Diagnosztikai képalkotás a mozgásszervi fájdalomban: Irányelvek betartása és klinikai realitások

Az alapellátásban és a mozgásszervi környezetben dolgozó gyógytornászok számára a képalkotó diagnosztika alkalmazása továbbra is összetett és gyakran ellentmondásos kérdés. Bár a klinikai irányelvek viszonylag egységes álláspontot képviselnek, a mindennapi gyakorlat valósága nyomást, bizonytalanságot és rendszerszintű feszültségeket eredményez, amelyek befolyásolják a képalkotó döntéseket.

Ez a cikk a képalkotás megfelelő használatának core alapelveit, a legjobb gyakorlatra vonatkozó ajánlásoktól való eltérést, valamint az e döntések hatékony meghozatalához szükséges klinikai érvelést vizsgálja.

Ennek a bejegyzésnek a tartalma nagyrészt Andrew Cuff munkáján alapul.

Klinikai iránymutatások: Mikor kell képalkotó eljárást alkalmazni?

A nem traumás MSK állapotokra vonatkozó ajánlásaikban a szisztematikus bizonyítékokon alapuló, magas színvonalú klinikai iránymutatások egyértelműen megfogalmazzák a nem traumás MSK állapotokra vonatkozó ajánlásaikat. Képalkotó eljárást kell alkalmazni csak Ha:

1. Van súlyos vagy specificitású patológia gyanúja.
   
2. A beteg nem reagált a konzervatív kezelés megfelelő vizsgálatára.
   
3. Az eredmény várhatóan megváltoztatja a klinikai irányítást.
   

E kritériumok célja a szükségtelen vizsgálatok és az eredményeket nem javító utóhatások megelőzése. Ezen ajánlások egyértelműsége ellenére a végrehajtás továbbra is nagyon következetlen.

Növekvő képalkotási ráták: Globális tendencia

Az egészségügyi ellátórendszerekben az MSK-fájdalom diagnosztikai képalkotása továbbra is emelkedik. Az Egyesült Királyságban például a képalkotási arányok körülbelül 20% 2013 és a COVID-19 világjárvány kezdete között. Hasonló minták figyelhetők meg nemzetközileg, különösen Ausztráliában és az Egyesült Államokban.

A pandémia után az egyik fő mozgatórugó az egészségügyi rendszer "felépülési" menetrendjének előtérbe helyezése volt. Bevezették a COVID előtti képalkotási volumenek (akár 120%-os) meghaladására vonatkozó célkitűzéseket, azon a feltételezésen alapulva, hogy a képalkotás gyakoriságának növelése jobb egészségügyi szolgáltatást jelent. Ez az elképzelés akaratlanul is inkább a mennyiséget erősíti, mint a megfelelőséget, mint teljesítménymérőt, és feszültséget teremt a politika és a bizonyítékokon alapuló ellátás között.

Az alapvető kérdés továbbra is fennáll: Javítja-e a fokozott képalkotás az eredményeket? Jelenleg a bizonyítékok azt mutatják, hogy ez nem így van. A nagyobb képalkotó eljárások igénybevétele ellenére a fájdalom- és rokkant- kapcsolatos fogyatékosság, krónikusság és komplexitás változatlan marad.

A kulcskérdés: Megváltoztatja-e a képalkotás azt, ami ezután történik?

Az egyik klinikailag leglényegesebb - de gyakran figyelmen kívül hagyott - kérdés a következő:
Megváltoztatja-e ez a képalkotási eredmény azt, amit csinálok?

Sok esetben képalkotásra akkor kerül sor, amikor a betegek állapota nem javul, de anélkül, hogy világos terv lenne arra vonatkozóan, hogy a leletek alapján mi következne. A képalkotás ilyen esetekben inkább a klinikus bizonytalanságának vagy a beteg elvárásainak kezelésére szolgál, mint a bizonyítékokon alapuló döntéshozatal támogatására.

Fontos, hogy a képalkotás csak akkor alkalmazható, ha egy értelmes terápiás döntés - amely gyakran invazív beavatkozással, például injekcióval vagy műtéttel jár - mindkettő mérlegelés alatt áll. és elfogadható a beteg számára. Ha nem, akkor a képalkotás indokoltsága gyengeségbe kerül.

Miért van szakadék az iránymutatások és a gyakorlat között?

Számos egymásra épülő tényező járul hozzá ahhoz a perzisztens szakadékhoz, amely az iránymutatások ajánlása és a klinikusok tevékenysége között húzódik:

• Időnyomás és klinikai fáradtság: A rövid konzultációs ablakok és a hosszú beteglisták csökkentik az árnyalt klinikai érvelésre vagy a közös döntéshozatalra rendelkezésre álló sávszélességet.
  
• A betegek elvárásai: Amikor a betegek képalkotást várnak, a klinikusok gyakran eleget tesznek - különösen az ugyanazon a klinikai napon folytatott ismételt, energiaigényes megbeszélések után.
  
• A betegek összetettsége: A betegek egyre összetettebb profillal jelentkeznek - krónikusság, multimorbiditás és alacsonyabb szintű egészség. Ezek a tényezők megnehezítik a diagnosztikai érvelést, és növelik annak valószínűségét, hogy a klinikusok képalkotó eljáráshoz folyamodnak.
  
• Diagnosztikai bizonytalanság: A képalkotást gyakran használják a súlyos patológia kizárására, különösen akkor, ha a klinikai kép nem egyértelmű. Ezt a felhasználást nem mindig az irányelvek indokolják, hanem a klinikus megnyugtatás iránti igénye befolyásolja. Különösen a gyógytornászok gyakran kevésbé tolerálják a klinikai bizonytalanságot és kockázatot, mint a háziorvosok vagy más orvos kollégák. Míg a háziorvosok rendszeresen kezelik a bizonytalanságot azonnali vizsgálatok nélkül, a gyógytornászok talán hamarabb keresnek képalkotó eljárást, hogy biztosak legyenek abban, hogy nem hagynak ki patológiát, és hogy csökkentsék a vélt orvosi-jogi kitettséget. Ezt tetézi az a tény, hogy a valós életben élő betegek jellemzően sokkal összetettebbek, mint a klinikai irányelvekben leírt betegprofilok. Ez az eltérés megnehezíti az irányelvi ajánlások közvetlen megfeleltetését a klinikai gyakorlat valóságának....
  

A gyógytornász gyakorlatban különösen korlátozott a klinikai bizonytalansággal szembeni szakmai komfortérzet. Ennek a toleranciának a fejlesztése alapvető fontosságú, mivel a gyógytornászok egyre gyakrabban vállalnak első kontaktusos és haladó szerepeket a MSK-ellátásban.

Képalkotás mint klinikai eszköz: Megfelelő felhasználási esetek

A képalkotás értékes lehet - de csak a megfelelő kontextusban és a korlátait figyelembe véve. Ajánlott felhasználás:

• Vészjosló jelek gyanúja ( pl. rosszindulatú daganat, fertőzés, törés).
  
• Egyértelmű orvosi kezeléssel rendelkező specifikus diagnózisok, mint például axiális spondyloarthritis vagy köszvény.
  
• A konzervatív kezelést követő progresszió hiánya, amennyiben a következő lépést jelentő beavatkozást (pl. kortikoszteroid injekciót vagy sebészeti beutalót) aktívan fontolóra veszik, és a beteg nyitott erre .
  

Az Egyesült Királyság egyik nagy, évente mintegy félmillió beteget ellátó közösségi MSK-szolgálatán az esetek mindössze 4%-ában alkalmaztak képalkotó eljárást , ami azt bizonyítja, hogy a konzervatív ellátás általában anélkül is folytatható.

Isziász és korai képalkotás: Klinikai dilemma

A súlyos akut isiász egy jól ismert szürke zónát jelent a gyógytornában. Ezekben az esetekben a korai képalkotás segíthet az epidurális injekcióval vagy sebészeti beavatkozással kapcsolatos időérzékeny döntések meghozatalában. A korai vizsgálat azonban azzal a kockázattal is jár, hogy megerősíti az orvosbiológiai narratívát és idő előtti beavatkozásokat kezdeményez. közös érvelés. Ha a beteg nyitott az invazív lehetőségekre, a képalkotás indokolt lehet. Ha nem, a konzervatív kezelés folytatható anélkül is.

A betegek elvárásai: Ki akarja igazán a vizsgálatot?

Gyakran feltételezik, hogy a betegek a legjobban sürgetik a képalkotást. A kvalitatív kutatás azonban azt mutatja, hogy a képalkotást leggyakrabban a klinikus vezeti be, nem pedig a beteg kéri. A betegek arról számolnak be, hogy az állapotuk világos megértése az igazán fontos számukra. Ha ez biztosított, sokan elégedettek azzal, hogy képalkotás nélkül folytatják a vizsgálatot - ami rávilágít a kommunikáció értékére a kivizsgálással szemben.

A klinikus által bevezetett képalkotás módja erősen befolyásolhatja a beteg gondolkodását. Amikor a klinikus - akár csak óvatosan is - vizsgálatot javasol, a betegek ezt gyakran úgy értelmezik, mint annak jelét, hogy valami komolyabb baj lehet. Egy olyan gondolat, amely korábban talán nem is létezett, hirtelen gyökeret ereszt: "Ha a klinikus úgy gondolja, hogy egy vizsgálat segíthet, az azt jelenti, hogy aggódik?" Ez az elmozdulás a korábban semleges álláspontot a képalkotás iránti várakozássá, sőt, a képalkotáshoz való ragaszkodássá változtathatja. A klinikus javaslata valójában átformálja a beteg saját problémájáról alkotott képét, és kétséget ébreszt abban, hogy a képalkotás nélküli megközelítések esetleg kihagynak valami fontosat.

Ez a dinamika hangsúlyozza, hogy a klinikusoknak óvatosnak kell lenniük azzal kapcsolatban, hogyan és mikor említik a képalkotást. A képalkotás véletlenszerű vagy utólagos bevezetése olyan igényeket támaszthat, amelyek korábban nem léteztek, megnehezítve a közös döntéshozatalt. A képalkotás korlátairól és megfelelő szerepéről szóló világos és bizalmas magyarázatok alapvető fontosságúak ennek a kaszkádnak a prevenciójához.

Gerincgyógytorna

Javítsa a gerinc- és sacroiliacalis ízületi panaszokkal küzdő betegek kezelésének képességét!

Tanfolyam részletei

Mit tud és mit nem tud a képalkotás

A képalkotás legfontosabb korlátja egyszerű: Nem képes azonosítani a fájdalom.

Bár a képalkotás hasznos a patológia kizárásában, a legtöbb nem specifikus MSK-tünetet nehezen magyarázza. A leletek gyakran nem korrelálnak a fájdalom súlyosságával vagy a funkcionális korlátozottsággal. Mégis a betegek - és néha a klinikusok is - továbbra is keresik a végleges diagnózist a vizsgálatokon keresztül.

Még ha a képalkotás nem is változtat a kezelésen, a betegek gyakran megnyugodnak. A tünetek megerősítése és a súlyos patológia kizárása pszichológiai megkönnyebbülést nyújthat. Ezt nem szabad alábecsülni, de nem is ez lehet a beutaló egyetlen oka.

A képalkotás klinikai kockázatai

A nem megfelelő képalkotás lehetséges ártalmai közé tartoznak:

• Sugárterhelés, különösen a röntgensugárzás. Bár a dózis általában nem magas, mégis elég jelentős ahhoz, hogy megfontolásra kerüljön - különösen, ha a képalkotás klinikailag nem indokolt. A betegek gyakran nincsenek tisztában azzal, hogy még a rutinszerű röntgenfelvételek is sugárzással járnak, és a klinikusoknak kötelességük ezt elmagyarázni. A betegek egyértelmű cél nélküli sugárterhelése elkerülhető kockázatot jelent....
  
• Orvosi címkézés és nocebo hatások, különösen, ha a strukturális változásokkal kapcsolatos nyelvezetet érzéketlenül használják.
  
• Az invazív eljárások nagyobb valószínűsége, amelyek nem feltétlenül javítják az eredményeket.
  
• Nagyobb egészségügyi ellátás igénybevétele, a klinikai előny bizonyítéka nélkül. Azok a betegek, akik képalkotó vizsgálaton vesznek részt, gyakran több időpontot vesznek igénybe, több gyógyszeres kezelést szednek, és több időt töltenek az egészségügyi intézményekben, mint a szokásos napi tevékenységekkel, munkával vagy szabadidővel.
  

Azok a betegek, akik például derékfájás miatt képalkotó vizsgálatban részesülnek, nem gyógyulnak gyorsabban - de több találkozóra járnak, több gyógyszeres kezelést szednek, és többe kerülnek a rendszernek.

Az ügy mellett és ellen Point-of-Care Ultrahang

Az ellátás helyén végzett ultrahangvizsgálat (POCUS) költséghatékony eszköz lehet, különösen akkor, ha beépítik a klinikai döntéshozatali folyamatba - például az injekciók irányítására vagy a folyadékgyülemek azonosítására. Megfontoltan alkalmazva racionalizálhatja az ellátást és fokozhatja a pontosságot.

Aggályok merülnek fel azonban akkor, ha az ultrahangot a következőkre használják rutinszerűen, egyszerűen azért, mert rendelkezésre áll. A túlzott használat a gerinc MRI-vel kapcsolatban tapasztalt hibák megismétlődésének kockázatát rejti magában - ahol a jóindulatú állapotok vizsgálata túldiagnosztizáláshoz és túlkezeléshez vezetett.

Tekintsük a következő esetet: egy fiatal, enyhén elhízott nő a patellofemorális fájdalom egyértelmű jeleivel jelentkezik, miután újévi fogadalmaként intenzív edzésprogramba kezdett. Az anamnézis és a klinikai vizsgálat határozottan az egyszerű patellofemorális fájdalom diagnózisára utal. Ennek ellenére ultrahangvizsgálatot végeznek, amely a patella alatt kisebb degeneratív elváltozásokat és egy kis porcszakadást mutat. Ezek az eredmények nem változtatják a kezelési tervet, amely továbbra is a terheléskezelésre és a rehabilitációra összpontosít. A klinikusoknak kritikusan kell értékelniük, hogy a kapott információ érdemben befolyásolja-e a kezelést. Ha nem, még egy "gyors vizsgálat" is többet árthat, mint használ.

Meg kell-e tanulniuk a gyógytornászok a képalkotó eljárások értelmezését?

Ez a környezettől függ. Kórházi vagy triázs környezetben a képalkotó eredményekhez való gyors hozzáférés szükségessé teheti az értelmezési készségeket. Közösségi környezetben általában elegendő a radiológusi jelentésekre hagyatkozni.

Fontos, hogy a képek értelmezése nem alapkészség a legtöbb MSK-gyógytornász számára. Ehelyett a kiválóságnak kellene prioritást élveznie:

• Kommunikáció
  
• Klinikai érvelés
  
• Közös döntéshozatal
  
• Bizonyítékok értékelése
  
• Terápiás kapcsolatépítés
  
• Egyénre szabott gondozás
  

A tolmácsolási készségek hozzáadhatók, amint ezek az alapvető kompetenciák kialakultak.

A képalkotó eljárások eredményeinek magyarázata a betegeknek

A képalkotó leletek kommunikációja gyakori kihívás a MSK-ellátásban. A klinikusok gyakran úgy gondolják, hogy az eredményeket világosan megfogalmazzák, mégis sok beteg később arról számol be, hogy csak annyit mondtak nekik, hogy "vizsgálatra mennek", és nem emlékeznek arra, hogy az eredmények valójában mit jelentenek. Ez rávilágít a klinikusok általuk közölt információk és a betegek által megértett vagy emlékezetükben megőrzött információk közötti eltérésre.

A megközelítések eltérőek. Egyes klinikusok kizárólag a klinikai kérdés szempontjából releváns eredményre összpontosítanak, például a rotátorköpeny-szakadás hiányának megerősítésére. Mások sorról sorra áttekintik a jelentést, és minden részletet elmagyaráznak. Bár az utóbbi átláthatóságot biztosíthat, fennáll a veszélye, hogy a pácienseket túlterheli a szaknyelvvel, ami szükségtelen aggodalmat okozhat. Mivel azonban a betegek az elektronikus nyilvántartásokon keresztül egyre inkább hozzáférnek a teljes jelentéshez, a konzultáció során a világos magyarázat hiánya zavart okozhat, amikor később összefüggés nélkül jelennek meg a megmagyarázhatatlan klinikai kifejezések.A gyakorlati megoldás a magyarázatnak a beteg preferenciáihoz való igazítása: "Szeretné, hogy mindent részletesen elmagyarázzam, vagy csak azt, ami a leglényegesebb a tünetei szempontjából?" Ez lehetővé teszi, hogy a beteg irányítsa a beszélgetést. Akár rövid, akár részletes, a magyarázatoknak inkább a prognózissal, a funkcióval és a kezelési lehetőségekkel kell összekapcsolniuk a leleteket, mintsem kizárólag a strukturális változásokat hangsúlyozniuk. Így a képalkotás eredményei a közös döntéshozatal eszközévé válnak, nem pedig a szorongás forrásává.

Végső visszatekintések

A képalkotás értékes eszköz - de csak akkor, ha célzottan használják. A képalkotó diagnosztikai eljárások túlzott használata a MSK-ellátásban nemcsak a rendszerszintű nyomást tükrözi, hanem olyan szakmai szokásokat és kulturális elvárásokat is, amelyek folyamatos ellenőrzést igényelnek.

A fő elvek közé tartoznak:

• Képalkotó eljárások szelektív alkalmazása, az iránymutatás kritériumainak megfelelően.
  
• Vonja be a beteget a döntésekbe, különösen, ha invazív kezelésekre van lehetőség.
  
• Kerülje a képalkotás alkalmazását a klinikai bizonytalanság vagy az időnyomás megoldásaként.
  
• Kommunikáljon világosan a képalkotás előtt és után is a bizalom és a terápiás egyértelműség fenntartása érdekében.
  

Referenciák

Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Irányelvek a képalkotó diagnosztikai eljárások alkalmazásához a hátat, a térdet és a vállat érintő mozgásszervi fájdalmak esetén: áttekintő felülvizsgálat. MOZGÁSSZERVI Care, 18(4), 546-554.

Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (angol nyelven). (2022). Ajánlások a betegeknek szóló weboldalakra vonatkozóan a derék-, térd- és vállfájdalom diagnosztikai képalkotó eljárásokkal kapcsolatban: A scoping review. PEC Innovation, 100040.