Korai vagy késleltetett gyógytorna aktív lumbális spondylolízis esetén serdülőknél

Bemutatkozás

Az ágyéki fájdalom fiatal egyéneknél nem gyakori, és ennek megfelelően kell azonosítani. Az aktív lumbális spondylolízis olyan állapot, amikor az egyik ágyéki gerinccsigolya pars interarticularisában stressztörés keletkezik, és a specifikus derékfájás egyik formájaként tartják számon. Ez egy olyan állapot, amely pusztán a fiatal és aktív serdülő populációt érinti. Korábban jellemzően nyugalmi időt és aktivitásszünetet írtak elő. A detraining és az aktivitáskerülés negatív következményei miatt több erőfeszítést tettek az ebben az állapotban érintett fiatalok segítésének alternatív módjainak tanulmányozására. 2021-ben videót készítettünk egy egykarú prospektív vizsgálatról, amelyet a Selhorst et al., amely egy azonnali funkcionális progressziós program megvalósíthatóságát és biztonságosságát vizsgálta aktív lumbális spondylolízis esetén serdülőknél. Akkoriban a bizonyítékok még előzetesek, de ígéretesek voltak, és teljes körű randomizált, kontrollált vizsgálatot (RCT) igényeltek. Most, hogy rendelkezésre áll a teljes körű RCT, ebben a kutatási áttekintésben lépésről lépésre lebontjuk.

Módszerek

A vizsgálatba olyan 10 és 19 év közötti serdülőkorú résztvevőket vontak be, akiknek MRI-vel igazolt aktív lumbális spondylolízise volt, amelyet az ágyéki csigolyák hátsó elemeinek a pars interarticularisnál megfigyelhető ödémaként definiáltak, töréssel vagy anélkül. A diagnózis felállításakor vagy a derékfájás kezdete előtt hetente legalább kétszer kellett szervezett sporttevékenységet folytatniuk. Minden résztvevőt két egyesült államokbeli gyermekkórház sportorvosi osztályáról toboroztak. Kizárási kritérium volt a 4 hétnél hosszabb ideig tartó mozgásszünet derékfájdalom, zsibbadás vagy bizsergés bármelyik ágyéki dermatómában, korábbi ágyéki gerincműtét, vagy olyan korábbi sérülés vagy állapot, amely miatt a gyógytorna terv nem megfelelő (például egyidejűleg fennálló térdsérülés).

A jogosult jelölteket két csoport egyikébe randomizálták: a "korai gyógytorna" vagy a "gyógytorna előtti nyugalmi időszak" csoportba.

Egyik résztvevő sem kapott merevítőt. Minden résztvevőnek szünetet kellett tartania minden sporttevékenységben a vizsgálatban való részvétel idején. Minden résztvevő, függetlenül a csoportbeosztástól, heti két személyre szabott, 1 órás gyógytorna-kezelésben részesült, amíg nem teljesítette a sportoláshoz való visszatérés kritériumait.

Azonnali gyógytorna

Azok az aktív lumbális spondylolízissel küzdő serdülők, akiket véletlenszerűen a gyógytorna csoportba soroltak, a diagnózist követő hét napon belül kezdték meg a rehabilitációt. Ez a program strukturált megközelítést követett, a funkció és a fájdalom meghatározott kritériumain alapuló progresszióval.

Nyugalmi idő gyógytorna előtt

E csoport résztvevői addig pihentek, amíg a derékfájásuk legalább két egymást követő napon át nem szűnt meg, és amikor ez megtörtént, a fájdalom megszűnését követő hét napon belül megkezdték a gyógytornát. Ők ugyanazt a gyógytorna-programot követték, kivéve a progresszió kritériumait. Ebben a csoportban a progresszió időalapú módon történt, mivel a fájdalom már azelőtt megmaradt, hogy elkezdhették volna a gyógytornát.

Visszatérés a sporthoz kritériumok

A sportolók, függetlenül attól, hogy melyik csoportba randomizálták őket, a PT protokoll elvégzése után visszatérhettek a sportoláshoz és elbocsátották őket az ellátásból, miután teljesítették a PT protokollt és megfeleltek az alábbi három kritérium mindegyike közül:

Fájdalommentes ismétlődő mozgás a végtartományig minden kardinális ágyéki irányban.
Két hetes sportoláshoz való visszatérés befejezése a PT-ben fájdalom nélkül.
Nem jelentett fájdalom vagy rokkantség (0%-os pontszám a Micheli-funkcionális skálán (MFS))

aktív ágyéki spondylolízis serdülőknél — From: Selhorst et al., Br J Sports Med. 2026

Az elsődleges eredmény a Micheli-funkcionális skála (MFS) volt, amely egy 0-100-as kérdőív, amely a serdülők fájdalmát és funkcióját értékeli. A szerzők a minimálisan klinikailag fontos különbséget (MCID) 20 pontban határozták meg, de nem volt referencia.

Másodlagos eredmények:

A sportoláshoz való visszatérés ideje
A derékfájdalom kiújulási aránya a következő évben, orvosi kezelés igénybevételeként definiálva.
Gyógyulás az MRI-n 3 hónap múlva.
A betegek által jelentett eredmény a depressziós tünetek, a mozgástól való félelem és az életminőség tekintetében
Az ágyéki multifidus izomatrófia, az L4-L5-ös keresztmetszeti terület mérésével mérve.

Eredmények

A vizsgálatba 64, aktív lumbális spondylolízis miatt derékfájdalomban szenvedő serdülőt vontak be. Harmincat randomizáltak az azonnali gyógytorna csoportba és 34-et a "gyógytorna előtti nyugalmi időszak" csoportba. A csoportok egyensúlyosak voltak a kiinduláskor, és a csoportok jellemzői összehasonlíthatóak voltak.

A kiinduláskor nem volt szignifikáns különbség a csoportok között az elsődleges eredmény mérőszámot illetően. Az azonnali gyógytorna csoport tagjai a gyógytornát medián 6 nap múlva kezdték el (interkvartilis tartomány (IQR): 4-7 nap). A "gyógytorna előtti nyugalmi időszak" csoport csak akkor kezdte el a kezelést, amikor a tünetek enyhültek, és ez 28 nap mediánban volt (IQR: 21-39 nap).

Egy hónapra az azonnali gyógytorna csoport résztvevői 32 pontot javultak, szemben a "nyugalmi" csoport 15 pontjával. Ez -21 pontos szignifikáns különbséget eredményezett a csoportok között, ami a gyógytorna-csoportnak kedvezett. A 95%-os bizalomintervallum -30 és -12 pont között mozgott.

A harmadik hónapra az azonnali csoport és a "gyógytorna előtti nyugalmi pihenés" csoport résztvevői hasonló eredményeket értek el az elsődleges kimenetelt illetően. A csoportok közötti különbség -5 (95% CI:-11-1) volt az azonnali csoport javára, de ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns. Ugyanez volt megfigyelhető a 12 hónapos elsődleges eredménynél is.

Kérdések és gondolatok

A jelenlegi tanulmány kimutatta, hogy a gyógytorna korai megkezdésétől nem kell tartani a serdülők aktív lumbális spondylolízise esetén. A másodlagos eredmények alátámasztották az elsődleges elemzés megállapításait:

A sportoláshoz való visszatérés ideje azt mutatta, hogy az azonnali gyógytorna-csoport résztvevői 38 nappal hamarabb tértek vissza, mint a "nyugalmi" csoport tagjai. Az azonnali csoport résztvevői 74 napos mediánidővel tértek vissza, míg a "nyugalmi" csoportban 112 napos mediánidővel. A Kaplan-Meier-diagram az azonnali gyógytorna csoport javára mutatja a különbséget.

A derékfájdalom kiújulásának aránya a következő évben az azonnali csoport javára volt, ahol kevesebb kiújulást tapasztaltak. Ebből a csoportból egy résztvevő (3%) keresett további orvosi ellátást derékfájdalom miatt, míg a "nyugalmi gyógytorna" csoportban 10 serdülő (29%).
A 64 bevont serdülő közül 53-nál vizsgálták a gyógyulást, akiknél három hónap múlva MRI-vizsgálatot végeztek. Az 53 résztvevő közül 41-nél (77%) jelentős gyógyulást figyeltek meg. Az azonnali gyógytorna csoportban 84%-uk érte el ezt a jelentős gyógyulást, szemben a "gyógytorna előtti nyugalmi időszak" csoport 71%-ával. Az MRI-n nem volt különbség a csontos gyógyulásban.
Az ágyéki multifidus izom atrófiaja, amelyet az L4-L5-ön mértek a keresztmetszeti terület mérésével, azt mutatta, hogy az azonnali gyógytorna csoportban 7%-kal (1,5 cm2) nőtt, míg a "gyógytorna előtti nyugalmi időszak" csoportban 1,4%-kal (0,20 cm2) csökkent, ami a csoportok közötti különbség 1,7 cm2 (95% CI: 0,2-3,2 cm2).
A betegek által a depressziós tünetek, a mozgástól való félelem és az életminőség tekintetében jelentett eredmények azt mutatták, hogy a vizsgálat során nem voltak szignifikáns különbségek a csoportok között.

2022-ben újabb vizsgálatot tettünk közzé kutatási áttekintés, evaluating a test battery for its diagnostic ability in identifying active lumbar spondylolysis.

Beszélj hozzám szakértőként

A vizsgálat két olyan eredményt használt, amelyekhez nem adtak meg kiválasztott MCID-t. Másodlagos kimeneti eredményként a keresztmetszeti területre vonatkozó MCID hiánya talán nem igazán korlátozza a megállapításokat, de az elsődleges kimeneti eredmény esetében a fontos különbségek ilyen klinikai értelmezésének hiánya sokkal problematikusabb. A szerzők 20 pontos különbséget javasoltak a 0-100 MFS-en, de nem adtak hivatkozást ennek alátámasztására.

Egy másik korlátozás, amellyel a tanulmány áttekintésekor találkoztunk, az a nyilvánvaló felosztás volt, amelyet a szerzők az MRI-n látható csontos gyógyulási eredmények és a szignifikáns gyógyulás között tettek. A tanulmány szó szerint így fogalmaz: "3 hónapra az összes képalkotó résztvevő 41 (77%) mutatott jelentős gyógyulást mutatott az MRI-n. (azonnali PT=84%, nyugalmi PT=71%), öt (9%) nem mutatott változást (azonnali PT=8%, nyugalmi PT=10%), és hét (13%) esetében romlott a helyzet (azonnali PT=8%, nyugalmi PT=18%). A csontgyógyulás az MRI-n nem mutatott szignifikáns különbséget. a csoportok között (p=0,30)."

Akkor miért a felosztás a gyógyulás és a csontos gyógyulás között?

A tanulmány szövege a következő kifejezéseket használja "jelentős gyógyulás" és a kifejezést használja. "csontos gyógyulás az MRI-n" ugyanazt az általános eredményt - a spondylolízis stressz-sérülés gyógyulását a 3 hónapos MRI-felvételen látva - írja le, de a szövegkörnyezetben némi különbséggel:

"Jelentős gyógyulás": Ezt a kifejezést arra használják, hogy bemutassák a megfigyelt arányok javulás mértékét az egyes csoportok esetében. A radiológus, aki vak volt a csoportbeosztást illetően, összehasonlította a 3 hónapos MRI-t a kiindulási MRI-vel a sérülés és a kapcsolódó ödéma változásai tekintetében. Ezen összehasonlítás alapján a sérüléseket gyógyulásnak, változatlannak vagy rosszabbodónak minősítették, ami az egyes csoportok "jelentős gyógyulási" arányát eredményezte. A megfigyelt jelentős gyógyulási arány 84% volt az azonnali PT csoportban és 71% a PT előtti nyugalmi csoportban.
Csontos gyógyulás az MRI-n: Ez a kifejezés a statisztikai összehasonlítás a két csoport gyógyulási eredményének statisztikai összehasonlítására. Bár a jelentős gyógyulás megfigyelt aránya különbözött (84% vs. 71%), a statisztikai teszt azt mutatta, hogy ez a különbség nem volt nem szignifikáns (p=0.30).
Ezért a "jelentős gyógyulás" kifejezés használata félrevezető kijelentés vagy legalábbis nyelvi csapda. Lényegében nincs különbség a mérés alapjául szolgáló eredményben; a különbség abban van, hogy az eredményekről hogyan számolnak be:

A nyers leíró százalékos arányok "jelentős gyógyulás" megjelöléssel vannak ellátva.
A csoportok közötti százalékos arányokat összehasonlító inferenciális statisztikai teszt "Csontos gyógyulás az MRI-n" feliratú, és nem volt szignifikáns.
Hogy egyértelmű legyen: mindkét csoport 3 hónapon belül jó gyógyulási arányt ért el. Valószínűleg, ha az MRI-t hamarabb készítették volna el, az különbséget mutathatott volna, de ez puszta spekuláció.

Főbb üzenetek

Az MRI-vel azonosított aktív lumbális spondylolízis esetén serdülőknél a relatív nyugalmi állapot elavultnak tűnik. Ez az RCT bizonyította, hogy a gyógytorna azonnali megkezdése felgyorsíthatja a funkcionális felépülést és a sportba való visszatérést, valamint növelheti a multifidus izmok keresztmetszeti területét. Ugyanakkor nem befolyásolta a pars interarticularis stressztörés gyógyulási arányát, tekintettel a jó eredményekre mindkét csoportban.