A Freddy Kaltenborn-féle konkáv-konvex szabályt világszerte sok fizioterápiás iskolában tanítják, és nagy valószínűséggel te is tanultad. De vajon ez az elv kiállja az idő próbáját és a bizonyítékok fényét, vagy hibás, mint sok más koncepció?
A Szabály dióhéjban
A Kaltenborn-féle konkáv-konvex szabály megmutatja, hogy az ízületi tok melyik része terhelődik, amikor egy szomszédos ízületi részt mozdítunk:
Ha egy konvex ízfelszín mozog, a Roll manőver és a csúszás ellentétes irányban történik.
Konkáv ízfelszín mozgásakor a gördülés és a csúszás azonos irányban történik.
Nézd meg a jobb felső sarokban található videót, ahol részletesebben bemutatjuk a koncepciót
A Kaltenborn az artrokinematikai ismereteit felhasználva határozta meg a transzlációs siklás irányát, hogy meghatározza, az ízületi tok mely részét kell mobilizálni. De tényleg ilyen egyszerű?
A gördülés és a csúszás szabály szerint történik egy ízületben?
Bayens et al. (2000) a glenohumeralis ízület kinematikáját vizsgálták a dobás késői előkészítő fázisában, és megállapították, hogy a glenohumeralis ízület nem gömbízületként működik. Vizsgálatukban a felkarcsont feje a késői felhúzási fázisban valóban hátrafelé fordult - ellentétben azzal, amit mi várnánk. Több bizonyíték is van arra, hogy a gördülés és a siklás egy ízületben nem követi a Kaltenborn-szabályt: Scarvell et al. (2019) azt találták, hogy a térdhajlítás valójában a combcsont kondíliáinak hátsó transzlációjával párosult - ellentétben azzal, amit a Kaltenborn-szabály alapján várnánk. Ugyanez igaz egy másik tanulmányra is, amelyet Bayens et al. (2006), ahol a radiális fej hátsó transzlációját találták szupináció során a proximális radio-ulnaris ízületben, míg a konvex-konkáv szabály a radiális fej elülső csúszását jelzi előre. Hogyan magyarázhatók ezek az eredmények?
Schomacher (2009) szerint ne feledjük, hogy a humerus fej hátrafelé gördül a dobás végső fázisában, ami természetesen hátrafelé mozdítja a humerus fejét. Ebben a tanulmányban a humerus fej nettó elmozdulása csupán néhány milliméter. Hogy ezt kontextusba helyezzük, gondoljunk egy felnőtt méretű, 16 cm kerületű humerus fejre. A GH- ízület 90°-os abductio mozgása, amely tisztán gördülő mozgásból ered (párhuzamos elülső csúszás nélkül az ízületi felszínen), elméletileg azt okozná, hogy a humerus fej körülbelül 4 cm-t gördül le a glenoidról. Nyilvánvaló, hogy a humerus fej jelentős, egyidejű elülső csúszásának kell bekövetkeznie, és az a tény, hogy a humerus fej csak néhány millimétert mozdul el, bizonyítéka a jelentős csúszásnak. Tehát Bayens eredményei ellenére sincs ellentmondás a Kaltenborn-szabálynak. Ahhoz, hogy valóban tudjunk valamit mondani a gördülésről és a csúszásról, különbséget kell tennünk a humerus fejének középpontjának mozgása és az ízületi felszínek mozgása között, például dinamikus radiográfiával.
A szabály megmutatja, merre kell mobilizálnunk, ugye?
Nézzünk meg egy tanulmányt Johnson et al. (2007)-től, akik a konkáv-konvex szabályt alkalmazták a befagyott vállú betegek kifelé rotációs mozgástartományának növelésére:
A Kaltenborn-féle konkáv-konvex szabály alapján a szerzők azzal érveltek, hogy a glenohumeralis ízület kifelé rotációja során a konvex rész (a felkarcsont feje) előrecsúszik, miközben a konkáv részen (ebben az esetben a glenoid) hátrafelé gördül – hasonlóan az apprehension tesztnél alkalmazott érveléshez.
Johnson és munkatársai úgy gondolták, hogy a Kaltenborn-szabályt követve hátsó-elülső irányú csúsztatásokat kell végeznünk a kifelé rotáció növeléséhez. Tehát az egyik csoport PA csúsztatásokat végzett, míg a kontrollcsoport elülső-hátsó ízületi csúsztatásokat, azaz AP csúsztatásokat. Meglepő eredmények születtek, mivel a PA beavatkozási csoportban a kifelé rotáció csak 3 fokkal javult, míg az AP kontrollcsoportban a kifelé rotáció ROM 31,3°-kal nőtt.
A PA csoport a Kaltenborn szabály szerint mobilizált, de a hátrafelé irányuló ízületi mobilizációs technika hatékonyabban növelte a kifelé rotáció mozgástartományát a vállmerevségben szenvedőknél, mint az előrefelé irányuló mobilizációs technika. Mindkét csoportnál jelentősen csökkent a fájdalom.
Érdekesnek találjuk a tanulmányt, de felmerül bennünk, hogy a kifelé rotáció inkább egy spin mozgás az ízületben, mint valódi gördülő-csúszó mozgás. Inkább tiszta gördülést és csúszást várnánk vízszintes Abductio esetén. Másodszor, Neuman (2012) rámutat, hogy a konvex-konkáv szabályt soha nem arra szánták, hogy meghatározza a manuális terápia irányát egy ízületnél, amivel a célzott mozgást a legjobban lehetne fokozni. A szabály csupán azt az arthrokinematikai mintázatot írja le, amely minimalizálja a konvex tag központjának inherent vándorlását a gördülés irányába.
A konvex-konkáv szabály sosem a manuális csúsztatás irányát határozta meg, hanem csupán az ízületi részek mozgását írja le
A gyógytornászoknak nem egy szabály szerint kell mobilizálniuk egy patológiás ízületet, hanem a patológiás klinikai leleteket kell kezelniük, amelyek összefüggésben vannak a páciens panaszával. Neuman szerint a páciens patológiájához társuló tokfeszesség okozhatta, hogy a felkarcsont feje a glenoidhoz képest egy szokásosnál előrébb helyezkedett el. A hátsó csúszás alkalmazása szelektíven nyújthatta meg a tok egyes részeit, lehetővé téve, hogy a felkarcsont feje a glenoidhoz képest központibb helyzetbe kerüljön. Ez az új pozíció részben tehermentesíthette az elülső tokot, ezáltal nagyobb kifelé rotációt eredményezve. Anélkül, hogy objektív adataink lennének arra vonatkozóan, hogy a tok melyik része volt a leginkább korlátozott, és hogy a felkarcsont feje a mozgástartomány elején és végén milyen pozícióban volt, ez a forgatókönyv pusztán spekuláció, és más lehetőségek is fennállnak.
A kérdés: Egyáltalán tudjuk befolyásolni az ízületi tokot, ha az ízületi mobilizáció csak a kollagén stressz-deformáció görbéjének kezdeti szakaszában történik?
Kialakíthatunk némi kúszást, ha a mobilizációt a mozgástartomány végén tartjuk, de mint a manuális terápiánál gyakran, a hatások valószínűleg neurofiziológiaiak. Ez megmagyarázhatja, hogy valószínűleg kevésbé lényeges, hogy egy adott tok melyik része van terhelés alatt.
Félreértelmezik a Kaltenborn-szabályt?
Manuálterápia app (iOS és Android)
TÖBB SZÁZ OMT TECHNIKA A ZSEBÉBEN...
Oké, foglaljuk össze: A Kaltenborn-féle konkáv-konvex szabály hibás, vagy csak félreértelmezett? Nem, továbbra is leírja az artrokinematikai mozgást a szerep és a csúszás szempontjából egy ízületben. Használhatjuk annak meghatározására, hogy melyik irányba kell mobilizálnunk egy adott oszteokinematikai mozgás javítása érdekében? Valószínűleg kevésbé. A szabály kiindulópont lehet, de minden betegnél külön-külön fel kell mérnünk a mozgástartomány és a gördülés, valamint a csúszás korlátozásait, szem előtt tartva az alacsony megbízhatóságot. A manuális terápia működési mechanizmusaira vonatkozó bizonyítékok alapján talán irreleváns, hogy egy ízületi tok melyik részét terheljük, mivel a tok nyújtása valószínűleg nem lehetséges, és a fájdalomra, valamint a megnövekedett mozgástartományra gyakorolt hatások valószínűleg ezen a neurofiziológiai mechanizmuson keresztül érhetők el.
Referenciák
Neumann DA. A konvex-konkáv artrókinematikai szabályok: hibásak, vagy csak félreértelmezettek?
Schomacher J. Konvex-konkáv szabály és a kar törvénye. Manuális terápia. 2009 Oct;14(5):579.
