A bokaízület körül; lateralis vagy medialis irányban

Páciens profilja

• Korábbi boka ficam (inverziós trauma 85%)
• Sportoló
• Akut torzulás után 20-40% a prevalencia
• Női > férfi
• Fiatal > felnőtt

Patofiziológia

Kiváltó

• Kiújuló boka ficam
• A boka inverziós trauma helytelen kezelése

Ok

• Mechanikai instabilitás: Lazas ínszalagok, a sípcsont-ugrócsont komplex csontrendellenességei, korlátozott mozgástartomány dorsalflexióban
• Funkcionális instabilitás
  • Izomkárosodás: Golgi-ín-szerv, izomorsó;
  • Ízületi károsodás: neuromuscularis orsó, Ruffini-receptorok, Pacini-testek, krónikus synovitis
• Kiújuló torzulás: Mechanikai és/vagy funkcionális instabilitás miatt alakul ki

Fájdalom Mechanizmusok

• Perifériás mechanikai nociceptív: lokalizált fájdalom, terhelésfüggő, be/ki viselkedés, ROM limitáció egy irányban
• Perifériás neurogén: Érezni fogod az izomerő és funkcióvesztést, valamint az instabilitást
• Kimenet: Egyensúlyproblémák, "megadja magát", ROM korlátozás, duzzanat

Szöveti Mechanizmusok

A szöveti gyógyulási mechanizmusok felülmúlják a szöveti gyógyulási szakaszokat. Mechanikai vagy funkcionális okokból eredő instabilitás. A kiújuló torzulási trauma újra és újra beindíthatja a szöveti gyógyulási mechanizmusokat, ami instabilitáshoz és fokozott fájdalomhoz vezethet

Tanfolyam

Funkcionális instabilitás esetén hathetes konzervatív kezeléssel jó prognózis érhető el, mechanikai instabilitás, m. peroneus gyengeség vagy proprioceptív zavar esetén a prognózis egyre rosszabb, kezelés nélkül pedig rossz a hosszú távú prognózis.

Kórtörténet

Többszörös boka ficam kórtörténete: gyakran inverziós trauma. Hosszú kórtörténet (hónapok – 1 év). Gyógytornával is kezeltük

• Pontszerű fájdalom
• Tompától a szúróig
• Mély
• Merev
• Duzzanat
• Instabilitás
• „Engedj”
• Erő/funkcióvesztés
• Proprioceptív nehézségek

Fizikális Vizsgálat

Vizsgálat & Tapintás
Figyeld a járásváltozásokat, testsúly áthelyeződést, tengelyeltérést terhelés alatt, valgus/varus deformitást a medialis vagy lateralis sérüléstől függően, esetleges duzzanatot

Aktív vizsgálat
Izomerő: fibularis longus/brevis, gluteus medius; korlátozott dorsiflexió AROM

Funkcionális felmérés
Egy lábon állás, ugrás, szökdelés, sportág-specifikus mozgás, fellépés/lelépés, mini-guggolás

Speciális vizsgálatok

Neurológiai
Érzékszervi és motoros zavarok lehetségesek

Passzív vizsgálat
Korlátozott dorsiflexió PROM, subtalaris/talocruralis/tibiofibularis hipermobilitás

További vizsgálatok
Az n. peroneus/tibialis differenciálására szolgáló SLR pozitív lehet. Bokasérülés esetén mindig végezz értékelést

Differenciál diagnózis

• Általános
  1. Törés: ugrócsont, szárkapocscsont, sípcsont, lábtőcsontok
  2. Szalagszakadás
  3. Tarsalis diszlokáció
  4. Szindezmózis szakadás
  5. Oszteokondrális sérülés
  6. Porc alatti károsodás
  7. Mélyvénás trombózis
• Funkcionális instabilitás
  1. CRPS
  2. Ínsérülések
  3. Artritisz
  4. Csontkinövés, porckárosodás
  5. Sinus tarsi szindróma
  6. Lágyrész impingement

Stratégia

A sebészeti helyett konzervatív kezelést javaslunk. Tájékoztatjuk a pácienst. Manuálterápiát alkalmazunk. Taping technikát alkalmazunk. Visszaállítjuk az egyensúlyt és a testtartást. Funkcionális tréninget végzünk. Sportág-specifikus gyakorlatokat végzünk.

Intervenciók

Betegoktatás: Prognózis, ok és a probléma forrása

Manuális terápia: Dorsiflexiós passzív mobilizáció III. fokozatban, fibula mob/manip

Szalag/rögzítő: A boltozatot stabilizáljuk, különösen aktivitás közben

Testtartás: Fejleszd a propriocepciót, végezz belső lábizom-erősítést

Egyensúly: Testtartás-szabályozás; támasztófelület váltása, vizuális kontroll

Funkcionális/sportágspecifikus tréning

1. Bonnel, F., Toullec, E., Mabit, C., Tourné, Y., Sofcot. (2010). Krónikus boka instabilitás: a szalag sérülések biomechanikája és patomechanikája, valamint a kapcsolódó sérülések. Orthop Traumatol Surg Res, 96(4), 424-432.
2. Chan, K. W., Ding, B. C., Mroczek, K. J. (2011). Akut és krónikus lateralis boka instabilitás sportolóknál. Bull NYU Hosp Jt Dis, 69(1), 17-26.
3. Cruz-Díaz, D., Lomas Vega, R., Osuna-Pérez, M. C., Hita-Contreras, F. Martínez-Amat, A. (2014). Az ízületi mobilizáció hatásai krónikus boka instabilitásra: egy randomizált, kontrollált vizsgálat. Disabil Rehabil, 1-10.
4. Halasi, T., Kynsburg, A., Tállay, A., Berkes, I. (2004). Új aktivitási pontszám fejlesztése a boka instabilitásának értékelésére. Am J Sports Med, 32(4), 899-908.
5. Hertel, J. (2002). A lateralis boka instabilitás funkcionális anatómiája, patomechanikája és patofiziológiája. J Athl Train, 37(4), 364-375.
6. Hiller, C. E., Kilbreath, S. L., Refshauge, K. M. (2011). A krónikus boka instabilitás: a modell fejlődése. J Athl Train, 46(2), 133-141.
7. Hintermann, B., Valderrabano, V., Boss, A., Trouillier, H. H., Dick, W. (2004). Medialis boka instabilitás: feltáró, prospektív tanulmány ötvenkét esettel. Am J Sport Med, 32(1), 183-190.
8. Hoch, M. C., McKeon, P. O. (2011). Az ízületi mobilizáció javítja a térbeli-időbeli testtartás-szabályozást és a mozgástartományt krónikus boka instabilitás esetén. J Orthop Res, 29(3), 326-332.
9. Valderrabano, V., Leumann, A., Pagenstert, G., Frigg, A., Ebneter, L., Hintermann, B. (2006). Krónikus boka instabilitás a sportban – áttekintés sportorvosok számára. Sportverletz Sportschaden, 20(4), 177-183.
10. Verhagen, E., van der Beek, A., Twisk, J., Bouter, L., Bahr, R., van Mechelen, W. (2004). A proprioceptív egyensúlyozó deszka tréningprogram hatása a bokaficam prevenciójára: prospektív, kontrollált vizsgálat. Am J Sports Med, 32(6),1385-1393.