Bemutatkozás

Degeneratív meniszkuszszakadások gyakoriak a középkorú és idősebb felnőttek körében. Bár az artroszkópos részleges meniszektómia (APM) régóta a standard kezelés, a legújabb tanulmányok szerint a mozgásterápia hasonló vagy akár jobb eredményeket is hozhat a műtéthez járó kockázatok nélkül. A testmozgást támogató egyre több bizonyíték ellenére az öt éven túli követési adatok továbbra is gyéren állnak rendelkezésre. Továbbá, mindkét kezelési lehetőség hosszú távú hatása a térd osteoarthritis (OA) kialakulására a degeneratív meniscusszakadásban szenvedő középkorú egyéneknél továbbra is bizonytalan. Ez a randomizált, kontrollált vizsgálat áthidalja ezeket a kutatási hiányosságokat azáltal, hogy összehasonlítja az APM és a testmozgás hosszú távú hatásait a térd OA progressziójára és a térd általános funkciójára a 10 éves követés során.

Módszerek

A résztvevőket két norvégiai kórházból toborozták, és 1:1 arányban randomizálták őket az APM-hez vagy a tornához. A választható betegek 35-60 évesek voltak, több mint két hónapja nem traumás egyoldali térdfájdalmat tapasztaltak, és igazoltan degeneratív medialis meniszkuszszakadásuk volt. Ezenfelül a résztvevőknek nem vagy csak minimálisan voltak a térd OA-ra utaló röntgenfelvételei, ami legfeljebb a Kellgren és Lawrence (K&L) 2. fokozatának felelt meg. A K&L skála és a térd OA súlyosságát 0-tól (normális) 4-ig (súlyos) osztályozza. Az APM csoportba randomizált betegeknél az instabil meniszkuszszövet reszekcióját végezték el, és a műtétet követő utasításokat kaptak, beleértve az ízület mozgástartományának visszanyerését és a duzzanat csökkentését célzó könnyű mozgásgyakorlatokat. A gyakorlatokat az alábbiakban illusztráljuk.

A gyakorlatokra randomizált betegek 12 héten keresztül heti 2-3 alkalommal végeztek kezelési foglalkozásokat egy gyógytorna-klinikán, heti 1 foglalkozással, amelyet egy gyógytornász felügyelt. A kezelési program progresszív erőgyakorlatokból és neuromuszkuláris gyakorlatokból állt, amelyek célja az alsó végtag egyensúlyának és funkcionális stabilitásának javítása volt. A gyakorlatok, azok edzésváltozói és a progresszió módja az alábbiakban látható.

Az elsődleges eredmény a térd OA radiográfiás progressziója volt, amelyet az Osteoarthritis Research Society International (OARSI) atlas sum score-jának a kiindulási értékhez képest 10 év alatt bekövetkezett változásával értékeltek. Az ízület szűkülését és az osteophytákat értékeli a tibiofemorális ízületben. Az OARSI-összpontszám 0 (normális) és 18 (súlyos OA) között változik. Másodlagos eredmény volt a térd OA radiográfiás előfordulási gyakorisága, amelyet a K&L ≥2 fokozat megjelenéseként határoztak meg 10 év alatt a kiinduláskor 0 vagy 1 fokozatú térdekben. Azokat a résztvevőket, akiknél a térdben legalább hetente röntgenfelvételen térdfájdalmat észleltek, szimptomatikus térd OA-nak minősítették.

A betegek által jelzett eredményeket a Térd Sérülés és Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) öt alskálájának a kiindulási értékhez képest bekövetkezett változásával értékelték: fájdalom, tünetek, Mindennapi Tevékenységek (ADL), sport/szabadidős funkció és életminőség. A KOOS4-et, az ADL kivételével az összes alskála összetett pontszámát is összehasonlították. A KOOS-értékek 0-tól (extrém térdproblémák) 100-ig (térdproblémák nélkül) terjednek. Végezetül izokinetikus dinamométerrel értékelték és hasonlították össze a négyfejű és a hamstring izomerő változását a kiindulási értékhez képest. A folyamatos eredmények (OARSI-pontszám, KOOS-pontszám és izomerő) esetében a résztvevők adatait az eredeti kezelési allokációjuk alapján elemezték, az ITT (intention-to-treat, azaz a kezelési szándékkal történő kezelés) tervezetet alkalmazva. A bináris eredményeket (térd OA előfordulási gyakoriság) a teljes elemzési készlet (FAS) segítségével elemezték, kizárva a hiányzó adatokkal rendelkező betegeket. Ezenkívül a kezelés átjárása miatt egy olyan kezelést követő elemzést végeztek, amelyben az APM-csoportba olyan betegek is beletartoztak, akik átkerültek az edzéscsoportból. A két radiográfiai értékelő vakon vizsgálta a betegek csoportbeosztását.

Eredmények

A vizsgálatba 140 beteget vontak be. A két csoport összehasonlítható jellemzőket mutat a kiindulási szakaszban.

A testmozgásra kijelölt résztvevők közül 14-en (20%) a 2 éves nyomon követés előtt átálltak az APM-re. Az APM-csoportban egyetlen résztvevő sem váltott át edzésre.

A nyomon követés elvesztése

A 10 éves nyomon követéskor az eredetileg minden csoportba beosztott 70 résztvevő közül a fennmaradó számú résztvevő szolgáltatott adatokat:

A folyamatos eredmények elemzései esetében statisztikailag becsülték a követés elvesztése miatt hiányzó értékeket.

OARSI-pontszám

10 év múlva az OARSI-összegpontszám átlagos növekedése enyhe OA-progressziót mutatott, az APM esetében 1,81 (95% CI 1,40-2,23), míg a testmozgás esetében 1,42 (95% CI 0,98-1,87) volt. Tekintettel az egy évtized alatt felhalmozódott kis abszolút mértékre, ezek a változások valószínűleg nem klinikailag jelentősek. Az OARSI-összegpontszám változására vonatkozóan azonban nem állapítottak meg validált MCID-t. Az OARSI változásában a csoportok közötti különbség 0,39 (95% CI -0,19-0,97) volt az ITT-elemzésben és 0,57 (95% CI -0,05-1,20) a kezelést követő elemzésben, ami enyhén a testmozgásnak kedvez, de egyik különbség sem volt statisztikailag szignifikáns, ami hasonló radiológiai OA-progressziót jelez mindkét kezelés esetében.

OA előfordulási gyakoriság

A radiográfiás és szimptomatikus térd OA előfordulási gyakorisága mindkét csoportban hasonló volt. Bár a kockázati arányok és a csoportok közötti kockázati különbségek az OA előfordulási gyakoriságának kissé alacsonyabb kockázatát jelezték a testmozgás csoportjában, a különbségek szinte soha nem voltak klinikailag relevánsak és nem érték el a statisztikai szignifikanciát.

A betegek által bejelentett eredmények

Mindkét csoport jelentős javulásról számolt be a 10 éves követési időszak alatt. Az elsődleges elemzésben a KOOS minden egyes alskáláján a csoportok közötti különbség kis mértékben a mozgáscsoportban elért progressziónak kedvezett. De egyik különbség sem érte el a statisztikai szignifikanciát vagy a klinikai relevanciát, ami hasonló eredményeket jelez, függetlenül a kezelési lehetőségtől.

Ezek az eredmények összhangban vannak az alábbi erdei ábrán látható, kezelt állapotban végzett elemzés eredményeivel.

Térdizomerő

Az izomerőben a kiindulási érték és 10 év között nem észleltek jelentős változásokat. Az egyetlen statisztikailag szignifikáns különbség a csoportok között a combizomzat izomerőjének -0,07 (95% CI -0,13 és -0,01 között) csökkenése volt. Bár ez utal arra, hogy az edzéscsoportban kisebb erőveszteséget tapasztaltak, mint az APM-csoportban, ez a csoportok közötti különbség jelentéktelen.

Kérdések és gondolatok

Ez a vizsgálat azért különleges, mert hosszabb követési idővel rendelkezik, és ezzel foglalkozik a hosszú távú adatok hiányával ezen a területen, valamint egyértelműbb útmutatást nyújt a klinikai döntéshozatalhoz. A vizsgálat korábbi nyomon követési értékeléseivel együtt a kimenetelek alakulása és progressziója az idő múlásával együtt jelenik meg. Mindazonáltal a vizsgálatnak vannak bizonyos korlátai. A hosszú nyomon követési időhöz 18-20 résztvevő (25,7-28,6%) lemorzsolódása társul az edzéscsoportban és 11-14 résztvevő (15,7-20%) az APM-csoportban, a mért eredménytől függően. Ez növeli az eredmények bizonytalanságát, annak ellenére, hogy statisztikai módszereket alkalmaztunk a hiányzó adatok kezelésére.

A résztvevők akkor minősültek szimptomatikus térd OA-ban szenvedőnek, ha a röntgenfelvételen észlelt térd OA-ban szenvedtek, és "legalább hetente" térdfájdalmat tapasztaltak. Ez a kritérium kissé tág. Lehetséges, hogy a röntgenfelvételes térd OA-ban szenvedő betegek rendszeres, alacsony gyakoriságú térdfájdalmat tapasztalnak az OA-tól eltérő okok miatt.

Mind az APM, mind a testmozgás hasonló javulást mutatott a betegek által jelentett eredményekben, és korábbi tanulmányok kimutatták, hogy Az APM nem volt hatékonyabb, mint a látszatműtét. hasonló eredményekért. A harmadik kontrollcsoport hiánya miatt továbbra sem világos, hogy az APM és a testmozgás esetében megfigyelt javulás mekkora része tulajdonítható a placebohatásnak. Ami a külső validitást és az általánosíthatóságot illeti, a vizsgálatba csak olyan betegeket vontak be, akiknek minimális vagy semmilyen röntgenfelvételen nem látható térd OA és medialis meniscussérülés volt, így az eredmények nem feltétlenül vonatkoznak a súlyosabb OA-ban vagy lateralis meniscussérülésben szenvedőkre. Ezenkívül a testmozgás eredményei függhetnek a gyakorlatok kiválasztásától. A program ebben a vizsgálatban progresszív terhelést és kihívást jelentő neuromuszkuláris gyakorlatokat tartalmazott az egyensúly és a funkcionális stabilitás érdekében, míg egy csak gépi erőgyakorlatokat tartalmazó program kevésbé kedvező eredményekhez vezethet. Továbbá, a beavatkozás 12 hete alatt az edzéscsoport nagyobb erőnövekedést tapasztalt az APM csoporthoz képest, de ez a nyereség a beavatkozás befejezése után csökkent. Valószínű, hogy az edzésintervenció 12 héten túli meghosszabbítása jobb eredményekhez vezethet.

A szerzők megemlítik, hogy a radiográfiai változások (mint például az 1 OARSI-osztályú különbség) klinikai jelentősége nem egyértelmű a degeneratív meniszkuszszakadásban és korai OA-ban szenvedő egyéneknél. A képalkotó leletek nem mindig egyeznek meg a beteg tüneteivel. Még ebben a vizsgálatban is a radiográfiás OA-nak minősített betegek jelentős része nem számolt be rendszeres térdfájdalomról. Tíz év elteltével a radiográfiás OA betegek mindössze 50%-a (5/10) számolt be rendszeres térdfájdalomról a tornázó csoportban és 62%-a (8/13) az APM csoportban (lásd a fenti eredmények 3. kiegészítő táblázatát). Ezért, bár a vizsgálat elsődleges eredménye a radiológiai OARSI-összegpontszámra vonatkozik, a legfontosabbak a betegek klinikai eredményei, pl. az életminőség, a térdfunkció és a fájdalom.

Beszélj hozzám szakértőként

A folytonos kimenetelek esetében a 10 évnél hiányzó betegadatokat statisztikailag becsülték, lehetővé téve a teljes elemzést 70 résztvevővel minden csoportban az ITT-elemzésben. Másrészt a bináris eredmények (térd OA előfordulási gyakoriság) esetében a hiányzó adatokkal rendelkező betegeket kizárták a FAS-elemzésből, mivel a bináris változók pontatlan imputálása jelentősebben torzíthatja az eredményeket. Például, ha a térd OA jelenlétét vagy hiányát 10 év múlva egy hiányzó adatokkal rendelkező résztvevőnél tévesen minősítik, annak nagyobb negatív hatása lehet az eredményre, mint egy kis hiba egy olyan folyamatos változó becslésében, mint a KOOS-pontszám.

A 10 éves követés során nem végeztek előzetes mintanagyság-számítást. Mivel a hiányzó adatokkal rendelkező betegeket kizárták a bináris eredmények elemzéséből, a szerzők megjegyzik, hogy a minta mérete túl kicsi volt ahhoz, hogy a radiológiai és szimptomatikus térd OA kialakulását kellő statisztikai erővel elemezzék, ami bizonytalan eredményekhez vezetett a csoportok közötti különbségek tekintetében. Mindazonáltal az OARSI-összegpontszám, a KOOS-skálák és az izomerő esetében a bizalmi intervallumok elég szűkek voltak ahhoz, hogy kizárják a klinikailag releváns különbségeket az APM és a testmozgás között.

Tizennégy beteg (20%) tért át a testmozgásról az APM-re. Az elsődleges elemzésben azonban a betegek adatait az eredeti csoportbeosztásuk alapján elemezték, ami torzíthatta az APM és a testmozgás valódi hatását. Ezért elvégezték a kezeltek szerinti elemzést, amely nagyrészt megerősítette az elsődleges elemzés nem szignifikáns eredményeit, bár az OARSI-pontszám és a térd OA előfordulási gyakorisága kedvezett a testmozgásnak kissé jobban az elsődleges elemzéshez képest.

Amint az eredményekből látható, az elemzett eredmények tekintetében a csoportok közötti szinte valamennyi különbség a testmozgásnak kedvezett, bár többnyire nem volt statisztikailag szignifikáns, így úgy tűnt, hogy a testmozgás összességében marginálisan felülmúlta az APM-et. Azonban még mindig fontos megjegyezni, hogy szinte egyik különbség sem volt klinikailag releváns.

Főbb üzenetek

10 évvel a degeneratív meniszkuszszakadás APM vagy edzés után nem volt lényeges különbség a csoportok között a térd röntgenfelvételes OA kialakulásában és progressziójában, illetve a térdfunkcióval kapcsolatos klinikai eredmények javulásában. Ez a tanulmány további bizonyítékot szolgáltat arra, hogy a testmozgás legalább olyan hatékony, mint az APM a degeneratív meniszkuszszakadások kezelésében, biztonságosabb, nem invazív kezelési alternatívát kínálva, csökkentve a műtétvel járó kockázatokat.

Referencia

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Artroszkópos részleges meniszektómia versus mozgásterápia degeneratív meniszkuszszakadások esetén: Az OMEX randomizált, kontrollált vizsgálat 10 éves követése. British Journal of Sports Medicine, 59(2), 91-98.