Bemutatkozás

Mostanra sok klinikus tisztában van azzal, hogy az MRI-vel megfigyelt sérülések nem mindig korrelálnak a fájdalommal. Már a 1994-ben Jensen et al. kimutatták, hogy a tünetmentes személyek ágyéki gerincén gyakran fordulnak elő porckorongdudorok és -protrúziók. Ezt később megerősítette a Brinjikji et al. 2015. A oldalon. 1998, Matsumoto et al. ki tudták mutatni, hogy a tünetmentes alanyoknál is magas volt a nyaki gerinc porckorong-eltérések aránya. 2008-ban hasonló eredmények születtek a térddel kapcsolatban, amikor is Englund et al. rámutatott a térd MRI-jén a középkorú és idős személyeknél előforduló véletlenszerű meniszkuszleletek nagy számára. Később a Okada et al. (2019) a 10 éves követés után arra a következtetésre jutottak, hogy a háti gerincen a porckorongok elváltozásai a fájdalom nélküli embereknél is gyakoriak. Ezek a megállapítások az öregedés hatásának és a gerincvelői változások kialakulásának jobb megértéséhez vezettek. az életkorral összefüggő változások a gerincben.

E tanulmányok többségét a gerincen figyelték meg. Más testrégiókban sokkal kevesebb kutatást végeztek. Például a vállban már végeztek hasonló vizsgálatokat ebben a témában, de ezek módszertanilag gyengébbek voltak, ami kisebb bizonyosságot eredményezett. Ezért a jelen tanulmány a tünetmentes alanyok általános mintájában kívánta meghatározni a véletlenszerű rotátorköpeny-eltérések előfordulási gyakoriságát, figyelembe véve a robusztus bizonyítékok szükségességét.

Módszerek

Ezt a keresztmetszeti megfigyeléses vizsgálatot 2023 és 2024 között végezték Finnországban, és a 2000 óta Finnországban végzett, országosan reprezentatív longitudinális vizsgálat, az Egészség 2000 felmérés résztvevőit vonták be. Az emberek kohortját longitudinálisan követik, és adataik fontos epidemiológiai forrásként szolgálnak.

A vizsgálatba bevont résztvevők az Egészség 2000 felmérésből kerültek ki, és a felvétel időpontjában legfeljebb 75 évesek lehettek. Feltétel volt, hogy ezek a résztvevők öt egyetemi kórház egyikébe tudjanak MRI-vizsgálatra bejutni. 

Azok a résztvevők, akik beleegyeztek a vizsgálatban való részvételbe, standardizált felmérésen estek át kórtörténetük és válltüneteik tekintetében, mind kérdőívek, mind strukturált interjú segítségével. Megkérdezték, hogy az elmúlt héten tapasztaltak-e 24 óránál hosszabb ideig tartó (perzisztens vagy időszakos) válltüneteket. Válaszuk alapján a résztvevőket tünetmentesnek vagy szimptomatikusnak minősítették. A válltünetek múltbeli előfordulását minden résztvevőtől megkérdezték.

A vállfájdalom és a vállfunkció értékelését továbbá a következő módszerrel végezték el Vállfájdalom és fogyatékossági index (SPADI), Állandó Murley-váll pontszám, és a szubjektív vállérték. Ez utóbbi egy olyan kérdés, amelyben a résztvevőt arra kérik, hogy értékelje a váll általános funkcióját 0 és 100% között, ahol a 0 a "Nincs funkció" és a 100 a teljesen működőképes (normális) vállat jelenti. 

Ezután egy váll- és könyöksebész klinikai vizsgálaton vett részt. Csak ezt követően készültek el az MRI-felvételek. Ezeket a képeket 3 radiológusból 2 egymástól függetlenül, standardizált értékelőlapok segítségével értékelte. Ezek a radiológusok vakok voltak a demográfiai adatok és a klinikai vizsgálatok tekintetében. 

A négy rotátorköpeny-ín (supraspinatus, infraspinatus, Subscapularis és teres minor) mindegyikét külön-külön értékeltük a Zlatklin-osztályozás segítségével. Zlatkin-osztályozás alapján.

• Az egyes ín állapotának osztályozására szolgáló kritériumok a következők voltak:

1. Íngyulladás: Folyadékérzékeny MRI-szekvenciákon a jel növekedése és/vagy inhomogenitása jelzi.
2. Részleges -vastagságú szakadás (PTT): Az ínszövet folyadékkal telt defektusaként értelmezett, amely több mint két egymást követő felvételen a felszínre vagy az íntapadásra terjed ki.
3. Teljes vastagságú szakadás (FTT): Az ín mindkét felszínére kiterjedő defektusra volt szükség, amely összekötötte a subacromialis tért és a glenohumeralis ízületet.
4. Normális: Nem észleltek eltérést.

• Általános vállosztályozás: Általános vállosztályozás:
  1. Az egyes vállak Mri-leletét váll osztályozása az alapján történt, hogy leg súlyosabb eltérés alapján amelyet a négy rotátorköpeny-ín bármelyikében észleltek.
  2. A ordinális súlyosság-skála használtak a legmagasabb súlyosságú lelet meghatározásához:
     1. Teljes vastagságú szakadás (FTT) (a legsúlyosabb)
     2. Részleges vastagságú szakadás (PTT)
     3. Tendinopathia
     4. Normál ín

Az előfordulás kiszámításához a személyenkénti prevalencia kiszámítása a rotátorköpeny-eltérések egy főre jutó prevalenciájának kiszámításához a vizsgálat eredményeiben a súlyosabb eltéréssel rendelkező vállat használták.

Az MRI értékelésének befejezéseként a glenohumeralis és acromioclavicularis ízületek, valamint a bicepsz ín hosszú fejének eltéréseit is megvizsgálták. 

Eredmények

Összesen 602 résztvevőt vontak be a vizsgálatba, akiket klinikai vállvizsgálatnak és kétoldali MRI-nek vetettek alá. A minta egyenletesen oszlott meg férfiak és nők között. 110 résztvevő (18%) számolt be aktuális válltünetekről, és a tünetmentes csoportban 294 (60%) számolt be korábbi válltünetekről. 

A 602 bevont résztvevő közül az MRI 595 (98,7%) személynél mutatott ki rotátorköpeny-eltérést. Ezek közül 25%-nak volt íngyulladása, 62%-nak részleges vastagságú szakadásuk volt, 11%-nak pedig teljes vastagságú szakadásuk volt. 

Eltérések a supraspinatus ínban voltak a legelterjedtebbek (590 - 98%), ezt követte az infraspinatus (517 - 86%), a subscapularis (499 - 83%) és a teres minor (68 - 11%) ín. A részleges vagy teljes vastagságú szakadás gyakrabban fordult elő a domináns vállban. A 70 teljes vastagságú szakadással rendelkező résztvevő közül 26-nak (37%) kétoldali szakadása volt.

A szerzők a rotátorköpeny-eltérések prevalenciájának egyértelmű, életkorral összefüggő progresszióját tudták kimutatni. A fiatalabb betegeknél enyhébb leleteket találtak, míg az idősebb résztvevőknél előrehaladottabb eltéréseket (részleges vagy teljes vastagságú szakadások). A fiatalabb egyéneknél az íngyulladás volt gyakoribb, míg a részleges vagy teljes vastagságú szakadások az 55 éves és idősebb korcsoportban váltak elterjedtének tekinthetőek. 

Amikor a rotátorköpeny-eltérések populációs prevalenciáját vizsgálták a tünetes és tünetmentes vállakban, a szerzők azt találták, hogy az 1204 vállból 1076 (90,6%) tünetmentes és 128 (10,4%) szimptomatikus volt. A tünetmentes vállak 96%-ánál és a szimptomatikus vállak 98%-ánál figyeltek meg rotátorköpeny-eltérést. Ez 1,8%-os (95% CI -2,9% és 4,7% között) prevalencia-különbséget eredményezett. A íngyulladásos leletek és a részleges vastagságú szakadások előfordulási gyakorisága hasonló volt a szimptomatikus és a tünetmentes egyéneknél. A teljes vastagságú szakadások gyakoribbak voltak a szimptomatikus vállakban (14,6%) a tünetmentes vállakhoz képest (6,5%), ami 8,1%-os (95% CI 1,8%-15,1%) szignifikáns prevalencia-különbséget eredményezett. 

Kilencvenhat teljes vastagságú szakadást számoltak össze 70 személynél. Közülük 26 résztvevőnek kétoldali teljes vastagságú szakadás volt. A 96 teljes vastagságú szakadásból 75 (78%) a tünetmentes vállakban volt azonosítható. A 26 kétoldali teljes vastagságú szakadással rendelkező résztvevő közül 17 (66%) egyik vállban sem jelentett tüneteket, és 5 (19%) csak 1 vállban jelentett tüneteket. 

Fontos, hogy a 2 klinikailag releváns potenciális zavaró tényező (más vállstruktúrák képalkotó rendellenességeinek jelenléte és pozitív klinikai rotátorköpeny-tesztek) figyelembevétele után a teljes vastagságú szakadás előfordulási gyakoriságában a tünetmentes és a szimptomatikus résztvevők között már nem volt különbség (előfordulási különbség 0,8%, 95% CI -3,4% és 6,0% között). A szakadás méretének figyelembevétele szintén nem változtatta meg ezt az eredményt. 

A korábban válltüneteket mutató (418) és a korábban nem mutató (658) résztvevők körében a teljes vastagságú szakadások prevalencia gyakoribb volt azoknál, akiknek korábban már volt ilyen tünetük.

Kérdések és gondolatok

A szövegben látszólagos ellentmondás jelenik meg, amikor a szerzők kijelentik: "A teljes vastagságú szakadások gyakoribbak voltak a szimptomatikus vállakban (14,6%), mint a tünetmentes vállakban (6,5%). Fontos, hogy a megfigyelt teljes vastagságú szakadások 78%-át (96-ból 75) tünetmentes vállakban azonosították." Ez azonban nem ellentmondásos: 

• A tünetmentes csoport (1076 váll) körülbelül 8,4-szer nagyobb, mint a szimptomatikus csoport (128 váll). Mivel a tünetmentes csoport puszta mérete olyan nagy, még az alacsony prevalencia (6,5%) is magasabb abszolút számot eredményez a teljes vastagságú szakadásokból, mint a magasabb prevalencia (14,6%) a sokkal kisebb szimptomatikus csoportban.

• Ez a második állítás a tanulmány központi megállapítása: Míg a teljes vastagságú szakadásokat nagyobb valószínűséggel találják meg, ha a betegnek fájdalmai vannak, a teljes vastagságú szakadások túlnyomó többsége, amelyeket az MRI-n az általános populációban találnak, teljesen véletlenszerű, és nem okoz tüneteket. 
  • Összesen teljes vastagságú szakadások találtak: 96
  • A tünetmentes szakadások abszolút száma teljes vastagságú szakadások: 75
  • szimptomatikus szakadások abszolút száma teljes vastagságú szakadások: 21
  • Arány: 75/96 = körülbelül 78%

Az első állítást tekintve, ha véletlenszerűen kiválasztanánk 100 fájdalommal küzdő és 100 fájdalommentes embert, akkor a fájdalommal küzdő csoportban kétszer annyi teljes vastagságú szakadást találnánk. Ez úgy tűnik, hogy a teljes vastagságú szakadások valóban tünetekkel járnak. DE az abszolút szám azt mutatja, hogy a megfigyelt teljes vastagságú szakadások 78%-át tünetmentes vállakban azonosították. Amikor Ön egy teljes vastagságú szakadást mutató MRI-jelentést kap, fel kell tennie magának a kérdést: "Az általános populációban milyen gyakran fordul elő ez a lelet anélkül, hogy tüneteket okozna?" A válasz: "legtöbbször", mivel a vizsgálatban szereplő teljes vastagságú szakadások 78%-a néma volt. 

Reális szempontból nem meglepő, hogy sok embernél az MRI-n véletlenszerű rotátorköpeny-eltéréseket mutatnak. Gondoljon csak erre: Mindannyian tanultunk a tankönyvi tökéletes anatómiából, de egyikünk sem tanulta meg, hogy a növekvő életkor hogyan változtatja meg a "tökéletes" anatómiát. Az MRI-n látható elváltozások szakadásként, defektusként vagy patológiaként való címkézése nem mindig megbízható, amint azt a rotátorköpeny-eltérések magas előfordulási gyakorisága bizonyítja ebben a tünetmentes általános lakossági mintában. Gondoljon csak erre a példára:

Megvizsgálsz egy 41 és 76 év közötti emberekből álló csoportot. A rotátorköpeny-szakadáshoz hasonlóan az őszülés is a normális, korral járó degeneráció jele. Várható és szinte garantált, ahogy öregszel. Az ősz hajszálak megjelenése látható jele annak, hogy a tested öregszik. Nem jelenti azt, hogy a hajad "sérült", vagy hogy aggódnod kellene minden alkalommal, amikor meglátod. Egyszerűen csak egy változás a 20-as éveidből származó "tökéletes" képhez képest. Ugyanaz történik a válladban, ami a hajaddal is. A tanulmány azt mutatja, hogy egy 50 éves személynél annak az esélye, hogy az MRI-jük valamilyen rotátorköpeny-eltérést mutat, majdnem 99%. Ez egy szerkezeti változás, amely tökéletesen megmagyarázza, hogy a szervezet öregszik, de nem jelenti automatikusan azt:

Ez a fájdalom forrása, a váll "sérült" vagy "eltört.", vagy abba kell hagynia a karja használatát. Az MRI-n a szakadás megállapítása az esetek túlnyomó többségében véletlen lelet.

Amikor nem az ősz haj a probléma, hanem a haj alatti fejbőr súlyosan gyulladt, vérzik vagy fertőzött. A haj színe lényegtelen; az alapjául szolgáló bőrprobléma az aggodalom.

• Nem a teljes vastagságú szakadás a probléma, hanem a váll funkciója súlyosan károsodott. A betegnek egybehangzó, pozitív klinikai tesztjei vannak (pl. súlyos gyengeség bizonyos mozgásoknál, vagy intenzív fájdalom az ín terhelésénél). Intézkedés: A szakadás most már klinikailag releváns, mert egy olyan funkcionális problémához igazodik, amelyet tesztelni lehet.

Természetesen ez a lassan jelentkező leletekre is igaz. Ha hirtelen specifikus, nagy energiájú trauma éri, mint például egy esés, az természetesen akut traumás szakadáshoz vezethet. De ez a vizsgálat nem erről szólt. Röviden, figyelmét a képről (az Mri-ről) a beteg teljesítményére (a klinikai vizsgálatra) kell fordítania. A fájdalom nélküli szakadás egy ősz hajszál. A szakadás, amely mozgás közben mély gyengeséget és fájdalmat okoz, klinikailag jelentős probléma.

Íngyulladás gyakoribb volt a fiatalabbaknál, és az életkor előrehaladtával az ínszalagszakadások prevalenciaja csökkent, míg másrészt a részleges vastagságú szakadások prevalenciaja nőtt. Az íngyulladás jövőbeni rosszabb eredmények előjele? Ezt nem tudjuk megmondani, ha ezt a vizsgálatot nézzük, mivel keresztmetszeti elrendezést használtak, ahol csak egy pillanatfelvételt elemeztek, és az embereket nem követték longitudinálisan. De ez véleményem szerint releváns kérdés lehet egy követéses vizsgálat számára.

Beszélj hozzám szakértőként

Ami igazán kiemelkedő volt ebben a tanulmányban, az a zavaró változókra történő kiigazítás. Három hierarchikus modell felépítésével a tanulmány korrigálja a demográfiai tényezőket (például az életkort) és más képalkotó eltéréseket (mivel a fájdalom a rotátorköpenyen kívüli forrásokból is eredhet), valamint a klinikai vizsgálatokat, ami a korábbi, módszertanilag gyengébb tanulmányokhoz képest jelentősen nagyobb bizonyosságot eredményez a bizonyítékokban.  

Hogyan kell értelmeznünk ezeket az eredményeket? Gyógytornászként mindig képesnek kell lennie arra, hogy a képeket a páciens panaszaihoz kapcsolja, és ezáltal már most tisztában kell lennie az eltérés kockázatával. Például egy 50 éves, az általános népességhez tartozó személynél annak az esélye, hogy a rotátorköpenyben valamilyen eltérés van, majdnem 99% (595 a 41-76 éves általános népesség 602 vállából, ami 98,7%-ot jelent). Ez egyszerűen normális öregedés.

Ha egy betegnek fájdalma van, nem lehet egyszerűen az MRI-re fogni a szakadást. A tanulmány azt mutatja, hogy a fájdalommal rendelkező és nem rendelkező emberek közötti különbség a súlyos szakadások tekintetében eltűnik, amint a saját klinikai vizsgálatból származó leleteket (például a bizonyos mozgásoknál jelentkező fájdalmat) is figyelembe vesszük. Más szavakkal: A klinikai vizsgálat fontosabb, mint a kép". Ugyanez igaz a más vállstruktúrákban lévő eltérések jelenlétére is. Az a tény, hogy a teljes vastagságú szakadások különbsége a kiigazítás után nem lett szignifikáns, erősen arra utal, hogy a teljes vastagságú kezdeti összefüggés a fájdalommal valójában zavaró hatás volt. 

• Azoknál a teljes vastagságú szakadással rendelkezőknél, akik fájdalmat is jelentettek, nagyobb valószínűséggel fordult elő egyéb strukturális probléma (például Acromioclavicularis ízületi Osteoarthritis, Glenohumeralis Osteoarthritis vagy felső labrum eltérés), mint azoknál, akiknél teljes vastagságú szakadás volt, de nem volt fájdalom. Tehát a fájdalmat valószínűleg ezek a más struktúrák (vagy ezek kombinációja) okozták, és a teljes vastagságú szakadás csupán egy együttesen előforduló, véletlenszerű lelet volt. A teljes vastagságú szakadások "bűnösek voltak asszociáció útján", amíg a kutatók statisztikailag el nem különítették a valódi bűnösöket.
• Ugyanez volt igaz a pozitív klinikai rotátorköpeny-tesztekre is. A teljes vastagságú szakadással rendelkező betegnek, akinek fájdalma volt, nagyobb valószínűséggel volt pozitív lelet a klinikai vizsgálaton, mint a teljes vastagságú szakadással rendelkező betegnek, akinek nem volt fájdalma. Ez azt jelenti, hogy a klinikai vizsgálat jobb előrejelzője a jelenlegi fájdalomnak, mint a képalkotó lelet. 

Főbb üzenetek

Majdnem minden 40 év feletti embernek van valamilyen rotátorköpeny-eltérése vagy -szakadása. Egy 50 éves embernél majdnem 99% az esélye annak, hogy az MRI-n megjelenik valami. Ez egyszerűen egy normális, életkorral összefüggő változás, és nem betegség diagnózisa. A rotátorköpeny-eltérés az MRI-n a legtöbb esetben az ősz hajszál belső megfelelője. Megerősíti, hogy a teste öregszik, de nem okoz fájdalmat. A "szürke hajszálakra" csak akkor kell figyelnie, ha a betegnek egybehangzó, pozitív klinikai vizsgálatai vannak, amelyek azt jelzik, hogy a funkció súlyosan károsodott. A fájdalom nélküli szakadás egy szürke hajszál; a fájdalommal és gyengeséggel járó szakadás klinikailag jelentős probléma. A tanulmány bebizonyította, hogy a képalkotó eredmény elveszíti kapcsolatát a fájdalommal, amint figyelembe veszi a saját klinikai vizsgálatból származó leleteket. A keze, a megfigyelései és a specifikus vizsgálatai jobb előrejelzői az aktuális fájdalomnak, mint a kép.

Referencia

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Incidental Rotátorköpeny-eltérések MRI-képeken. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub ahead of print. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.