Az alsó végtagi artériás betegségek azonosítása: Klinikai tanulságok és tesztek

Bemutatkozás

A perifériás artériás betegség (PAD) gyakori érrendszeri állapot, amelynek prevalencia az 55-59 évesek körében körülbelül 7%-ra becsülhető, az életkor előrehaladtával fokozatosan növekszik, és a 95-99 évesek körében eléri a 25%-ot. Nagy prevalenciája ellenére a PAD továbbra is alulfelismert a mozgásszervi gyakorlatban. Klinikailag alsó végtagi fájdalommal és funkcionális korlátozásokkal jelentkezhet, amelyek utánozhatják az olyan neurológiai állapotokat, mint a nyaki radikuláris szindróma, ami potenciális téves diagnózishoz vezethet.

Tekintettel a betegség gyakoriságára és a neuromuszkulo-csontrendszeri rendellenességekkel való átfedésre, a PAD-ot figyelembe kell venni azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a hagyományos gyógytorna-beavatkozásokra a feltételezett radikuláris vagy mechanikus alsó végtagi fájdalom miatt. A korai azonosítása alsó végtagi artériás betegség alapvető fontosságú a megfelelő beutaló és kezelés biztosítása érdekében.

Ennek a narratív áttekintésnek a célja, hogy áttekintést nyújtson a gyógytorna gyakorlat szempontjából releváns perifériás artériás betegségekről, és felvázolja az alsó végtagi artériás elégtelenség legfontosabb klinikai szűrővizsgálatait, ezáltal támogatva a pontosabb differenciáldiagnózist és a betegellátás optimalizálását.

Módszerek

Ezt a narratív áttekintést egy szakértői csoport végezte. A felülvizsgálat azonban nem számol be részletes keresési stratégiáról, beleértve a felhasznált adatbázisokat, a használt keresési kifejezéseket, illetve az alkalmazott befogadási és kizárási kritériumokat. A szerzők tudományos és szakmai hátteréről is csak korlátozott információk állnak rendelkezésre, ami megnehezíti a felülvizsgálati folyamatot meghatározó szakértelem értékelését.

Eredmények

Perifériás artériás betegség

A PAD olyan érrendszeri állapot, amelyet a szívből a perifériás szövetekbe vért szállító artériák szűkülése vagy elzáródása jellemez. Bár a PAD leggyakrabban az alsó végtagokat érinti, a felső végtagok is érintettek lehetnek.

Az esetek körülbelül 20-50%-ában az állapot tünetmentes. A tünetek jellemzően akkor jelentkeznek, amikor az artériás véráramlás elégtelenné válik a szövetek anyagcsereigényének kielégítésére, különösen testmozgás során. Ez az eltérés fájdalmat és funkcionális korlátozottságot eredményezhet.

Páciens interjú

A PAD gyanúja alsó végtagi artériás betegség gyakran a beteginterjú során merül fel. A tünetek kezdete jellemzően alattomosan jelentkezik és idővel fokozatosan romlanak. A PAD multifaktoriális állapot, és gyakran társul legalább egy kardiovaszkuláris kockázati tényezővel.

A beteg jellemzői

A 65 év feletti egyének, valamint az 50-64 évesek, akiknél a kardiovaszkuláris rizikófaktorok (lásd alább) már ismertek, az alsó végtagi artériás betegség szempontjából fokozott kockázatnak vannak kitéve. Az epidemiológiai adatok azt is jelzik, hogy a PAD gyakoribb a férfiak körében.

Kórtörténet

Az alapos kórtörténet elengedhetetlen. A klinikusnak ki kell szűrnie a PAD-hez kapcsolódóan ismert kardiovaszkuláris és metabolikus kockázati tényezőket, beleértve:

Cukorbetegség
Dohányzás
Magas Vérnyomás
Diszlipidémia
Hyperhomociszteinémia
Emelkedés a C-reaktív fehérje szintekben
Krónikus veseelégtelenség

Az ateroszklerotikus betegség jelenléte más érterületen (pl. koszorú- vagy arteria carotisban) tovább növeli a PAD valószínűségét.

Tünetek bemutatása

A PAD három fő klinikai mintázatot mutathat: claudicatio, iszkémia és atipikus fájdalom.

Claudicatio

A perifériás artériás betegségben (PAD) szenvedő, szimptomatikus betegek körülbelül 10-35%-ánál fordul elő időszakos claudicatio. Jellemzője a terhelés által kiváltott fájdalom, amelyet jellemzően görcsös, fáradtságos vagy égő fájdalomként írnak le, és amely nyugalommal enyhül.

A fájdalom lehet egy- vagy kétoldali, és általában a feneket, a combot vagy a vádlit érinti. Tünetek elhelyezkedése gyakran tükrözi az artériás elzáródás szintjét: az aorta érintettsége általában kétoldali tüneteket okoz, míg a csípő- vagy combartéria megbetegedése gyakrabban okoz egyoldali, a fenékre, combra vagy vádlira lokalizált fájdalmat.

Ischaemia

A fájdalom jellemzően az elülső lábfejre lokalizálódik, és nyugalomban is jelen lehet, ami súlyos artériás elégtelenséget tükröz. Tünetek gyakran súlyosbodnak az alsó végtag emelkedésével, ami megnehezítheti a neurológiai állapotoktól való megkülönböztetést.

A klinikai megjelenés magában foglalhatja a klasszikus "hat P"-t: fájdalom, sápadtság, pulzusmentesség, paresztézia, bénulás és pusztítóan hideg végtag. Ez a megjelenés érrendszeri vészhelyzetet jelent, és a végtagok fenyegető elvesztését jelezheti, ha nem kezelik azonnal.

Atipikus fájdalom

Atipikus megjelenési formái alsó végtagi artériás betegség egy- vagy kétoldali kellemetlenség járhat a fenékben, a combban vagy a vádliban. Tüneteket gyakran homályos kifejezésekkel írják le, mint például "vádli kellemetlenség" vagy "égő érzés a négyfejű combizomban", a klasszikus görcsös fájdalom helyett. A betegek általában csökkent járóképességről számolnak be.

Az atipikus PAD-hoz kapcsolódó fájdalom kevésbé jól jellemezhető, mint a Claudicatio, ami a klinikai azonosítást nehezebbé teszi. További kutatásokra van szükség az atipikus alsó végtagi fájdalom és a mögöttes iszkémiás elváltozások közötti kapcsolat pontosabb megállapításához.

Fizikális vizsgálat

Alsó végtagi érrendszeri szűrés

A kapilláris újratöltődés vizsgálata korlátozott diagnosztikai pontosságú, és önmagában nem alkalmazható. A kezdeti vizsgálatnak magában kell foglalnia az életjeleket, a vérnyomás mindkét karon történő mérésével és a pulzusszám rögzítésével. A pulzus tapintása az érrendszeri vizsgálat kulcsfontosságú eleme, és az artériás elégtelenség egyik legérzékenyebb klinikai jelének tekinthető.

A boka-brachialis indexet (ABI) ekkor nyugalmi állapotban kell mérni. Az ABI < 0,90 magas szenzitivitást és specificitást mutat a perifériás artériás betegségre (PAD). Az ABI-értékek a betegség súlyosságára vonatkozóan is információt nyújtanak: a 0,5 és 0,9 közötti értékek jellemzően claudicatioval, a 0,2 és 0,5 közötti értékek nyugalmi fájdalommal, a 0,0 és 0,2 közötti értékek pedig szövetvesztéssel járnak.

Mivel a nyugalmi ABI bizonyos esetekben nem mutathatja ki a PAD-ot, a terheléses vizsgálat - például az 5 perces futópad-séta vagy az ismételt sarokemelés - javíthatja a diagnosztikai szenzitivitást az ABI-értékek terhelés utáni csökkenésének kimutatásával. A 6 perces gyaloglásvizsgálat ezen kívül a funkcionális kapacitás alapszintű méréseként is szolgálhat, és segíthet a megerőltető tünetek kezdetének azonosításában.

Klinikai érvelés

Gyógytornászoknak fel kell ismerniük, hogy a betegek megjelenése lehet vegyes patológia vagy társbetegségek eredménye. Bár az ABI-mérés nem rutinszerű az általános gyógytorna-gyakorlatban, az alapos betegvizsgálat a klinikust a megfelelő érrendszeri és neurológiai vizsgálatok felé terelheti.

Például a cukorbetegségben szenvedő, csökkent alsó végtagi érzékelésű betegek számára előnyös lehet az ABI, a monofilamentum és az idegi mechanoszenzitivitás vizsgálatának kombinációja az egyidejűleg fennálló perifériás artériás és neuropátiás állapotok azonosítása érdekében. A pontos diagnózis és a megfelelő kezelés biztosítása érdekében a klinikai érvelés során mindig figyelembe kell venni az egymást átfedő állapotok lehetőségét.

Menedzsment

A tünetmentes vagy időszakos claudicatioval jelentkező betegeket további kivizsgálás céljából az alapellátásba kell utalni. A szív- és érrendszeri kockázati tényezőkkel - beleértve a dohányzást, a magas vérnyomást és a testsúlyszabályozást - az átfogó ellátás részeként kell foglalkozni.

A mozgásterápia a PAD első vonalbeli kezelése, a kardiorespiratorikus fittség javítására összpontosítva. A gyaloglás a leghatékonyabb és legkönnyebben elérhető mozgásforma, amelyet legalább heti három alkalommal, legalább 12 héten keresztül ajánlott végezni. Azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak megfelelően a testmozgásra, farmakológiai lehetőségek, például vasoaktív szerek is szóba jöhetnek.

Kérdések és gondolatok

Gyógytornászok egyre inkább részt vesznek a betegek elsődleges értékelésében és osztályozásában, mégis az érrendszeri vizsgálatok - beleértve a boka-brachialis indexet (ABI) - továbbra is alulhasznosítottak a rutin gyakorlatban. Jelenleg korlátozott adatok állnak rendelkezésre a gyógytornászok körében az érrendszeri értékelési eljárások inter- és intra-rater megbízhatóságáról, ami rávilágít a standardizált képzés és értékelés szükségességére.

A megkülönböztetése alsó végtagi artériás betegség a neurológiai állapotoktól kihívást jelenthet, mivel az iszkémiás tüneteket gyakran súlyosbítja az alsó végtagok emelkedése. Az olyan tesztek, mint a SLR (egyenes lábemelés) distalis idegmanőverekkel segíthetnek a kettő megkülönböztetésében: a SLR során a tünetek reprodukálása inkább utal az idegek mechanoszenzitivitására, mint az érrendszeri érelégtelenségre. Ezenkívül az érrendszeri szklerózis utánozhatja a PAD-ot, és az olyan funkcionális tesztek, mint a kerékpározás, segíthetnek a megkülönböztetésben.

Bár a Doppler-ultrahang értékes eszköz az ABI vizsgálatához, nem biztos, hogy minden gyógytorna-környezetben könnyen elérhető. A könnyebben hozzáférhető alternatívák, mint például a sztetoszkóppal történő auskultáció, megvalósíthatóak, de a pontos értékeléshez szélesebb körű képzésre van szükség.

Összességében, bár az ehhez hasonló narratív áttekintések klinikailag releváns betekintést és gyakorlati eszközöket nyújtanak, további kutatásokra van szükség az érrendszeri vizsgálati protokollok gyógytornában történő validálásához, a megbízhatóság értékeléséhez és a PAD-gyanús betegek elsődleges osztályozásába vetett bizalom növeléséhez.

Beszélj hozzám szakértőként

A legtöbb narratív áttekintéshez hasonlóan a tanulmány klinikailag releváns információkat nyújt, és gyakorlati eszközöket kínál a gyógytornászok számára a PAD értékelésének és kezelésének támogatásához. Számos módszertani korlátozást azonban figyelembe kell venni.

A szelekciós torzítás jelentős aggodalomra ad okot az ilyen típusú tanulmánytervek esetében. A világosan leírt irodalomkutatási stratégia hiánya felveti a következők lehetőségét cherry-picking, ahol a szerzők szempontjait támogató tanulmányok előnyben részesülhettek. Következésképpen a bevont tanulmányok nem feltétlenül képviselik teljes mértékben a témában rendelkezésre álló bizonyítékokat.

A felülvizsgálati folyamatra vonatkozó információk, beleértve a társszerzők szerepét és hozzájárulását, korlátozottak. Figyelemre méltó, hogy egy tanulmányt tizenegyszer idéznek a tanulmányban, ami arra utalhat, hogy a szakirodalom szűrése szűk körű volt, és a rendelkezésre álló kutatások kis részhalmazára támaszkodtak.

Főbb üzenetek

Vegyük figyelembe a PAD-ot a mozgásszervi gyakorlatban: alsó végtagi artériás betegség gyakori, különösen idősebb felnőtteknél, de gyakran nem ismerik fel. A szokásos gyógytorna beavatkozásokra nem reagáló alsó végtagi fájdalommal küzdő betegeknél előfordulhat érrendszeri érintettség.

A nagy kockázatú betegek szűrése: A 65 év feletti, férfiakat és a kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel (cukorbetegség, dohányzás, magas vérnyomás, dyslipidaemia, veseelégtelenség vagy máshol atherosclerosis) rendelkező egyéneket PAD-ra kell vizsgálni.

Ismerje a tüneti mintákat:

Claudicatio: Testmozgás okozta vádli-, comb- vagy fenékfájdalom, amelyet nyugalom enyhít.
Kritikus iszkémia: Nyugalmi lábfejfájdalom, amely a végtag emelkedésével súlyosbodik, és a "hat Ps" (fájdalom, sápadtság, pulzálatlanság, paresztézia, bénulás, pusztító hideg) jelzi az érrendszeri vészhelyzetet.
Atipikus fájdalom: Homályos kellemetlenség vagy égő érzés csökkent járóképességgel; klinikailag nehezebben azonosítható.

Strukturált értékelés elvégzése:

Életjelek mérése (vérnyomás mindkét karon, pulzusszám).
Tapintás meg a pulzusokat - ez a PAD érzékeny klinikai indikátora.
Végezze el a Boka-brachialis index (ABI) vizsgálatot: ABI < 0,90 PAD-ra utal; az értékek a súlyosságot is jelzik (0,5-0,9: claudicatio, 0,2-0,5: nyugalmi fájdalom, 0,0-0,2: szövetvesztés).
Fontolja meg a terheléses ABI mérést (futópad vagy sarokemelés), ha a nyugalmi ABI normális, de a tünetek továbbra is fennállnak.

Vegyes prezentációk figyelembevétele: A betegek egyidejűleg fennálló alsó végtagi artériás betegség és neuropátiás állapotok.

Beutaló és kezelés:

Tünetmentes vagy claudicatio-s betegek beutalása az alapellátásba értékelés céljából.
A módosítható kardiovaszkuláris kockázati tényezők kezelése.
Első vonalbeli kezelésként írjon fel felügyelt mozgásterápiát (gyaloglás, 3×/hét ≥12 héten át). Tekintse meg ezt a Physiotutors videót az időszakos claudicatioval kapcsolatos iránymutatásokról.
Fontolja meg az orvosi beutalót azon betegek esetében, akik nem reagálnak a gyógytorna-kezelésre.