Kéztőalagút szindróma

Ez egy újraközlés Sian Smale és Alicia Rayner blogjából: Rayner & Smale – Gyógytorna Blog. Tudásmegosztás és a fejlődés ösztönzése.

Gyakornoki időm alatt mindig nehezen tudtam különbséget tenni a kéztőalagút szindróma, a mellkasi kimeneti szindróma (TOS) és más perifériás ideg becsípődései között.
Ez a bejegyzés feltárja a kéztőalagút szindrómát (CTS): az anatómiától a klinikai tüneteken át a differenciáldiagnózisokig és a kezelési lehetőségekig mindent megtudhatsz!

Kéztőalagút szindróma

Szó esett már a neurális sérülésekről, mint például a nyaki radikuláris szindróma, a mellkasi kimeneti szindróma, korábban pedig Alicia írt az ulnaris és radiális perifériás idegekről. Illik a témához, és a teljesség igénye miatt beszéljünk a nervus medianus becsípődéséről és a leggyakoribb becsípődéses neuropathiáról, a kéztőalagút szindrómáról (CTS).

A nyaki radikuláris szindróma és a mellkasi kimeneti szindróma kisugárzó fájdalmai a kézig is elérhetnek, ezért a két állapot elkülönítése elengedhetetlen a sikeres értékeléshez. Ebben a blogban a kéztőalagút szindrómát mutatjuk be, a klinikai megjelenésre összpontosítva, kiegészítve a nyaki radikuláris szindrómáról és a mellkasi kimeneti szindrómáról szóló korábbi blogokat.

Idegsérülések és a normál mozgás

Az alagút szindrómát a szakirodalom úgy definiálja, mint egy „elszigetelt perifériás ideg sérülést, amely bizonyos helyeken fordul elő, ahol az ideg mechanikusan szűkül egy rostos vagy fibro-osszeózus alagútban, vagy deformálódik egy rostos szalag által” (England, 1999). Az alagút szindrómák egy „nyomás okozta sérülést”, amelyet anatómiai struktúrák vagy patológiás folyamatok okoznak (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson, 2010). A perifériás idegek nyomásnak, feszülésnek/nyújtásnak, súrlódásnak vagy ezek kombinációjának lehetnek kitéve (Pratt., 2005).

Ahhoz, hogy az idegrendszer megfelelően működjön, három fő funkciót kell ellátnia: képesnek kell lennie ellenállni a feszültségnek, el kell tudnia csúszni a tartóban és összenyomhatónak kell lennie. Az idegek nem egyszerűen nyúlnak. A mozgásuk a csúszás, összenyomás, megnyúlás, konvergencia és hajlítás kombinációja……. Az ideg minden rétegének külön szerepe van e funkciók mindegyikében.

• Az ideg gátjaiban feszültség lép fel. Az idegek 8-22%-os nyúlást bírnak ki, mielőtt elszakadnak; a vénás Véráramlás 8%-nál korlátozódik, 15%-nál pedig elzáródik. Tehát az idegek nyújtása nem jó ötlet.
• A csúszás egy másik mozgás, amely a mesoneurumban történik, és lehetővé teszi a feszültség oldását.
• Nyomás keletkezik az epineurumban, ami 30-50 Hgmm-ig terhelhető a szövetkárosodás előtt (Shacklock, 2005).

Az idegek különösen érzékenyek az isémiára. Akut kompresszió okozta isémiás változások esetén a tünetek visszafordíthatók. Krónikus ödéma esetén azonban hegesedés és visszafordíthatatlan idegkárosodás alakulhat ki.

Kéztőalagút szindróma

A kéztőalagút szindróma, ahogy a neve is mutatja, egy tünetegyüttes, ami a kéztőalagúton belüli  patológiával függ össze. A kéztőalagút szindróma fő tünetei a következők: fájdalom, paresztézia és a medián ideg által ellátott területen a motoros kontroll elvesztése. Ez magában foglalja az első három ujjban jelentkező fájdalmat, bizsergést, zsibbadást, de a tenyér érintetlen marad, valamint a hüvelykujj gyengeségét, a fogáserő csökkenését és a funkcióvesztés különböző mértékeit. A csukló feletti, vagy az egész kezet érintő tünetek ritkák, és a kéztőalagúthoz képest proximális ideg sérülésre utalnak (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson., 2010). A kéztőalagút szindróma (CTS), vagyis a nervus medianus becsípődése a csuklónál a leggyakoribb kompressziós neuropátia a felső végtagban, és az összes neuropátia akár 90%-át teszi ki (Arle., 2000; Bayramoglu., 2004; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg., 2004; Corwin., 2006).

A kéztőalagút szindróma (CTS) prevalenciája a szakirodalomban a népesség 3%-a, a monoton, nagy erőkifejtéssel járó munkakörökben pedig 5-15% (Coppieters & Butler., 2008; Nee & Fields., 2010).

A CTS-t 1941-ig nem igazán ismerték (Arle, 2000). Phalen 1959 körül népszerűsítette a probléma sebészeti kezelését. Azóta sokat kutattuk az állapotot, főként a prevalenciája és az orvosi költségei miatt, még sincs meghatározott kritérium a diagnózishoz.

Klinikai Anatómia

A CTS volt az első állapot, amit a mesterképzésem alatt kutattam, és miután többet megtudtam a becsípődéses neuropátiákról, megnőtt az érdeklődésem a neurogén fájdalom, a neuropátiák és a neurodinamikus kezelések iránt. Rájöttem, hogy ezeknél az állapotoknál az anatómia és a becsípődési pontok alapos ismerete nagyban segítheti a klinikai diagnózist.

• A nervus medianus a plexus brachialis medialis és lateralis kötegéből ered (C6-T1).
• Nem ad motoros ágakat, amíg el nem éri az alkart.
• A medián ideg az alkarban az alábbiakat látja el:
  • A hajlító/pronáló izomcsoport – pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus és flexor digitorum superficialis – nem a flexor carpi ulnaris.
  • Articularis ágakat biztosítunk a könyök és a proximalis radio-ulna ízület számára, és nincs szenzoros eloszlásunk a medialis alkaron.
• A könyöknél, kb. 2-5 cm-re a medialis epicondylustól, a nervus medianus kiad egy motoros ágat, az elülső interosseus ideget, mely a flexor digitorum profundus radialis felét, a flexor pollicis longust és a pronator quadratus izmokat idegzi be
• A nervus medianus az alkarban folytatódik, és mielőtt áthaladna a kéztőalagúton, a nervus medianus kiad egy érző palmaris ágat, amely a tenyér középső részét idegzi be.
• A nervus medianus a kéztőalagúton keresztül halad a flexor retinaculum alatt, motoros és érző ágakat ad le az abductor pollicis brevis, az opponens pollicis, a flexor pollicis brevis felületes része, az első és a második lumbricales izmokhoz, valamint érző ágakat a lateralis három és fél ujj tenyéri felszínéhez (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

A nervus medianus esetén az alábbi pontokon fordulhat elő idegbecsípődés:

• Brachialis izom,
• Struthers-szalag,
• Biceps ín megerősítő szalag
• A pronator teres izom két feje között
• Flexor digitorum superficialis, illetve
• Néhány embernél a flexor pollicis longus járulékos feje között.

Fontos tehát, hogy a csuklón kívül sokkal többet vegyél figyelembe. A CTS-nek lehetnek más okai is, amelyek nem becsípődésből, hanem inkább valamilyen egészségügyi állapot miatti nyomásból adódnak (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

A CTS okai

A CTS-ben szenvedők száma jelentősen eltérhet. A kiváltó okok közé tartozhat a kéz és a csukló ismétlődő használata, az életkor, az elhízás, a terhesség, a diabetes mellitus, a vesebetegség, a pajzsmirigy betegség, az akromegália, a trauma, a rheumatoid artritisz és az osteoarthritis (Oktayoglu, et al., 2015). A kutatások szerint a nervus medianus becsípődésének okai a következő 8 fő kategóriába sorolhatók (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, p. 270):

• Neuropátiás állapotok
• Gyulladásos állapotok
• Metabolikus állapotok
• Traumás állapotok után
• Megváltozott folyadékegyensúly
• Megváltozott anatómia
• Növeljük a csatorna tartalmát
• Ismétlődő kézmozgások
• Külső nyomás

Korábban már leírták (Tekin, et al., 2015), hogy erős korreláció áll fenn a kéztőalagút szindróma (CTS) és a cukorbetegség között. A cukorbetegek körében nagyobb a synovialis ödéma, az érrendszeri proliferáció és az érfalak megvastagodásának prevalenciája. A cukorbetegség azonban nem feltétlenül az egyetlen endokrin és/vagy anyagcsere-betegség, amely növeli a CTS prevalenciáját.

A hypothyreosis egy anyagcsere-állapot, ami akkor alakul ki, ha a pajzsmirigy nem termel elegendő pajzsmirigyhormont. „A pajzsmirigy által termelt fő hormonok a tiroxin, a trijódtironin és a kalcitonin.” (Goodman, 2009, p. 465). A hypothyreosis egyik fő tünete a mukopoliszacharidok és fehérjék felhalmozódása a szövetekben, ami ödémát okoz. Ez az ödéma okozza a nervus medianus nyomását a kéztőalagútban, ami kéztőalagút szindrómához vezet a hypothyreosisban szenvedőknél.

Gondolj az akromegáliára is, mely az agyalapi mirigy által termelt túlzott növekedési hormon miatt kialakuló állapot, ami a kéz és a láb megnagyobbodásához vezet a csontok megvastagodása és a lágyrészek hipertrófiája miatt (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007).

Ez csak három lehetséges ok a CTS kialakulására. Gyógytornászként a leghatékonyabban azokra az idegsérülésekre tudunk fókuszálni, amelyek ismétlődő tevékenységből, külső nyomásból vagy poszttraumás állapotokból erednek. A metabolikus és endokrin betegségek tanulmányozása során megtudtam, hogy a más állapotok szilárd orvosi kezelése nagyon fontos, ha a CTS-t pajzsmirigybetegség, növekedési hormonok, cukorbetegség stb. okozza. Mindezek az állapotok a folyadékháztartás megváltozásához, a csatornán belüli szerkezet megváltozásához és különböző mértékű gyulladáshoz vezetnek. A szubjektív értékelés során mindenképp kérdezz rá a fennálló betegségekre, és állapítsd meg, hogy ezeket megfelelően kezelik-e. Ha nem, kisebb valószínűséggel járunk sikerrel a kezelés során, mert a gyógytornával ezeket a tényezőket nem tudjuk befolyásolni.

A CTS klinikai jellemzői

A szubjektív vizsgálat során figyelj a következőkre (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al., 2010):

1. Elsődleges panasz a kéz zsibbadása vagy érzéketlensége, ami az első három és fél ujjat, a körömágyakat és a dorsalis oldalon lévő távoli ujjakat érinti.
2. A páciens arról fog beszámolni, hogy a tünetek éjszaka rosszabbak.
3. Említhetik azt is, hogy a tünetek erőteljes kézrázással enyhíthetők.
4. Beszámolhatnak a tárgyak megfogásával és a gombok begombolásával járó ügyesség elvesztéséről.

Fontos tudnod, hogy a következők nem gyakori tünetei a kéztőalagút szindrómának (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. Csuklóproximális fájdalom (előfordulhat, de nem gyakori)
2. Zsibbad az egész kezed?
3. Olyan fájdalom, amely nem érinti az első három és fél ujjat.
4. A thenar eminencia vagy a teljes tenyér érzésének elvesztése.

DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS

Fájdalom eloszlása:
Ahogy korábban említettük, a kéztőalagút szindróma (carpal tunnel syndrome) fájdalommal és zsibbadással jelentkezik a 3,5 ujjban. A C6/7 radiculopathia fájdalmat okoz a lapocka medialis szélén, kisugárzó fájdalommal az ideg mentén. A mellkasi kimeneti szindróma (thoratic outlet syndrome) valószínűbb, hogy enyhe vagy fájó fájdalommal jelentkezik az ulnaris oldalon az alkarban.

A P&N és N eloszlása hasonló lesz a CTS esetén tapasztalt fájdalomhoz, és valószínűbb, hogy a C6/7 dermatoma területét követi CR esetén.

Gyengeség:

• Nyaki radikuláris szindróma esetén miotómás gyengeséget tapasztalhatsz.
• CTS esetén gyengeség a hüvelykujjban jelentkezik – abductor pollicis brevis, opponens pollicis, a flexor pollicis brevis felületes része, valamint az első és második lumbricales izmokban.
• TOS esetén kézgyengeség és ügyetlenség jelentkezik, valamint a thenar atrófiája vagy sorvadása, ahol az Adductor pollicis brevis található.

Könnyebben megkülönböztetheted a tüneteket rontó és enyhítő tényezőket.

• A CTS-t korábban az éjszakai tünetekkel és a csukló tartós hajlított helyzetével kapcsolatban említettük.
• A CR súlyosbodik a nyak mozgásával és a fokozott kompresszióval.
• TOS esetén a nyaki mozgások és kompresszió alig vagy egyáltalán nem változtatnak a tüneteken, ehelyett a tünetek a kulcscsont feletti nyakon történő tapintással súlyosbodnak

A palpáció egy másik hasznos vizsgálati eszköz; tapintsd meg a nyaki gerincet és a nervus medianus vonalát a karban és a kézben, különös tekintettel a fent felsorolt potenciális kompressziós pontokra.

Íme néhány megkülönböztető jegy, de ne feledkezz meg az AROM és PROM teszt, a neurológiai vizsgálat, a neurodinamikai vizsgálat és a speciális tesztek hasznosságáról a nyaki radikulopátia (Spurling- és disztrakciós tesztek), a TOS (Wright-, Adson-, Costoclavicularis- és Roos-teszt) és a CTS (Tinel-jel és Phalen-teszt) esetén.

A vizsgálatnál fontos szempont még a szorítóerő, a csípőerő, valamint a korlátozottság és a mindennapi tevékenységek (ADL) funkciójának mértékét felmérő, önbevalláson alapuló eredmények figyelembevétele. Ezek nagyszerű eredmény mérőszámok, melyek a carpal tunnel syndrome (CTS) hatását vizsgálják, nem csupán a fájdalom és a paraesthesia tüneteit.

SPECIÁLIS TESZTEK CTS-RE

A CTS felmérésére a szakirodalomban szereplő speciális tesztek a Phalen-teszt és a Tinel-jel.

• A Phalen-teszt lényege, hogy legalább 60 másodpercig tartó, maximális csuklóhajlítást végzünk, és a teszt akkor pozitív, ha kéztünetek jelentkeznek.
• A Tinel-jel a terapeuta három ujjal a kéztőalagútra koppintva fájdalmat vagy tüneteket vált ki.

A Phalen-teszt szenzitivitása 75%, 10-91% között változik, a specificitása pedig 33-100%. A Tinel-jel szenzitivitása 23-67%, a specificitása pedig 55-100% (Bayramoglu, 2004; Vanti et al., 2012).

A CTS diagnosztizálásában elengedhetetlennek tartom a neurodinamikus vizsgálatot nervus medianus hangsúlyozásával. Ha többet szeretnél megtudni a neurodinamikus vizsgálatok elméleti hátteréről és a vizsgálat/kezelés szintjeiről, olvasd el ezt a blogot.

Cleland és Koppenhaver (2011) szerint pozitív válasz, ha a következők bármelyike fennáll: a tünetek reprodukálódnak, a távoli szegmentális mozgás hatására a tünetek változnak, vagy a végtagok között >10°-os különbség van. Érzékszervi válaszként fájdalom, égő érzés, feszülés vagy bizsergés jelentkezhet a medialis könyökben, az alkarban vagy a kézben. A legtöbb kutatás a nyaki radikuláris szindróma diagnosztizálásának specificitását és szenzitivitását vizsgálja, de a kéztőalagút szindróma esetében csak három tanulmány foglalkozik ezzel. A nervus medianus neurodinamikai teszt szenzitivitása 75-82% között van (Conevey., 1997; Vanti., 2010; & Wainner., 2005).

Orvosi képalkotás

A neurális jelvezetési vizsgálatok maradnak a diagnosztikai standard, mivel képesek kimutatni az axonális és demielinizációs patológiák közötti különbséget. A neurális jelvezetési vizsgálatok egyik hátránya, hogy nem nyújtanak információt a perifériás ideg szerkezeti eltéréseiről, ezért a diagnózis javítása érdekében U/S-sel és MRI-vel együtt kell alkalmazni őket (Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

Ultrahanggal kimutatható az ideg keresztmetszeti területe, ami a betegség megbízható, objektív mérőszáma. Az MRI-hez képest kiválóan ábrázolja az idegeket, de nagyban függ a kezelőtől.

Az utóbbi években az MRI egyre fontosabbá vált a diagnózisban, mivel hasznos a társult patológiák, az izom denervációs minták és az ideggyökér érintettségének kimutatásában. A kéztőalagúttal kapcsolatban az MRI-n négy diagnosztikai jellemző látható:

• Megnövekedett jelintenzitás a nervus medianusban.
• A nervus medianus megnövekedett mérete a borsócsont szintjénél.
• Hajlító retinákulum voláris behúzódása, és
• A nervus medianus ellapítása a horogcsont szintjén.

Kezelési stratégiák

A CTS kezelésére két fő módszer létezik: konzervatív és sebészeti. A konzervatív megközelítések általában a kiváltó tényezők elkerülését, a napközbeni vagy éjszakai sín használatát, a szteroid gyógyszeres kezelést és esetenként a csukló mobilizációs technikáit foglalják magukban (Bayramaglu 2004; Uchiyama, et al. 2010). Ritkán esik szó a neurodinamikus csúszó kezelési technikák vagy gyakorlatok alkalmazásáról, pedig ez a fő fókusz a kezelésben, amit erre az állapotra alkalmazok.

Felső és alsó végtagok ortopédiai gyógytornája

Fejleszd tudásod a 23 leggyakoribb ortopédiai betegségről mindössze 40 óra alatt, anélkül, hogy egy vagyont költenél továbbképzésekre

Tudj meg többet

A "neurodinamikus mobilizáció, a neurális siklás technikája mozgásalapú, és arra törekszik, hogy az ideget a rendelkezésre álló mozgástartományban mozgassa, potenciálisan mechanikailag és fiziológiailag is befolyásolva az ideget" (McKeon & Yuncosek., 2008, p. 325). McKeon és Yuncosek tanulmányának eredményei azt mutatták, hogy a neurális siklási gyakorlatok erősen befolyásolják a markolat és a csípő izomerejét, a fájdalmat és a tüneteket, valamint a CTS-ben szenvedő betegek önbevallásos korlátozottságát. Sajnos, ezeket a gyakorlatokat nem részletezik mélyrehatóan. A mozgások további megértéséhez Shacklock Klinikai Neurodinamika című könyvéhez fordultam.

KEZELÉSKÉNT

A nervus medianus csúszka elvégzéséhez a standard pozícióban helyezkedj el úgy, mintha nervus medianusra fókuszáló neurodinamikai vizsgálatot végeznél. A vizsgálatról a kezelésre való váltáshoz kombináld a csukló hajlítását a könyök nyújtásával, illetve a csukló nyújtását a könyök hajlításával.

A páciens súlyossági foka és ingerlékenysége alapján úgy döntünk, hogy tehermentesítjük a pácienst azáltal, hogy először ipsilateralis nyaki lateralis hajlításba helyezzük, és nem alkalmazunk lapocka depressziót.

A nyaki lateralis flexio mozgását is irányíthatod, és oldalirányú csúszó mozgást biztosíthatsz, miközben a páciens a könyökét/csuklóját mozgatja (a súlyosságtól függően).

OTTHONI GYAKORLATKÉNT

Lentebb két képet találsz, melyek a nervus medianus ülő helyzetben végzett csúsztatásának egy változatát mutatják be. Ha nagyobb nyomást gyakorolsz a nervus distalis részére a csukló szintjén, a nyomás proximálisan csökken a nyaki lateralis hajlítással. Ha ezt a gyakorlatot inkább feszítővé szeretnéd alakítani, mint csúsztatóvá, akkor kontralateralis nyaki lateralis flexiót alkalmazhatsz. Én személy szerint a csúsztatókat kényelmesnek, a páciensek számára könnyen elvégezhetőnek találom, és jó hatással vannak a fájdalomra és a funkciókra anélkül, hogy a tüneteket provokálnák.

Sebészeti kezeléseink során általában a hajlító retinaculum nyitott sebészi feltárását végezzük. Akkor javasoljuk, ha a konzervatív kezelés nem hatékony, elviselhetetlen a fájdalom, állandó a zsibbadás és gyengeség tapasztalható a mindennapi tevékenységek (ADL) során (Bayramaglu., 2004).

Összefoglaló

A kéztőalagút szindróma a leggyakoribb felső végtagi idegbecsípődés. Gyakran felmerül a differenciáldiagnózis során a mellkasi kimeneti szindrómával és a nyaki radikuláris szindrómával kapcsolatban. A kéztőalagút szindróma kiváltó okának tisztázása pusztán klinikai vizsgálatokkal nehéz lehet, ezért mindenképp kérdezz rá azokra az egészségügyi állapotokra, amelyek a folyadékháztartás, gyulladás és csatorna szerkezetének megváltoztatásával okozhatják a kéztőalagút szindrómát.

Legyen körültekintő a proximális csapdázási pontok és a nyaki gerinc szerepének mérlegelésekor ebben az állapotban. Kezelési szempontból a neurodinamikai vizsgálat és kezelés egyre nagyobb elismerést kap az ideg mechanikájának és élettanának megváltoztatására való képessége miatt.

Sian 

Referenciák

Arle, J. E. (2000). A felső végtagok gyakori idegkárosodásainak sebészeti kezelése. Muscle & nerve, 23(8), 1160‐1174.

Bayramoglu, M. (2004). A felső végtag idegbecsípődései. Neuroanatomy, 3(1), 18-24.

Bencardino, J. T. (2006). Idegbecsípődések a vállban és a könyökben sportolóknál. Clinics in sports medicine, 25(3), 465.

Beneciuk, J. M., Bishop, M. D., & George, S. Z. (2010). A fájdalomkatasztrofizálás előre jelzi a fájdalom intenzitását a nervus medianus neurodinámiás tesztje során egészséges résztvevőknél. Manual Therapy, 15(4), 370‐375.

Bilecenoglu, B. (2005). A nervus medianus alagút szindrómáját okozó lehetséges anatómiai struktúrák: anatómiai tanulmány. Acta orthopaedica belgica, 71(2), 169-176.

Bordalo Rodrigues, M., Amin, P., & Rosenberg, Z. S. (2004). Gyakori idegbecsípődések MR-vizsgálata a csuklónál. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 265‐279.

Bordalo Rodrigues, M., & Rosenberg, Z. S. (2004). MR-vizsgálat a könyök idegbecsípődéseinél. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 247-263.     

Butler, D.S. (2002) Az érzékeny idegrendszer. Unley, Ausztrália: Noigroup Publications.

Campbell, W. W. (1997). Gyakori kompressziós és becsípődéses neuropátiák diagnózisa és kezelése. Neurologic clinics, 15(3), 549‐567.

Campbell, W.W. & Landau, M.E. (2008) Vitás becsípődéses neuropátiák. Idegsebészeti klinikai anatómia, 19, 598-608.

Cakir, M., Samanci, N., Balco, N., & Balci, M. K. (2003). Mozgásszervi tünetek pajzsmirigy-betegségben szenvedő betegeknél. Clinical endocrinology, 59(2), 162-167. 

Cleland, J., & Koppenhaver, S. (2007). Ortopédiai fizikális vizsgálat: bizonyítékokon alapuló megközelítés gyógytornászok számára (2. kiadás): Elsevier.

Coppieters, M., Stappaerts, K., Janssens, K., & Jull, G. (2002). A „fájdalom kezdetének” és a „submaximális fájdalomnak” a megbízhatósága a felső kvadráns idegi provokációs tesztelése során. [Összehasonlító tanulmány;]. Physiotherapy research international: the journal for researchers and clinicians in physical therapy, 7(3), 146‐156.

Coppieters, M. W., Alshami, A. M. & Hodges, P. W. (2006). Fájdalommodell kísérlettel a neurodinamikai teszt specificitásának vizsgálatára a nervus medianus esetében, a kéztünetek differenciáldiagnózisában. Archives of physical medicine and rehabilitation, 87(10), 1412-1417.

Coppieters, M. W., & Butler, D. S. (2008). A „sliderek” csúsznak, a „feszítők” pedig feszítenek? A neurodinamikai technikák elemzése és alkalmazásukkal kapcsolatos szempontok. Manual Therapy, 13(3), 213‐221.

England, J. D. (1999). Idegi becsípődések. Current opinion in neurology, 12(5), 597-602.

Goodman, C. C. (2009). Patológia: a gyógytornász feladatai. Elsevier Egészségtudományok.

Hobson‐Webb, L. D., Padua, L., Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., et al. (2012). Ultrahang a perifériás idegbetegségek diagnózisában. Expert Opinion on Medical Diagnostics, 6(5), 457-471.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., & Suh, J. S. (2007). A mágneses rezonancia képalkotás szerepe a becsípődéses és kompressziós neuropathiában – mit, hol és hogyan láthatók a perifériás idegek a mozgásszervi mágneses rezonancia képen: 1. rész. Áttekintés és alsó végtag. European radiology, 17(1), 139-149.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., és mtsai. (2007b). A mágneses rezonancia képalkotás szerepe a becsípődéses és kompressziós neuropátiában – mit, hol és hogyan láthatók a perifériás idegek a mozgásszervi mágneses rezonancia képen: 2. rész. Felső végtag. European Radiology, 17(2), 509–522.

Kleinrensink, G. J., Stoeckart, R., Mulder, P. G., Hoek, G., Broek, T., Vleeming, A., & Snijders, C. J. (2000). A felső végtagi feszültség tesztek, mint az ideg- és plexus sérülések diagnózisának eszközei. Anatómiai és biomechanikai szempontok. Clinical biomechanics (Bristol, Avon), 15(1), 9-14.

Lo, S.-F. (2012). Klinikai jellemzők és elektrodiagnosztikai sajátosságok kéztőalagút szindrómában, kettős kompressziós szindrómában és nyaki radikuláris szindrómában szenvedő betegeknél. Reumatológia nemzetközi, 32(5), 1257-1263.

Lohkamp, M. és Small, K. (2011). Normál válasz a felső végtag neurodinamikai teszt 1-re és 2A-ra. Manual Therapy, 16(2), 125-130.

Mackinnon, S. E. (2002). Idegkompresszió patofiziológiája. Hand clinics, 18(2), 231-241.

Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., Simonetti, S., & Derchi, L. E. (2000). Neurális becsípődések ultrahangos vizsgálata a felső és alsó végtagok csontrostos alagútjaiban. Radiographics, 20(suppl1), S199‐217.

McGillicuddy, J. E. (2004). Nyaki radiculopathia, idegi becsípődés és TOS: hogyan különböztethető meg? Felkért anyag a Gerinc- és Perifériás Idegrendszeri Rendellenességekkel foglalkozó Közös Szekció üléséről, 2004. március. Journal of neurosurgery. Spine, 1(2), 179-187.

MCKEON, JM Medina; YANCOSEK, Kathleen E. Neurális siklási technikák a kéztőalagút szindróma kezelésére: szisztematikus áttekintés. Journal of sport rehabilitáció, 2008, 17. évf., 3. sz., 324-341. o.

Neal, S., & Fields, K. B. (2010). Perifériás ideg becsípődése és sérülése a felső végtagban. [Áttekintés]. Am Fam Physician, 81(2), 147-155.

Nee, R. J., & Butler, D. S. (2006). A perifériás neuropátiás fájdalom kezelése: A neurobiológia, a neurodinamika és a klinikai bizonyítékok integrálása. Physical therapy in sport, 7(1), 36‐49.

UCHIYAMA, Shigeharu, et al. A kéztőalagút szindróma mai szemlélete: patofiziológia, kezelés és értékelés. Journal of Orthopaedic Science, 2010, vol. 15, no 1, p. 1-13.