Trochanter Major Fájdalom Szindróma | Diagnózis és Kezelés

Bemutatkozás

A gluteális íngyulladás vagy Trochanter Major Fájdalom Szindróma (GTPS) a lateralis csípőfájdalom, ami a gluteus medius és minimus inainak gyulladásából ered. Régebben trochanter bursitisnek hívták, de a nevezéktan megváltozott, mivel radiológiai, szövettani és sebészeti vizsgálatokból több bizonyíték is alátámasztotta, hogy az inak nem gyulladásos elváltozásai állnak fenn, nem pedig a bursa gyulladása (Grimaldi et al. 2016).

Általánosságban elmondható, hogy a normál és rendszeres terhelésnek kitett inak homeosztázisban vannak; a normálisnál valamivel nagyobb terhelés nettó anabolikus biológiai válaszhoz vezet, ami növeli a szakítószilárdságot és elősegíti az ín teherbíró képességét.

A mozgásszegény életmódot folytatóknál a rendszeres ínterhelés nem feltétlenül váltja ki ezeket a nettó anabolikus válaszokat, a túlsúly pedig nagyobb teherbírást igényel, ami katabolikus biológiai válaszokat válthat ki és csökkentheti az inak szakítószilárdságát.

Másrészről, ha nagyon aktív vagy, és az ínt a szokásosnál sokkal nagyobb terhelésnek teszed ki megfelelő felépülési idő nélkül, az akadályozza az ín megfelelő alkalmazkodását, és íngyulladás kialakulásához vezethet (Magnusson és mtsai. 2010).

Epidemiológia

A gluteális íngyulladás a leggyakoribb alsó végtagi íngyulladásnak számít, főleg 40 év feletti nők körében elterjedt (Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). Általában ülőmunkát végző, túlsúlyos pácienseknél fordul elő, de sportolóknál, különösen futóknál is tapasztalható (Del Buono et al. 2012).

INGYEN FEJLESZTHETED A FUTÁSSAL KAPCSOLATOS CSÍPŐFÁJDALOM DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISÁT!

• • Név*
• • E-mail cím*

Δ

Klinikai kép & Vizsgálat

Grimaldi et al. (2015) szerint az állapot jellemző tünete a trochanter major feletti mérsékelt vagy súlyos fájdalom és érzékenység, amely esetleg a comb oldalsó részébe is kisugározhat. Az érintett lábon való alvás nehézkes, ami rontja az alvás minőségét. A hosszan tartó ülés, majd az ülő helyzetből való felállás fájdalmas, különösen alacsony ülésből, ahol a csípő 90°-nál jobban be van hajlítva. Ez annak köszönhető, hogy a trochanter major körüli inak húzó- és nyomóerői nagyobbak ezekben a pozíciókban.

Fizikális vizsgálat

Grimaldi és munkatársai (2016) diagnosztikai pontosságot vizsgáló tanulmányt végeztek különböző diagnosztikai tesztekről, melyeket az MRI eredményeivel vetettek össze, melyek gluteális íngyulladásra utalnak.

Grimaldi tanulmánya jobban tükrözi a klinikai helyzeteket, mivel tünetmentes páciensekkel nem találkozunk. Eredményeik alapján a pozitív teszt gyakorlatilag igazolja a gluteális íngyulladást, de a negatív teszt nem zárja ki az állapotot, ezért tulajdonítunk neki nagy klinikai értéket az állapot felmérésében.

Vizsgáljuk meg a derék vagy az SI-ízület lehetséges eredetét a lateralis csípő területére kisugárzott szomatikus fájdalomnak!
A diagnózis felállításához a következőkre van szükség (Grimaldi és mtsai. 2017):

1) Fájdalom tapintásra

A tapintásos fájdalom volt a tanulmány legspecifikusabb tesztje, 80%-os érzékenységgel és 46,7%-os specificitással. Ez volt a tanulmány legérzékenyebb tesztje, és a 0,43-as negatív valószínűségi arány miatt gyenge klinikai értéket tulajdonítunk neki a gluteális íngyulladás kizárásában

2) 1 pozitív aktív teszt a következők közül (pl. FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

A egylábas állás teszt bizonyult a legspecifikusabb tesztnek a kontrollált tanulmányban.

FADER-R

A teszt elvégzéséhez helyezd a pácienst hanyattfekvésbe. Ezután hajlítsd a csípőt 90°-ban, közelítsd, majd végezz kifelé rotációt a mozgástartomány végén. Most kérd meg a pácienst, hogy végezzen izometrikus befelé rotációt a terheléseddel szemben, ami növeli a gluteus medius és minimus ínára ható húzó- és nyomóerőt. A teszt pozitív, ha a páciens lateralis csípőfájdalma reprodukálódik a nagytompor területén, legalább 2/10-es NPRS értéknél.

ADD-R

A teszthez helyezd a pácienst az asztalra, oldalt fekvő, átlós pozícióba, az ép oldalára, a csípő és a térd 80-90 fokban behajlítva.

A sérült lábat nyújtott térddel támasszuk meg, semleges helyzetben, hogy a láb egy vonalban legyen a törzzsel. Az elülső superior csípőcsont tüskék merőlegesek a kezelőasztalra. Miközben stabilizálod a medencét, a lábat véghelyzetbe viszed csípő adductio-ban, túlnyomással. Ezt követően a pácienst arra kéred, hogy végezzen izometrikus csípő abductio-t terheléssel szemben. Ez a pozíció passzív és aktív húzó-, valamint nyomóterhelést is ad a Gluteus medius és minimus inaira.  A teszt pozitív, ha a páciens lateralis csípőfájdalma reprodukálódik a trochanter major területén, legalább 2/10-es NPRS értéken.

3) Képalkotó bizonyítékok a klinikai jelek és tünetek összefüggésében

Kezelés

Grimaldi és munkatársai (2015) klinikai kommentárt írtak az állapot javasolt kezeléséről, mivel a magas színvonalú tanulmányok még hiányoznak. Ezek az ajánlások a patobiológián, az ínfájdalom kezelésével kapcsolatos általános információkon, valamint a csípőrabló izmok működésének, a csípő mozgásának és az alsó végtagok vonalvezetésének optimalizálási elvein és koncepcióin alapulnak.

Mint minden tendinopátiánál, a terhelés kezelése a rehabilitáció egyik kulcsfontosságú elve. GTPS esetén kerüld a kompressziót és a nyújtást! Íme néhány dolog, amire figyelj, hogy elkerüld:

Mire figyeljünk a kompresszió csökkentésekor

Kerüld a csípő adductiót (pl. „csípőre támaszkodás” állás közben, lábkeresztezés állva/ülve, térdek összezárása, oldalt fekvés). GTPS esetén gyakori az alváshiány, ezért: háton fekve, enyhén abdukált lábakkal csökkenthető az inak terhelése, oldalt fekvéskor pedig használj párnát a lábaid között! Kétoldali tünetek esetén a másik csípőt tojástartóval párnázhatod

Szempontok a húzóterhelés csökkentéséhez

Minden olyan tevékenységet csökkentsünk, amely gyors feszítési-rövidítési ciklust (összehúzódást) foglal magában. Sportolóként ez átmenetileg a hosszútávfutás, a magas tempójú, dombnak felfelé futás és a pliometrikus gyakorlatok elkerülését jelentheti. Az úszás átmeneti alternatívaként szolgálhat.

Izometrikus Gyakorlatok

Az izometrikus gyakorlatok jó kiindulópontnak bizonyultak az íngyulladás rehabilitációjában, bár a gluteális izmok optimális terhelési dózisa még nem meghatározott. A Trochanter Major Fájdalom Szindróma (GTPS) esetén az izometrikus gyakorlatok kiindulópontja az izometrikus Abductio oldalfekvés pozícióban. A páciensnek párnákat kell használnia a lábai között, hogy megakadályozza a csípő adductioját.

Kétoldali problémák esetén a páciens hanyatt feküdhet enyhén abdukált csípővel, és egy theraloop használható enyhe terheléshez. Akár állva is végezheted.  A pácienseknek lassan kell fokozniuk az összehúzódást és minimalizálniuk a fájdalmat. A kontrakciót körülbelül 45 másodpercig tarthatják, és naponta többször ismételhetik 4 alkalommal.

Kis sebességű, nagy terhelésű otthoni gyakorlatok

Következő lépésként nézzük meg az otthon is könnyen végezhető, kis sebességű, nagy terhelésű gyakorlatokat. Itt fontos az egyensúly megtalálása, mert fennáll a túlzott terhelés és az ín állapotának rontásának kockázata. A Trochanter Major Fájdalom Szindróma (GTPS) esetén gyakori éjszakai fájdalom változása jó indikátor a fejlődés felmérésére.

A csípőrablókat oldalt fekvő helyzetben (gumiszalagos) kagylókkal vagy abductioval erősítheted, de a terheléssel járó gyakorlatok jobban igénybe veszik a gluteális izmokat, mint a nem terheléssel járó gyakorlatok.

Például, végezhetsz:

• Színes szalagok: Álljon a szék mögé megtámaszkodva. A therabandot a bokája köré helyezve, a fájó csípő felőli lábát csúszó alátétre vagy törölközőre téve lassan csúsztassa a lábát abductio-ba, majd térjen vissza a kiinduló pozícióba.
• Oldallépés: Néha, a páciens állapotától függően, az oldallépés a toló lábra összpontosítva elegendő lehet a csípőrablók bevonásának megkezdéséhez

A gyakorlatokat kezdetben legalább hetente 3 alkalommal, mérsékelt intenzitással és kevés ismétléssel végezd. A megfelelő terhelés megállapítása érdekében szorosan figyeld az ín reakcióit a gyakorlatokat követő 24 órában. Nézd meg ezt az ábrát a hozzávetőleges szabályokért. Továbbá, ahogy korábban említettük, a siker jó indikátora az éjszakai fájdalom változása.

Protokoll a Trochanter Major Fájdalom Szindrómára (GTPS

A legújabb fejlemények szerint, Mellor és munkatársai (2018)  egy prospektív, egyvak, randomizált klinikai vizsgálatot végeztek, melyben az oktatás plusz gyakorlatokat hasonlították össze a kortikoszteroid használatával, illetve a kivárással. Ez a vizsgálat lehetővé teszi, hogy elemezzük, vajon az oktatáson felül a gyakorlatok jobbak-e az állapot természetes lefolyásánál.

Nyolc hét elteltével a gyakorlatokat végző csoport jelentősen jobb eredményeket ért el a másik két csoporthoz képest a fájdalom és a globális változás érzékelése terén, 80%-os sikerességi aránnyal. 12 hónapos utánkövetéskor a gyakorlatokat végző csoport ismét jobb eredményeket mutatott a globális változás érzékelése terén a kiváró és a kortikoszteroid injekciót kapó csoporthoz képest, ezért hatékony módszernek tekinthető a gluteális íngyulladás kezelésében.

A gyakorlatcsoport tájékoztatást kap az állapotról, tanácsokat a terhelés kezelésével kapcsolatban, valamint a következő gyakorlatokat az inak kapacitásának fokozatos növelésére:

A gyakorlatokat 14 egyéni alkalommal, gyógytornásszal végeztük nyolc hét alatt, valamint naponta otthon is. Minden gyakorlatnál a Borg-skála segítségével ellenőrizzük a nehézséget. A bemelegítést 11-12-es enyhe szinten, a funkcionális helyreállítást 13-15-ös, tehát kissé nehéz-nehéz szinten, a célzott erősítést pedig a Borg-skálán 14-17-es nehéz-nagyon nehéz szint felé végezzük. A trochanter fájdalom változása a funkcionális helyreállítás során nem elfogadható. Maximum NPRS 5/10 tolerálható, amennyiben ez a gyakorlat után enyhül, és nem fokozza a fájdalmat éjszaka vagy másnap reggel.

Íme, a jegyzőkönyvben szereplő gyakorlatok írásban:

Bemelegítő/kis terhelésű aktiválási gyakorlatok

• Statikus abductio hanyattfekvésben
• Statikus abductio állásban

Funkcionális helyreállító gyakorlatok:

• Híd (két lábbal)
• Részleges áthidalás
• Egy lábon állás
• Egylábas nyújtás
• Guggolás (két lábbal)

Egy lábra koncentráló gyakorlatok

• Oldalsó guggolás
• Egylábas guggolás
• Fellépések
• Roller (tüdő csúszdán, szőnyegen)

Erősítő gyakorlatok

• Oldallépés
• Oldalsó szalagcsúsztatások (ajtófélfánál)
• Mini guggolás kétoldali abductio

Szeretnél többet megtudni a GTPS-ről? Akkor nézd meg a következő forrásokat:

• Gluteális vs. Ál-gyakorlatok gluteális íngyulladás esetén (kutatási áttekintés)
• Hogyan segít a lökéshullám terápia a krónikus íngyulladás kezelésében? – Gyakori kérdések (Blogbejegyzés)
• Podcast adás 007 – Csípőelváltozások Glen Robbins-szel és Benoy Mathew-val

Referenciák

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Alsó végtagi íngyulladás előfordulási gyakorisága és prevalenciája az általános népességben. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. A trochanter major fájdalom szindróma kezelése: szisztematikus áttekintés. Br Med Bull. 2012;102:115–31.

Ganderton, Charlotte, et al. „Gluteális terhelés vs. álműtét gyakorlatok a fájdalom és a diszfunkció javítására idősebb, trochanter bursitisben szenvedő nők esetén: Egy randomizált, kontrollált vizsgálat.” Journal of Women’s Health (2018).

Grimaldi, Alison, és mtsai. „Gluteális íngyulladás: a mechanizmusok, a felmérés és a kezelés áttekintése.” Sports Medicine 45.8 (2015): 1107-1119.

Grimaldi, Alison, et al. „Klinikai tesztek hasznossága az MRI-vel igazolt gluteális íngyulladás diagnosztizálásában lateralis csípőfájdalommal jelentkező betegeknél.” Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. Az íngyulladás patogenezise: a terhelésre adott válasz kiegyensúlyozása. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262–8.

Mellor, Rebecca, et al. „Oktatás plusz gyakorlat kontra kortikoszteroid injekció kontra kivárás a gluteális íngyulladás globális eredménye és fájdalma tekintetében: prospektív, egyszer vak, randomizált klinikai vizsgálat.” bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, H. S. J., és J. S. A. G. Schouten. „Mozgásszervi fájdalom Hollandiában: prevalencia, következmények és kockázati csoportok, a DMC3-tanulmány.” Pain 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Trochanter bursitis: epidemiológia és kapcsolódó tényezők. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988–92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Greater trochanteric pain syndrome. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113–9.