A lumbális facet-ízületi fájdalom felismerése a gyakorlatban

Bemutatkozás

Az ágyéki gerincben jelentkező fájdalmat a kóros leletek jelenléte vagy hiánya alapján besorolják specifikus és nem specifikus derékfájdalomba. Mivel csak egy kisebbségét sorolják be specifikus derékfájdalomnak, és körülbelül 90%-át nem specifikus derékfájdalomnak címkézik, meglehetősen egyszerűnek tűnik a beteg besorolása e kategóriák valamelyikébe. Nemrégiben Abe és munkatársai megjegyezték, hogy az ágyéki facet-ízületekből eredő fájdalmat gyakran figyelmen kívül hagyják és tévesen nem specifikus derékfájdalomként diagnosztizálják, annak ellenére, hogy egy specifikus struktúra járul hozzá ehhez a fájdalomhoz. Az ágyéki facet-ízületekből eredő fájdalom esetében létezik egy speciális diagnosztikai útvonal a facet-blokkoláson keresztül, hogy pontosan meghatározzuk valakinek a fájdalma forrását. Mégis, ezekhez speciális ellátáshoz való hozzáférésre van szükség, és mivel e betegek többségét "nem specifikus alacsony hátfájással" címkézik, nem történik beutalás a speciális ellátásra, annak ellenére, hogy jó eredmények érhetők el a lokalizált facet-ízületi denervációval valakinél, akinek lumbális facet-ízületi fájdalma van. Ezért a jelen tanulmány egy olyan gyakorlati megközelítést kívánt kidolgozni, amelyet az általános orvosi rendelőkben lehet használni, és amely nem igényel speciális vizsgálatokat az ágyéki facet-ízületi fájdalom felismeréséhez.

Módszerek

Abe et al. 2025 strukturált, többlépcsős megközelítést alkalmaztak. Az első lépés az irodalomkutatás és a diagnosztikai tételek kinyerése volt. A PubMedben végzett keresés (2000-2023) 2682 cikket azonosított; a nyolc alkalmas tanulmányból 71 diagnosztikai elemet vontak ki, amelyek a facetfájdalom jeleit/tüneteit írták le. A bizottság tagjai ezután hat klinikailag releváns tételt adtak hozzá (pl. Patrick-teszt, vészjosló jelek, porckorongsérv, Modic-változások), így az összes tétel 77 lett.

az ágyéki facet-ízület fájdalom felismerése — From: Abe et al., Fájdalom Ther. (2025)

A lehetséges diagnosztikai indikátorok szakirodalomból történő kivonását követően 39 ortopéd gerincsebészt kértek meg arra, hogy egy 5 pontos Likert-skálán értékeljék az egyes elemeket az "erősen gyanús egyéb okokra" és az "erősen gyanús facet-ízületi fájdalom" közötti skálán. A tételeket megtartották, ha a sebészek ≥60%-a így értékelte őket:

facet-ízületi fájdalomra utaló jelek (4-5 pont), vagy
alternatív patológia utalásra (1-2 pont).

Ez a szűrési folyamat a listát 77-ről 25-re csökkentette a valós gyakorlatban diagnosztikai szempontból jelentőséggel bíró elemekre.

A második lépésben ezt a 25 diagnosztikai elemet bevezették egy faktorelemzésbe. Így a 25 tétel mögöttes klinikai tartományokba csoportosítható. A bizottság összehasonlította a 2-, 3-, 4- és 5-faktoros modelleket, és 100%-os konszenzust ért el abban, hogy a 4-faktoros modell a klinikailag legjobban értelmezhető, és a variancia 65%-át magyarázza (3. táblázat).

Az eredményezett tényezők a következők voltak:

1. tényező: Neurológiai tünetek a lábban/ágyékban, amelyek neuropátiás fájdalomra utalnak
2. tényező: Képalkotó leletek, amelyek az alábbiakra utalnak nem fakszetikus okokra utalnak okok
3. tényező: Fizikai tünetek, amelyek facet-ízületi fájdalomra utalnak
4. tényező: Diszkogén fájdalomra utaló fizikai tünetek

Ezek a tényezők megfelelnek annak, ahogyan a klinikusok természetesen megkülönböztetik a versengő LBP etiológiákat.

A 3. lépés a diagnosztikai kritériumok kidolgozását tartalmazta Delphi szakértői konszenzus alkalmazásával. Több konszenzusos forduló (≥80%-os egyetértési küszöb) segítségével az egyes faktorokon belüli tételeket egyszerű, gyakorlati diagnosztikai kritériumokba (A-D) kombinálták. Végül egy döntési szabályt állapítottak meg, lásd alább.

Eredmények

Az összes Delphi-körben 100%-os konszenzus alakult ki az ágyéki facet-ízület fájdalom felismerésében az alábbi négy kritérium alapján.

A facetalis ízületi fájdalom akkor diagnosztizálható, ha az A kritérium pozitív ÉS a B-D kritériumok közül legfeljebb egy van jelen.

Az ágyéki facet-ízületi fájdalom diagnosztizálásához az alábbi tünetek közül legalább kettőnek kell szerepelnie az alábbiak közül A kritérium kell, hogy jelen legyen:

Lokalizált érzékenység a paravertebralis területen (több helyen és kétoldali érintettség megengedett)
Egyoldalú fájdalom
Az ágyéki nyújtás által súlyosbított fájdalom

A szakértők kiemelték, hogy ha e kritériumok közül legalább kettő fennáll, ÉS ha az alábbi kritériumok közül legfeljebb egy (B-C vagy D) pozitív, akkor diagnosztizálhatjuk a csípő facet-ízületi fájdalmat.

B. kritérium: Neurológiai tünetek a lábszárban vagy az ágyékban. Ez a kritérium akkor pozitív, ha az alábbi tünetek közül legalább egy jelen van:

Sugárzó lábfájdalom, amelyet az egyenes lábemelés (SLR) teszt vagy a combideg nyújtás teszt okoz.
Zsibbadás vagy paresztézia a lábszárban vagy az ágyékban

C. kritérium: A facet-ízület patológiajától eltérő okból eredő deréktáji fájdalomra utaló képalkotó leletek. Ez a kritérium akkor pozitív, ha az alábbi jelek közül legalább egy jelen van:

Lumbális kompressziós törés a röntgenfelvételen
A csigolyák vagy a porckorongok mri-s jelváltozásai

D kritérium: A diszkogén LBP-re utaló fizikai leletek

Az ágyéki hajlítás által súlyosbított fájdalom

Ezek a kritériumok a gyógytornászok által gyakran megfigyelt core klinikai mintát rögzítik:

Extenzió által kiváltott, lokalizált, egyoldali fájdalom
Minimális neurológiai hiányosságok
Erős konkuráló diszkogén vagy strukturális patológia jelek hiánya

Ha egynél több B, C vagy D kritérium szerepel az A pozitív kritérium mellett, a szakértők konszenzusra jutottak abban, hogy a derék nem a facet-ízület patológiájára vezethető vissza.

Kérdések és gondolatok

A szerzők megjegyezték, hogy az idősebb felnőtteknél a derék több forrása gyakran együtt létezik, például:

Néhány facet-ízületi gyulladás
Néhány porckorong-degeneráció
Enyhe idegirritáció
Néhány Modic változás
Néhány ízületi elváltozás

Ez azt jelenti, hogy tisztán "tiszta" klinikai kép ritkán létezik. Ha a kutatók olyan kritériumokat állítottak fel, amelyek kizártak bárkit, akinek MINDEN porckorong vagy neurológiai tünete volt, akkor:

A specificitás (a nem-arcos fájdalom helyes kizárása) növekedne.
De szenzitivitás (a facetfájdalom helyes azonosítása) csökkenne.
Sok valódi facet-fájdalom beteget nem vesznek észre nem vették észre a címet., egyszerűen azért, mert van néhány porckorongleletük vagy enyhe idegi tünetük is.

A való életben ez nagyon gyakran előfordul. Mivel e tanulmány célja egy gyakorlati szűrőeszköz kifejlesztése volt az alapellátásban dolgozó orvosok (beleértve a háziorvosokat, fizioterapeutákat és más, nem gerincszak orvosokat) számára, hogy kiszűrjék azokat a betegeket, akiknek facetalis ízületi fájdalma lehet, a kritériumoknak egyszerűnek kellett lenniük, nem túl szigorúaknak, de elég érzékenyeknek ahhoz, hogy ne maradjon ki a valódi facetalis fájdalom egy másik enyhe tünet együttes fennállása esetén. Ezért a szakértői testület egyetért azzal, hogy a fájdalom más forrására utaló kis számú jel elfogadható, amennyiben a facet-ízületi problémákra utaló legfontosabb jelek és tünetek jelen vannak.

Így választották a szabályt:

A facetalis ízületi fájdalom akkor diagnosztizálható, ha az A kritérium (facetalis tünetek) fennáll ÉS a B, C vagy D közül legfeljebb EGY van jelen.

Jelentése:

A. kritérium = kötelező: (lokalizált érzékenység, egyoldali fájdalom, nyújtás-kiváltó fájdalom)
B-D kritériumok = "versengő" jelek: Neurológiai tünetek, más struktúrákra utaló képalkotás, hajlítás által kiváltott fájdalom

A betegnek lehet egy konkurens lelete, de nem kettő vagy három. Ezáltal az eszköz elég érzékennyé válik ahhoz, hogy több facet-fájós beteget találjon, praktikussá válik a valós, vegyes előfordulás esetén, és hasznos a beutalási döntések meghozatalához.

A szakértők két Delphi-kör után 100%-os egyetértésre jutottak ebben a szabályban. Gondoljunk erre úgy, mint egy klinikai valószínűségi rendszerre: Ha valakinek a core facet cluster (egyoldali, lokalizált, nyújtás-aggravált), ÉS nincs túl sok vészjosló jelek, amelyek a porckorong vagy ideg érintettségére utalnak, akkor a facet-ízület fájdalom továbbra is ésszerű munkahipotézis marad. De ha több, nem fazeti indikátor is felhalmozódik, akkor.., a valószínűség eltolódik a facetális eredettől.

Beszélj hozzám szakértőként

Ezek a kritériumok segítik a klinikusokat az ágyéki facet-ízület-fájdalom felismerésében, és az ortopéd sebészek és gerincszakorvosok mindegyike támogatta őket. Ezért nagy értéket képviselnek azon klinikusok számára, akik nem férnek hozzá speciális diagnosztikai berendezésekhez. De óvatosnak kell maradnunk, mivel ezeket a diagnosztikai kritériumokat még nem validálták, amint azt a szerzők is jelezték. Ezt a közeljövőben meg kell vizsgálni annak érdekében, hogy ezeket az eredményeket teljes mértékben megértsük és a gyakorlatba átültessük. Mégis, a Delphi-vizsgálat nagyszerű kiindulópont a megértésünk javításához, és a diagnosztikai folyamataink racionalizálásához az ortopéd gerincszakorvosokéhoz.

A faktoranalízisről a gyakorlati kritériumok szakértői értelmezést igényelt. Itt a módosított Delphi-módszer alapvető fontosságú volt: a szakértők iteratív módon finomították a tényezők számát, a tényezők elnevezését és a gyakorlati döntési szabályt, amíg 100%-os konszenzusra nem jutottak. A Delphi-módszerek természetüknél fogva tartalmazzák a szakértői elfogultságot, mégis standardnak számítanak azokon a területeken, ahol nincsenek arany standard adatok, vagy ahol az arany standard túlságosan invazív.

Bár a tanulmány úttörő kísérletet tesz a facet-ízületi diagnózis operacionalizálására az alapellátás számára, konszenzuson alapuló jellege hátrányokkal jár. A faktorelemzés a diagnosztikai tételek klinikusok általi észlelését rendszerezi, de ez nem nem Nem erősíti meg, hogy ezek a klaszterek valóban előre jelzik-e a betegek facetfájdalomát. A kritériumok logikusak, klinikailag koherensek, és megvalósíthatósági céllal készültek, de külső validitásra várnak az arany standarddal, a kettős diagnosztikai blokkokkal szemben. Ez azt jelenti, hogy a gyógytornászoknak a kritériumokat ígéretesnek, de előzetesnek kell értelmezniük, amelyek alkalmasak a gyanú és a beutaló irányítására, nem pedig végleges diagnózisok felállítására.

Főbb üzenetek

Abe és munkatársai egyszerű diagnosztikai kritériumokat alkottak, amelyek célja, hogy segítsenek az alapellátó klinikusoknak és a gyógytornászoknak felismerni, ha a hátfájás a facet-ízületekből eredhet, amely egy olyan kezelhető struktúra, amelyet gyakran figyelmen kívül hagynak. Ha a betegnél 2 facet-szerű tünet (lokalizált érzékenység, egyoldali fájdalom, nyújtással kiváltott fájdalom) és nem túl sok olyan jel van, amely idegérintettségre vagy porckorongproblémára utal, a facet-ízületi fájdalom valószínűsíthető.

A legnagyobb korlátozás azonban az, hogy ezeket a kritériumokat még NEM validálták a gold standard diagnosztikai blokkokkal szemben. Ha a jövőbeni validitás gyenge pontosságot mutat, a teljes döntési szabály felülvizsgálatra szorulhat. Addig is, a kritériumoknak a következőkre kell irányadónak lenniük a klinikai gyanút, nem pedig a végleges diagnózist.