Bevezetés

Az Achilles-ín tapadásánál lokalizálódó fájdalmat gyakran Achilles tendinopathia-nak tulajdonítják. Azok a betegek azonban, akik nem reagálnak a tendinopátia bizonyítékokon alapuló beavatkozásaira, indokolt lehet az alábbiak kivizsgálása Hátsó boka impingement szindróma mint fontos differenciáldiagnózist. Ez a narratív szakértői véleményt tartalmazó áttekintés átfogóan vizsgálja a következő betegségeket Posterior bokaimpingement szindrómabeleértve annak anatómiai alapjait, patofiziológiáját, klinikai és differenciáldiagnosztikáját, diagnosztikai értékelését és kezelési stratégiáit.

Hátsó boka impingement szindróma túlnyomórészt csontos struktúrákat érint, mint például a posterolateralis talaris processus vagy az os trigonum, bár gyakran megfigyelhető lágyrészek érintettsége is, beleértve a synovitist és a hátsó szalag patológiáját. Ezenkívül a flexor hallucis longus (FHL) ín tendinopátiás elváltozásokkal is jelentkezhet. Ebben az áttekintésben részletesen ismertetjük a hátsó boka impingement diagnózisának könnyen kivitelezhető klinikai vizsgálatát is.

Módszerek

Ez a cikk egy narratív szakértői vélemény-áttekintés amelyet egyetlen klinikus (J.-C. Moati) írt, és egy szakértői véleményezett folyóiratban jelent meg. Nincs leírva a módszertani keret, beleértve a keresési stratégiát, a tanulmányok kiválasztásának kritériumait vagy a szakirodalom kritikai értékelését. A tartalom ezért nem a rendelkezésre álló bizonyítékok szisztematikus vagy reprodukálható kiválasztásán alapul, hanem elsősorban a szerző klinikai tapasztalatát és a kiválasztott hivatkozások értelmezését tükrözi. Következésképpen a cikk által szolgáltatott bizonyítékok általános szintje alacsony.

Eredmények 

Anatómiai megfontolások

A boka hátsó rekeszét felülről a sípcsont epifízisének disztális széle, alulról pedig a retro-taláris sarokcsont aspektusa határolja. 

1. ábra 

Hátsó boka: oszteológia. 

Hátsó talaris aspektus

A sípcsont hátsó pereme és a lábszárcsont között helyezkedik el a talus hátsó oldala, amely többé-kevésbé kiemelkedő lehet (2. ábra). Két hátsó gumója van: egy kisebb postero-medialis és egy nagyobb postero-lateralis. Ez utóbbi egy másodlagos csontosodási központ összeolvadásából származik, amely 8 és 13 éves kor között jelenik meg. Mérete változó, és megnagyobbodhat, néha meghaladja az 1 cm-t (Stieda processus). A két tuberculum között található az intertubercularis barázda, ahol a Flexor Hallucis Longus (FHL) ín fut.

2. ábra: A talus hátsó oldala: 1 Postero-Lateralis tuberculum 2: Intertubercularis barázda

Trigonum csont 

Amikor a talus másodlagos csontosodási központja nem fuzionál, egy os trigonum alakul ki (3. ábra). Ez a járulékos csont a lakosság 8-13%-ánál fordul elő, és az esetek alig 2%-ában kétoldali. Mérete változó, de általában 1 cm alatti; lehet kétrészes vagy akár töredékes is. A talus postero-lateralis tuberculumával egy synchondrosison keresztül, és néha a calcaneusszal annak alsó felszínén artikulál. Úgy tűnik, hogy a fúzió kudarcát elősegíti a talpflexióban bekövetkező ismételt mikrotrauma, ami magyarázatot adhat a nagyobb gyakoriságra a gyermekkorban edzésbe állt labdarúgóknál.

3. ábra: Trigonum csont. 

Szalagok

A hátsó boka szakaszon belül található a tibiofibularis ligamentum posterior-inferior mély része., a hátsó talofibuláris szalag, amely a malleolus fibularis-tól a talus postero-lateralis tuberculumáig és a talus postero-lateralisáig tart. a hátsó intermalleoláris szalag: nem minden egyénnél van jelen. A malleolus fibularis-tól a malleolus medialisig terjed, és néha a hátsó talocruralis recessus felé nyúlik.

flexor hallucis longus (FHL) ín

Az inat a synovialis tokjával körülvéve függőlegesen fut a sípcsonti barázdán, majd az intertubercularis barázdán keresztül, amelyet a hátsó gyűrűs szalag zár le. Ezután irányt változtat, lefelé és előre fut a sustentaculum tali alatt (4. ábra). Közvetlenül medialisisan tőle helyezkedik el a hátsó sípcsonti neurovaszkuláris köteg.

4. ábra: Flexor Hallucis Longus ín. 

Fiziopatológia

A sérülés akut mechanizmus 

• Makrotraumás: Recepció plantárisan hajlított lábon. 

A sérülések általában csontosak, hátsó kompressziós mechanizmus által okozott sérülések: a tuberculum postero-lateralis törése (Shepherd-törés), ritkábban a tuberculum postero-medialis törése (Cedell-törés) vagy az os trigonum törése.

A sérülés krónikus mechanizmus  

• Mikrotraumás: ismétlődő végtagi talpflexió. 

A hátsó boka-komplexumon belül több struktúra van kitéve ismétlődő kompressziónak. A balett-táncosok - akik gyakran dolgoznak extrém talpflexióban -, valamint az olyan sportolók, mint a futók és a vívók különösen hajlamosak a hátsó boka impingement szindróma kialakulására.

A fájdalom strukturális forrásai

Az impingement leggyakrabban csontos, a megnyúlt postero-lateralis tuberculum vagy az os trigonum jelenléte miatt.

Ritkábban lágyrészek vagy porcos, ha nincs jelen kiemelkedő csontos struktúra:

• Tibio-taláris impingement, a hátsó talus és a sípcsont alsó pereme közötti ismételt érintkezés, amely a következőhöz vezet lokalizált kondropátia.
• A kompresszió a hátsó szinoviális mélyedések, amelyek gyakran kitágultak és hipertrófiásak - különösen balett-táncosoknál -, és jelentős synovitis eredményezik.
• A hátsó szalagok összenyomódása, ami megvastagodást és másodlagos fibrózist okoz. A hátsó intermalleoláris szalag, ha jelen van, különösen sérülékeny.
• A flexor hallucis longus (FHL) ín érintettsége, tenosynovitis, hüvelygyulladás vagy akár részleges szakadás a vastag intertubercularis szalag által létrehozott gerinccsatorna szűkület miatt. Ez a csontos impingement több mint 30%-ánál fordul elő, és a nagy os trigonum elősegítheti. Elszigetelt FHL-sérülés akkor is előfordulhat, ha alacsonyan fekvő izomrostok ütköznek a szalagnak.
• A járulékos talpi izom (soleus) általában tünetmentes, de problémássá válhat, ha túl nagy.

Klinikai diagnózis

Szubjektív leletek, amelyek a hátsó boka impingement szindróma: 

• A sérülés mechanizmus. 
• Progresszió: a végtagi fájdalom a boka plantarflexiójának alacsonyabb fokán jelentkező fájdalom felé haladt.
• Kattintás/recsegés jelenléte.
• Korábbi boka-sérülések.

Klinikai vizsgálat: 

• ödéma 
• hátsó boka impaction teszt.

A tanulmány szerzői szerint ez a teszt inkább csontos impingementre utal. A teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha reprodukálja a beteg tüneteit, és két különböző technikával elvégezhető: 

Ülő beteg: A páciens a vizsgálóasztal szélén ül, lógó lábakkal és 90°-ban behajlított térddel. A vizsgáló erőteljesen plantarflexálja a lábfejet, miközben a másik kéz stabilizálja a sarkat.

Fekvő beteg: A beteg hason fekszik, a térd 90°-ban behajlítva, és a lábfej ugyanígy plantarflexióba kerül (5. ábra).

5. ábra: Hátsó imakciós teszt. A beteg hasonfekvés helyzetben. 

Ez a Physiotutors videó Emellett egy harmadik technikát is bemutat.

• A boka és a hallux dorsiflexió során a boka hátsó részén jelentkező fájdalom reprodukciója nyújtott térddel, különösen a retro-malleoláris régió kompressziójával kombinálva, FHL tendinopátiára utalhat.
• A boka mozgástartománya értékelés és a elülső fiók teszt A talocruralis ízület vizsgálata reprodukálhatja a beteg kompresszió miatti tüneteit. 
• Fejlettebb diagnosztikai technikák, például helyi érzéstelenítő (xilokain) infiltráció alkalmazható, a hátsó boka impingement teszt során a tünetek enyhülése segít a diagnózis megerősítésében.

Kiegészítő vizsgák

A hátsó boka impingementjének kiegészítő vizsgálatai elsősorban a csont és a lágyrészek értékelésére összpontosítanak. Standard röntgenfelvételek alapvető fontosságúak a posztero-laterális tuberculum értékeléséhez, az os trigonum azonosításához, valamint a hátsó lábszár alatti osteoarthritis vagy csontosodások kimutatásához. CT-vizsgálatok részletes csontképalkotást és 3D rekonstrukciókat biztosít, amelyek segítenek megkülönböztetni az os trigonumot a töréstől vagy pszeudoarthrosistól, valamint értékelni a hátsó tibiotalaris és subtalaris ízületeket. MRI mind a csontot, mind a lágyrészeket értékeli, és kimutatja a csontödémát, a synovitist, a hátsó szalag vagy kapszula megvastagodását és az FHL tenosynovitist, valamint az alacsonyan fekvő FHL izomrostokat. Ultrahang korlátozottan használható, de kimutatja a lágyrészek sérüléseit és kizárja az Achilles tendinopathia. Csont szcintigráfia a hátsó bokában fokozott felvételeket mutathat, és szükség esetén CT-vel kombinálható a pontos lokalizáció érdekében.

Differenciál diagnózis

A legfontosabb kizárandó állapot a hátsó subtalaris arthropathiaamely hasonló tünetekkel járhat. Előfordulhat os trigonummal vagy megnagyobbodott hátsó processus posteriorral együtt, és ha nem ismerik fel, a csontos kimetszés után rossz eredményt hozhat; ilyen esetekben a CT-vel kombinált csontszcintigráfia különösen hasznos.

Achilles tendinopathia egy másik klasszikus differenciáldiagnózis, amelyet általában az ín fájdalmas tapintásával diagnosztizálnak, és ultrahanggal vagy MR-rel igazolnak.I. Az achilles-ín-gyulladás előtti bursitis nehezebb lehet felismerni, és képalkotó eljárást (ultrahang vagy MRI injekcióval) igényelhet. Kalcaneus stressztörések utánozhatják a boka hátsó impingementjét; az oldalsó röntgenfelvételeken a trabeculákra merőleges, jellegzetes, sűrű vonal látható, szükség esetén CT vagy MRI segítségével megerősíthető.

A hátsó boka fájdalom differenciáldiagnózisainak részletesebb tárgyalása a Physiotutors e Delphi konszenzusos tanulmányának áttekintésében található.

Kezelés 

Akut hátsó boka impingement szindróma 

A tanulmány szerzői szerint a hátsó talaris processus posterior vagy egy os trigonum törései 4-6 hetes immobilizációt igényelnek.

Krónikus hátsó boka impingement szindróma 

Orvosi menedzsment

A kifejezett vagy perzisztens fájdalommal küzdő betegeknél rövid, 1-3 hetes immobilizációs időszak lehet megfelelő, merevítő vagy gipsz használatával. Az orvosi kezelés magában foglalja a szájon át szedhető fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő gyógyszereket, valamint a krioterápiát és a gyulladáscsökkentő zárókötéseket. A legtöbb esetben kortikoszteroid injekciót kell fontolóra venni, és meg lehet ismételni, különösen, ha lágyrészek érintettek.

Konzervatív kezelés

A Ledoux által leírt rehabilitáció a boka mozgástartományának helyreállítására és az izomfeszültség csökkentésére összpontosít, különösen a talhajlító izmok mélymasszázsával. Az olyan fizioterápiás módszerek, mint az ultrahang szintén hasznosak lehetnek. A járás helyreállítása alapvető fontosságú, hangsúlyt fektetve a sarok irányítására és a lábfej megfelelő átfordulására. Az érintett izomláncok poszturális nyújtása a quadricepsz, a gluteális izom és a triceps surae erősítésével párosul. A proprioceptív edzés kulcsfontosságú, különösen, ha a tibiotalaris laxitás jelen van. A sportolók esetében nem szabad figyelmen kívül hagyni az edzésállapot és a terheléskezelés kiigazítását.

Sebészeti menedzsment

Ha a konzervatív kezelés nem vezet eredményre, sebészeti beavatkozásra kerülhet sor. A fájdalomforrások pontos azonosítása a fent leírt kiegészítő vizsgálatok alapján - a folytatás előtt elengedhetetlen. Az artroszkópia az előnyben részesített sebészeti technika. A műtét utáni ellátás általában 4-6 hét relatív nyugalmi jelent a rendszeres tevékenységek folytatása előtt, a sporthoz való visszatérés általában 6-8 hét múlva várható.

Kérdések és gondolatok  

Az, hogy a konzervatív kezelésre vonatkozó információk egy 1991-es publikációra támaszkodnak, rávilágít a fontos módszertani korlátokra. Ez a cikk inkább egy narratív szakértői vélemény-áttekintést, mintsem a szakirodalom szisztematikus szintézisét jelenti. Mint ilyen, nem követ átlátható vagy reprodukálható módszertant a források azonosítására vagy kiválasztására, és ajánlásai nagyrészt a szerzők klinikai tapasztalatait tükrözik. Bár ez a nézőpont értékes lehet - különösen abban, hogy a klinikusokat arra ösztönzi, hogy fontolják meg a hátsó boka impingementet azoknál a betegeknél, akiknél nem javul a helyzet -, óvatosan kell értelmezni.

Ezenkívül a konzervatív kezelési szakasz olyan gyógytornára támaszkodik, amelyek ma már elavultnak tekinthetők. A klinikai gyakorlat az elmúlt két évtizedben jelentősen fejlődött, és az olyan beavatkozásokat, mint a terápiás ultrahang vagy a mély súrlódásos masszázs, már nem tekintik az első vonalbeli kezeléseknek a következő esetekben hátsó boka impingement szindróma, ami korlátozza ezen ajánlások relevanciáját a kortárs gyakorlatban.

Bár az újabb tanulmányok további betekintést nyújtanak a a hátsó boka impingement szindrómaa bizonyítékok összessége továbbra is korlátozott. A hivatásos balett-táncosok konzervatív kezelésére összpontosító 2011-es áttekintés hangsúlyozza a gyulladáscsökkentésre irányuló kezdeti fázist a terhelés csökkentésével és a provokatív mozgások, különösen a plantarflexió elkerülése révén. Ebben a korai fázisban a gyulladás csökkentésére injekciók adhatók. A manuális terápia alkalmazható a boka mobilitásának helyreállítására, majd a boka stabilitásának javítását célzó tevékenységspecifikus stratégiák követik. Tekintettel a sérült core-stabilitás és az alsó végtagi sérülések közötti összefüggésre, egyénre szabott core-stabilitási gyakorlatok is ajánlottak. Az erőedzésnek logikusan kell haladnia - a nyitott és zárt kinetikus lánc közötti, általános és sport-specificus, valamint a terheletlen és a terhelt feladatok közötti szakaszon -, és adott esetben az ugróedzés integrálásával. A terápiás ultrahang nem ajánlott.

Végül fontos felismerni, hogy a meglévő szakirodalom nagy része túlnyomórészt strukturális szemléletet képvisel, ami befolyásolhatja a klinikai érvelést. A betegeket nem kizárólag anatómiai diagnózisuk szemszögéből kell kezelni, hanem egy szélesebb, egyénre szabott biopszichoszociális keretben.

Beszéljünk tudományosan

Bár ez a cikk átfogó és klinikailag hasznos áttekintést nyújt a hátsó boka impingement szindrómáról, narratív szakértői véleményes felépítése jelentősen eltér a magasabb szintű bizonyítékokkal kapcsolatos keretektől. Ellentétben a szisztematikus áttekintésekkel vagy metaanalízisekkelez nem követ előre meghatározott módszertant az irodalom azonosítására, kiválasztására vagy értékelésére, ami korlátozza az átláthatóságot és a reprodukálhatóságot. Ezzel szemben a szisztematikus áttekintések célja a szerzőtől függő értelmezés minimalizálása explicit keresési stratégiák, befogadási kritériumok és elfogultsági kockázatértékelések alkalmazásával.

Hasonlóképpen, a cikk eltér a randomizált, kontrollált vizsgálatoktól (RCT-k) és a prospektív kohorszvizsgálatoktól, amelyek lehetővé teszik az ok-okozati következtetést és a kezelés hatékonyságának összehasonlító értékelését. Az ilyen tervek számszerűsíthető eredmény adatokat szolgáltatnak, és lehetővé teszik a beavatkozás hatékonyságának értékelését, míg ez a tanulmány összehasonlító eredmény mérések nélkül leíró jellegű ajánlásokat tesz.

Azt is fontos felismerni, hogy a tárgyalt téma jellegéből adódóan - nevezetesen a klinikai diagnózis, az anatómia, a patofiziológia, valamint az orvosi és a konzervatív kezelés - a hagyományos kutatási tervek, mint például a randomizált, kontrollált vizsgálatok vagy a prospektív kohorszvizsgálatok nem mindig megfelelőek vagy megvalósíthatóak. A hátsó boka impingement szindróma számos aspektusa klinikai érvelésen, szakértői mintafelismerésen és anatómiai megfontolásokon alapul, amelyeket nehéz standardizálni vagy elkülöníteni kísérleti terveken belül. Ebben az összefüggésben a narratív áttekintések megfelelő formátumot jelenthetnek a klinikai ismeretek szintetizálására és a szakértői tapasztalatok gyakorlati útmutatássá alakítására.

A narratív áttekintések minősége és megbízhatósága azonban lényegesen javítható strukturáltabb módszertani megközelítésekkel. A delphi konszenzusos vizsgálatok például robusztus alternatívát kínálnak azáltal, hogy a klinikai szakértői ítéletet átlátható, reprodukálható kerettel kombinálják. A Delphi-módszerek a szakértői input iteratív fordulói, az előre meghatározott konszenzusküszöbök és az ajánlások osztályozása révén segítenek csökkenteni az egyes szerzők elfogultságát, miközben erősítik a szakértő által levont következtetések hitelességét és alkalmazhatóságát.

Következésképpen, bár az áttekintett cikk a téma klinikai jellegét tekintve megfelelő formátumú, a jövőbeni munka ezen a területen a módszertani szigor és a klinikai relevancia fokozása érdekében a strukturált szakértői konszenzusos módszertanok előnyére válna.

A legfontosabb üzenetek

Gondolkodjon tovább az Achilles-ínhüvelygyulladáson túl

• A hátsó bokafájdalom, amely nem javul a bizonyítékokon alapuló Achilles tendinopathia kezelés hatására, megfontolásra kell, hogy késztessen a következő betegségre hátsó boka impingement szindróma.

A veszélyeztetett népességcsoportok azonosítása

• Gyakori az ismételt vagy tartós végtávú plantarflexiónak kitett sportolók (pl. balett-táncosok, futballisták, futók, vívók).
• Mindkettőhöz kapcsolódhat csontos (os trigonum, megnagyobbodott hátsó lábszárnyúlvány) és a lágyrészek struktúrákhoz.

Célzott klinikai értékelés használata

• A végtagi plantarflexiótól a tünetek korábbi kezdeteig terjedő progresszív fájdalom utal.
• A pozitív hátsó boka impingement teszt erősen alátámasztja a diagnózist.
• A boka és a hallux mozgásával és retro-malleoláris kompresszióval reprodukálható fájdalom utalás lehet FHL érintettséget.
• Tekintsük a boka instabilitását és a korábbi bokaficamokat.

Képalkotás és beutalók megfelelő irányítása

• Perzisztens vagy nem egyértelmű esetekben képalkotásra (röntgen, CT, mri) lehet szükség a csontos és lágyrészes tényezők azonosításához.

Az aktív, korszerű konzervatív kezelés előtérbe helyezése

• Kezdeti hangsúly a terheléskezelés és a provokatív plantarflexió elkerülése.
• A boka mobilitásának helyreállítása és progresszió a boka stabilitását és erejét.
• A rehabilitáció logikusan halad (terheletlen → terhelt, általános → tevékenységspecifikus).
• Integrálja a honlapot. a core stabilitás és az ugrás edzése ha szükséges.
• A régebbi szakirodalomban szereplő passzív módszerek (pl. ultrahang, mély ín-súrlódásos masszázs) nem tekinthetők elsővonalasnak.

Ismerje fel, mikor van szükség eszkalációra

• A konzervatív ellátás sikertelensége orvosi beavatkozásokat (pl. injekció) vagy sebészeti véleményt indokolhat.
• A korai felismerés megelőzheti a tünetek elhúzódását és a nem megfelelő kezelés utakat.

Referencia

J.-C. Moati, Syndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.