenyek, nyugalmi állapotban nem. Bár kisugárzó fájdalomérzet kiváltható, ez nem a páciens által ismert fájdalom. Ráadásul az aktív triggerpontokhoz nagyobb kisugárzó fájdalom zónák és magasabb fájdalom intenzitás társul, mint a látens triggerpontokhoz.
Jelenleg nincs konszenzus a tudományos szakirodalomban a triggerpontok manuális tapintásának megbízhatóságát illetően. Számos tanulmány csak alacsony vagy közepes inter- és intra-rater megbízhatóságot mutat (Lucas et al. 2009, Myburgh et al. 2008). Más tanulmányok viszont jó megbízhatóságot mutattak (Rozenfeld et al. 2017, Rozenfeld et al. 2021, Sales do Nascimento et al. 2018). Fernández-de-las-Peñas et al. (2018) Delphi-tanulmányában a miofasciális triggerpontok diagnosztikai kritériumairól 60 nemzetközi szakértő három diagnosztikai kritériumot jelölt meg, amelyek elengedhetetlenek a triggerpont diagnózisához:
- A feszes szalag azonosítása
- A túlérzékeny pont azonosítása
- Kisugárzott fájdalom kiváltása.
Más tapintásos vizsgálatokhoz hasonlóan, a megbízhatóság gyenge a objektív jelek, például a feszes sáv és a helyi rángás esetében, de magasabb (gyakran mérsékelt vagy jelentős) a szubjektív jelek, például az érzékenység és a fájdalom reprodukciója esetén, ahogy azt Lucas et al. (2009) összefoglalta.
A triggerpontokban jelentkező kisugárzó fájdalom jelensége
A konvergencia-projekciós elmélet szerint a kisugárzó fájdalom mindig az alacsony afferens bemeneti sűrűségű területről a magas afferens beidegzésű területre terjed. Konkrétan, ez lehet a fájdalom kisugárzása egy mély axialis struktúrából, alacsony afferens nociceptív beidegzéssel, mint például egy facet-ízület, ami fájdalmat sugároz egy disztális struktúrába, mint például a láb hátsó része, amely magas afferens nociceptív beidegzéssel rendelkezik. Az izmokban, amelyek mindegyike erősen beidegzett, a mechanizmusnak másnak kell lennie. A triggerpontok által kiváltott kisugárzó fájdalom legvalószínűbb magyarázata a dorsalis szarvra fókuszál. Az izomból érkező tartós nociceptív impulzusok aktiválhatják a dorsalis szarvban található NMDA receptorokat, amelyek normál esetben inaktívak. Ha tartós nociceptív impulzusok aktiválják, aktiválhatnak más, széles dinamikus tartományú neuronokat és csendes szinapszisokat. Ez pedig a receptív mezők kiszélesedéséhez vezethet, ami a triggerpontokból származó kisugárzó fájdalom alapjául szolgáló elmélet. Például a soleus izom fájdalmat sugározhat a sacroiliacalis ízületbe. Ennek a jelenségnek a magyarázata:
- A soleus triggerpontjaiban lévő nociceptorok helyi fájdalmat okoznak
- A tartós proprioceptív impulzusok az L5 és S1 szegmensekben a gerincvelő neuronjaiba jutnak, amelyek a soleus izom normál átkapcsoló állomásai.
- A gerjesztés a gerincvelőben terjed, aktiválva a soleus izom és az L5 és S1 alatti neuronok közötti, normálisan hatástalan kapcsolatokat (tehát S2-S4, amelyek az SI-ízületet idegzik be
- A sacroiliacalis ízületben is érezhetsz fájdalmat.
A helyi izomrángás – szükséges a kezelés sikeréhez?
A helyi rángás egy nagyon rövid, néha fájdalmas összehúzódása a vázizomzatban lévő feszes kötegnek, melyet dry needling vált ki, de manuális tapintással is előidézhető. Klinikai tapasztalatok szerint a dry needling hatása gyakran jobb, ha helyi rángás jön létre. A rángás azonban a needling utáni érzékenységért is okolható. Perreault és munkatársai (2017) szisztematikus áttekintése azt mutatta, hogy a helyi rángás kiváltása nem függ össze a fájdalom és a korlátozottság változásaival. Másrészt, Fernández-de-las-Peñas és munkatársai (2022) nemrégiben készült szisztematikus áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy a rángás hatékonyabb a közvetlen fájdalomcsillapításban. Nem találtak hatást a korlátozottságra vagy a nyomásfájdalom-szenzitivitásra az izom TrP-hez társuló gerincfájdalommal összefüggésben.
Helyi rángásos válaszok főként a gyors be, gyors ki technikával válthatók ki, ezt Hong-technikának is hívják, ahol a tűt ismételten fel és le mozgatjuk az izomban. Ezt a technikát főként szubakut vagy visszatérő fájdalommal küzdő pácienseknél alkalmazzuk.
Krónikus fájdalom esetén válasszon olyan eljárásokat, melyekkel elkerülheti a helyi rángásokat és a needling utáni érzékenységet. Ilyenkor alkalmazzon más technikákat, például tűtekerést, vagy hagyja a tűket a helyükön.
Dry needling más állapotok esetén
A dry needling az ínakban az érintett ín ismételt átszúrását jelenti, amiről azt gondolják, hogy megszakítja a krónikus degeneratív folyamatot, és elősegíti a lokalizált vérzést és a fibroblasztok proliferációját (Stoychev et al. 2020). A Krey et al. (2015) által készített szisztematikus áttekintés megállapította, hogy az ín needling javítja a betegek által jelentett eredményeket íngyulladásban szenvedő betegeknél. A szerzők lateralis könyök íngyulladásra, Achilles-íngyulladásra és rotátorköpeny íngyulladásra vonatkozó tanulmányokat is bevontak.
Újabb bizonyítékok támasztják alá, hogy a dry needling hatékony kezelés neurológiai rendellenességek esetén, főként stroke-os betegeknél, ahol a dry needling az alsó és felső végtagok spasticitásának kezelésére szolgál. Bebizonyították, hogy a dry needling ezeknél a betegeknél javítja a spasticitást, csökkenti a fájdalmat és növeli a mozgástartományt (Bynum et al. 2020).
A hegkezelés során feltételezzük, hogy a hegbe szúrt tű mechanikai terhelése stimulálja a fibroblasztokat, és elősegíti a kollagénkötegek stressz irányába történő rendeződését. Kevés a bizonyíték, a tanulmányok eltérnek a dry needling vagy a helyi akupunktúra hegkezelésben történő alkalmazásával kapcsolatban. Bár a Chmieleswska et al. (2024) áttekintésében szereplő 10 tanulmány közül 9 a hegfájdalom vagy más heggel kapcsolatos tünetek csökkenését eredményezte, multicentrikus, vak, randomizált, kontrollált vizsgálatokat kell végezni a dry needling hegesedésre, heggel kapcsolatos fájdalomra és klinikai tünetekre gyakorolt hatásának elemzésére.
A dry needling hatékonysága mozgásszervi állapotok esetén
Az utóbbi években számos szisztematikus áttekintés jelent meg a dry needling hatékonyságáról a test különböző régióiban. A Chys et al. 2023-as áttekintés a dry needling mozgásszervi rendellenességekre gyakorolt klinikai hatásainak bizonyítékait vizsgálta a test minden területén. Kimutatták, hogy a dry needling rövid távon hatékonyabb a színlelt vagy a beavatkozás nélküli kezelésnél, és ugyanolyan hatékony, mint más beavatkozások a fájdalomcsillapítás terén. A mozgásfunkciókra, például a mozgástartomány javítására, az izomerő növelésére és a motoros kontroll javítására vonatkozó eredmények ellentmondásosak a test különböző régióiban. Közép- és hosszú távú hatásokra vonatkozóan korlátozott adatok állnak rendelkezésre.
Bár a dry needling kezelést gyakran önmagában vizsgálták, egyre több tanulmány vizsgálja a klinikai gyakorlatban alkalmazott beavatkozásokhoz adott hozzáadott értékét. Ezek a tanulmányok kimutatták, hogy a dry needling más gyógytorna beavatkozásokkal együtt alkalmazva további terápiás hatást eredményez, összehasonlítva az önmagukban alkalmazott beavatkozásokkal. Manapság a legerősebb bizonyíték a dry needlingre a nyaki fájdalom esetén áll rendelkezésre, ami a dry needling fölényét mutatja a fájdalom intenzitásának rövid távú csökkentésében.
A dry needling mellékhatásai
A dry needling után súlyos mellékhatásokat is leírtak a szakirodalomban, mint például a pneumothorax és a túlzott vérzés. Boyce és munkatársai 2020-ban több mint 400 gyógytornász által végzett, több mint 20 000 dry needling ülés során előforduló kisebb és nagyobb mellékhatásokkal kapcsolatos adatokat gyűjtött. Az esetek 36%-ában kisebb mellékhatásokról, például enyhe vérzésről, véraláfutásról és fájdalomról számoltak be a dry needling során.
Boyce és munkatársai. (2020)
20 000 dry needling kezelés során 20 súlyos esetet (<0,1%) írtak le. Ezért elengedhetetlen a dry needling elvégzéséhez szükséges hivatalos képzés elvégzése, hogy minimalizáljuk ezen nemkívánatos események kockázatát.
Boyce és munkatársai. (2020)
Needling vagy manuális nyomásterápia
A dry needling a feszes szalagok oldásának egyik lehetősége. A manuális nyomás egy másik, biztonságosabb alternatíva. A szakirodalomban számos tanulmány hasonlította össze a manuális nyomásterápiát a triggerpont dry needling kezelésével. Ezeknek a tanulmányok többsége nem tudott különbséget kimutatni a két technika között (de Meulemeester et al. 2017, Lew et al. 2021, Jorge Rodríguez-Jiménez et al. 2022). A legtöbb tanulmány azonban a felületes izmokat vizsgálta, amelyek manuálisan és dry needlinggel is kezelhetők. A kérdés az, hogy a mélyebben fekvő izmok elérhetők-e manuális technikákkal. Egyetlen tanulmány sem vizsgálta még a mélyebben fekvő izmok manuális nyomásterápiás oldása és a dry needling közötti különbséget. Tehát a felületes izmoknál a tudományos szakirodalom alapján nincs különbség. Klinikailag sok terapeuta szerint a dry needling hatása felülmúlja a manuális nyomásterápiát.
Rövid távú hatások
A száraz tűszúrás elsősorban rövid távú hatású. Az a kérdés, hogy a rövid távú hatások nyújtanak-e egyáltalán bármilyen terápiás értéket, egy teljesen más vitát vált ki.
Ezért a kezelés korai szakaszában eszköznek kell tekinteni, hogy megteremtse a feltételeket a mozgásterápia megkezdéséhez vagy más terápiák megkezdéséhez. Ezenkívül a száraz tűkezelés nem tekinthető önálló terápiának. A tudományos kutatásokban az a probléma, hogy nagyon gyakran önálló kezelésként vizsgálják, de egyre több tanulmány vizsgálja a dry needling kiegészítő hatását. Az eredmények - ismét - vegyesek(Stieven et al. 2020, Para-García et al. 2022).
Referenciák
