Bemutatkozás

A ágyéki porckorong-sérv (LDH), amely leggyakrabban az L4-L5 és az L5-S1 szinteken fordul elő, az ideggyökér-kompresszió miatt a derék és a gerincvelői fájdalom egyik fő oka. A kezelési stratégiák vagy műtéti vagy konzervatív jellegűek, az utóbbiak közé tartoznak a gyógyszeres kezelés, injekciók, pihenés, testmozgás és manuális terápiák. Ezek közül a gerincmobilizáció gyengéd, passzív ízületi mozgásokat foglal magában, amelyek csökkenthetik a merevséget, javíthatják a mechanikát, és rövid ideig tartó neurofiziológiai hatásokat, például fájdalomcsillapítást válthatnak ki. Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a mobilizáció - főként neurofiziológiai mechanizmusok révén - előnyös a fájdalom és a funkció szempontjából LDH-s és derékfájós betegeknél, és hogy a sérv visszafejlődése konzervatív kezeléssel is lehetséges.

A jelenlegi szakirodalom nagy része, amint azt ez a cikk áttekintése is tárgyaljaazt sugallja, hogy a manuális terápia hatékonysága nagyrészt rövid távú neurofiziológiai mechanizmusokkal magyarázható, nem pedig strukturális vagy mechanikai változásokkal. Ez a tanulmány egyedülálló módon vizsgálja mobilizáció a sérv visszafejlődésére annak felmérésével, hogy a többirányú technikák stabilizációs gyakorlatokkal kombinálva képesek-e mérhető strukturális változásokat előidézni. Különösen a radiológiai paraméterekre, például a sérv méretére, a porckorong magasságára és a facet-ízület távolságára gyakorolt hatásukat vizsgálja, a klinikai eredmények, köztük a fájdalom, a funkció, a mobilitás és a hajlékonyság mellett.

Módszerek

Tanulmánytervezés

Ez a kutatás egy egyszeresen vak, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat volt, amelyet a fizioterápiás járóbeteg-szakrendelésen végeztek. A résztvevőket két csoportba randomizálták:

• Intervenciós csoport: gerinc mobilizáció a porckorongsérv regressziójához + stabilizációs gyakorlatok
• Kontrollcsoport: Csak stabilizációs gyakorlatok

A kezelési időszak alatt további gyógytorna vagy fájdalomcsillapítás nem volt megengedett.

Befogadási kritériumok

• MRI-vel és orvos diagnózissal igazolt ágyéki porckorongsérv (LDH)
• A vizuális analóg skálán ≥ 3 fájdalom-pontszám
• Legalább 8 hétig tartó perzisztens fájdalom
• 18 és 65 év közötti korosztály

Kizárási kritériumok

• Korábbi gerincműtét
• Autoimmun betegségek
• Spondylolisthesis
• Gerinc-törések
• Szív patológia
• Stroke előzmények
• Cauda equina szindróma
• A jelenlegi fájdalom- és fájdalomcsillapító gyógyszeres kezelés
• Gerincgyulladás
• Gerinctumorok
• COVID-19
• Terhesség

Mintaméret és véletlenszerűség (randomizált)

A minta méretét a kísérleti adatok alapján számították ki, és csoportonként 16 résztvevőre volt szükség a 80%-os teljesítmény eléréséhez 5%-os hibaszint mellett. Hólabda mintavételi módszert alkalmaztak, majd véletlenszerű elosztást alkalmaztak a beavatkozási vagy kontrollcsoportok között. Összesen 40 személy felelt meg eredetileg a részvételi követelményeknek. Visszalépések (terhesség, relokáció vagy nem meghatározott okok miatt) miatt 32 résztvevő (26 férfi, 6 nő) fejezte be a vizsgálatot.

Randomizálás és vakítás

A résztvevőket véletlenszerűen osztották be a beavatkozási vagy kontrollcsoportokba (1:1) lezárt borítékok segítségével. Mind a résztvevők, mind a radiológus/statisztikus vakok voltak a csoportbeosztást illetően, míg ugyanaz a gyógytornász végezte az összes mobilizációt és klinikai értékelést.

Mérési idővonal

Az értékeléseket három időpontban végezték: a kezelés előtt (T1), a kezelés után (T2) és a három hónapos utókövetéskor (T3).

Alaphelyzet és elsődleges eredmények

A demográfiai adatok között szerepelt a diagnózis, az életkor, a nem, a magasság, a testsúly és a BMI. A kezelés előtt és után vak radiológus által végzett MRI-vizsgálatok során megmérték a porckorong magasságát, a sérv vastagságát és a facet-ízület távolságát. Többszörös porckorongsérv esetén a legsúlyosabb szintet elemezték.

Fájdalomfelmérés

A vizsgálatban a résztvevők fájdalom-szintjét a vizuális analóg skála (VAS), egy validált és megbízható eszköz segítségével számszerűsítették. A VAS egy vonal, amelynek egyik végén a "nincs fájdalom", a másik végén pedig a "súlyos fájdalom" jelzővel van rögzítve. A betegek saját maguk jelentették be a jelenlegi fájdalomszintjüket azáltal, hogy egy pontot jelöltek ezen a vonalon. A "nincs fájdalom" végponttól a beteg jelöléséig mért eredmény a fájdalom intenzitásának számszerű értékét adta meg.

MOZGÁSTARTOMÁNY-ÉRTÉKELÉS

A csípő mozgástartományát objektíven mértük egy validált egyenes lábemelési teszt (SLRT) és egy digitális dőlésmérő segítségével. Ehhez a vizsgálathoz a résztvevő hanyattfekvésben volt, az inklinométert a sípcsontra helyezve. A térd teljes kinyújtásban tartása mellett a csípőt behajlították. A tesztet pozitívnak tekintették, és a szöget azon a ponton rögzítették, ahol a résztvevő fájdalmat érzett az alsó végtagban. A pontosság biztosítása és a maximális tartomány rögzítése érdekében a tesztet háromszor végezték el, és a legmagasabb értéket használták az elemzéshez.

Rugalmassági felmérés

Az ágyéki rugalmasságot a validált Sit and Reach Test segítségével értékelték. A résztvevők egyenes lábakkal és lapos lábfejekkel ültek egy tesztdeszkához. Ezután deréktól előre dőltek, ujjhegyeikkel egy mérőtáblát nyomtak meg, miközben egyenes térdeket tartottak, és a végső pozíciót 1-2 másodpercig tartották. Az elért távolságot centiméterben mértük. Ezt az eljárást háromszor megismételtük, és e távolságok átlagát kiszámítottuk és rögzítettük az adatelemzéshez.

Intervenciós jegyzőkönyv

A vizsgálat kétcsoportos elrendezéssel készült a kezelés hatékonyságának összehasonlítására. A kontrollcsoport csak stabilizációs gyakorlatokból álló programot kapott. Ezzel szemben a beavatkozó csoport ugyanazokat a stabilizációs gyakorlatokat végezte, de kiegészítve az előzetesen alkalmazott gerincmobilizációs technikákkal. A teljes kezelés tíz ülésen keresztül zajlott, öt héten keresztül hetente kétszer. A beavatkozás a gerinc biztonságos mozgására és a semleges gerinc helyzetének tudatosítására vonatkozó oktatással kezdődött, kiemelve a mély stabilizáló izmok szerepét ennek az összehangolásnak a fenntartásában. Gyógytornász felügyelete mellett a résztvevők gyakorolták ezen izmok aktiválását a gerinc semlegességének megőrzése mellett. Az edzés ezután szakaszosan haladt: először a helyes aktiválás és irányítás biztosítása, majd az állóképesség növelése az ismétlések növelésével, végül az erő növelése ellenállás hozzáadásával vagy a kar módosításával. A biztonságos és pontos végrehajtás biztosítása érdekében végig visszajelzéseket adtunk.

Stabilizáció gyakorlatok: 

Ez egy progresszív, háromfázisú program volt, amelyet egy gyógytornász felügyelte.

1. fázis a helyi mélyizmok (transversus abdominis és multifidus) aktiválására összpontosított olyan gyakorlatokkal, mint a semleges helyzet fenntartása hanyattfekvésben és hason fekve, a piriformis nyújtás és az alapvető hídépítés. 

2. fázis fokozott komplexitás olyan gyakorlatokkal, mint az egylábú hidak és a keresztkar-lábemelések hasonfekvés helyzet és kúszó pozícióban. 

3. fázis dinamikus mozgások bevezetése, beleértve a minikuglizás, lábnyújtás stabilitási labdán és lateralis hidak.

A résztvevők brosúrákat kaptak, és a hivatalos kezelési időszak után azt tanácsolták nekik, hogy a három hónapos nyomon követésig folytassák a gyakorlatokat otthon, a kutatócsoport heti telefonos ellenőrzése mellett.

Gerincmobilizációs gyakorlatok:

A mobilizáció a porckorongsérv regressziójához komponens három specifikus technikából állt, amelyeket a Maitland IV. fokozatú módszerrel végeztek. A technikák a következőket foglalták magukban:

• Elülső-hátsó mobilizáció: Az ágyéki gerincfolyamatokra lefelé irányuló nyomás alkalmazása, a beteg hasonfekvés helyzetben.
• Lumbális rotáció mobilizáció: Az ágyéki gerincre kifejtett rotációs erő alkalmazása az oldalukon fekvő beteggel.
• Ízületi mobilizáció hajlításban: Az egyes csigolyák mobilizációja, miközben a beteg hanyattfekvés pozícióban, ágyéki hajlított pozícióban volt.

E mobilizációk mindegyikét lumbális csigolyánként 20-szor ismételtük meg a kezelési ülések során.

Statisztikai elemzések

A csapat ellenőrizte, hogy minden adatuk normál, haranggörbe eloszlást követett-e, ami az általuk használt statisztikai tesztek egyik legfontosabb követelménye. Ezt a ferdeség és a kurtózis nevű mérőszámok ellenőrzésével tették, megerősítve, hogy minden érték egy elfogadható tartományba esik.

A két csoport egyetlen időpontban történő összehasonlítására - például a betegek demográfiai adatait vagy egyszeri radiológiai eredményeket vizsgálva - független mintás t-próbát alkalmaztak. Ez a teszt azt határozza meg, hogy az egyik csoport átlagos pontszáma szignifikánsan különbözik-e a másiktól.

Az időbeli változások elemzését kétféleképpen kezelték. Az egy csoporton belüli változások nyomon követésére két időpontban, például a kezelés előtt és közvetlenül utána, párosított mintás t-próbát alkalmaztak, hogy megállapítsák, a résztvevők javultak-e a saját kiindulási szintjükhöz képest. Három vagy több időpontban végzett mérések esetén egy erősebb tesztet, az úgynevezett ismételt mérések varianciaanalízisét (ANOVA) alkalmazták. Amikor ez a teszt szignifikáns változást talált, egy utólagos tesztet (a legkisebb szignifikáns különbség tesztjét) alkalmaztak annak pontos meghatározására, hogy mely időpontok különböztek egymástól.

A legfontosabb, hogy megválaszolják azt a kulcsfontosságú kérdést, hogy az új kezelés jobb javulási arányt eredményezett-e, mint a kontroll, a kutatók két- és háromirányú ANOVA-teszteket alkalmaztak. Ez a módszer közvetlenül összehasonlítja, hogy a változás időbeli mintázata hogyan különbözik a beavatkozási és a kontrollcsoportok között.

A teljes vizsgálat során egy eredményt akkor tekintettünk statisztikailag szignifikánsnak, ha annak valószínűsége, hogy véletlenszerűen következik be, kisebb volt, mint 5%, a p < 0,05 hagyományos küszöbértéket betartva.

Eredmények

A résztvevők demográfiai profilja, beleértve az életkort, a testsúlyt, a testmagasságot és a BMI-t, összehasonlítható volt a beavatkozási és a kontrollcsoportok között. Mindkét csoport nem szerinti megoszlása hasonló volt, 81,2% férfi és 18,8% női volt, és semmilyen demográfiai jellemzőben nem volt statisztikailag szignifikáns különbség, ami megerősíti a csoportok közötti homogenitást.

A csoportok közötti (kezelés előtti és utáni) elemzésekben a radiológiai eredmények a porckorong magasságának szignifikáns növekedését mutatták a beavatkozási csoportban, míg a kontrollcsoportban nem volt megfigyelhető ilyen változás. Mindkét csoportban csökkent a sérvtávolság, a hatás a beavatkozási csoportban körülbelül kétszer olyan kifejezett volt. A jobb és bal oldali Z rés távolsága mindkét csoporton belül szintén szignifikánsan nőtt. A csoportok közötti összehasonlítások azonban nem mutatták a statisztikailag szignifikáns különbségeket a beavatkozási és a kontrollcsoportok között egyik radiológiai paraméter tekintetében sem.

Klinikai szempontból mindkét csoportban szignifikáns javulást tapasztaltak a fájdalom (VAS), a funkcionális teljesítmény (Back Performance Scale), az egyenes láb felemelésének szöge és az ülő- és kinyújtó hajlékonyság tekintetében, a változások általában a korai utóvizsgálatok során jelentkeztek. A hatásméretek következetesen nagyobbak voltak a beavatkozási csoportban, de a kezelést követő összehasonlításokban nem figyeltek meg statisztikailag szignifikáns különbségeket a csoportok között.

Kérdések és gondolatok

Kérdés, hogy a szerzők megfelelően kontrollálták-e az otthoni edzésprogramot (HEP). A betegek valóban az előírt intenzitással és gyakorisággal végezték a gyakorlatokat? Említettek egy utólagos telefonos találkozót, de az eredményekben nem szerepeltek az otthoni gyakorlatok betartására vonatkozó adatok. 

Egy másik pont a beavatkozást végző gyógytornászra vonatkozik. Mivel csak egy terapeuta vett részt a vizsgálatban, és nincs információ arról, hogy rendelkezett-e speciális manuális terápiás képesítéssel, az eredmények csak a következőképpen értelmezhetők: "mobilizáció porckorongsérv esetén regresszió amelyet ez a bizonyos gyógytornász végzett, összefüggésbe hozható volt az ágyéki porckorongsérv csökkenésével Ez korlátozza az eredmények általánosíthatóságát.

A betegkiválasztás tekintetében nem használtak formális osztályozási rendszert a kezelési útvonalak irányítására. Az egyetlen osztályozási kritérium a radiológiai leletek voltak, amelyekről ismert, hogy rosszul korrelálnak a betegek tüneteivel.

A beavatkozás oktatási komponense szintén vitatható. A legújabb szakirodalom fényében egyre inkább megkérdőjeleződik a "gerinc számára biztonságos mozgások" fogalma vagy a hát semleges pozícióban történő stabilizálásának szükségessége. Továbbá a mobilizációs technikák, a stabilizáció gyakorlatok és az oktatási tartalom ellentmondásosak. A manuális technikák elősegítik az ágyéki flexiót (bár a 4. ábrán látható gerincflexió mértéke kérdéses), míg a stabilizációs gyakorlatok a semleges gerincet és a merevítést támogatják. Ez az ellentmondásos megközelítés egyes betegeknél kineziofóbia válthat ki.

Egy másik korlátozás, hogy nem végeztek három hónapos követéses MRI-t, állítólag pénzügyi korlátok miatt. Az ilyen adatok értékes betekintést nyújtottak volna a következő hosszabb távú hatásokba a porckorongsérv visszafejlődésére irányuló mobilizációról..

Összességében a vizsgálat a csoportokon belül javulást talált a porckorong mérőszámokban a beavatkozás előtti és utáni összehasonlítás során, de a csoportok között nem találtak szignifikáns különbségeket. Van bizonyíték a szakirodalomban, hogy a porckorongsérvek a természetes gyógyulási folyamat révén spontán visszafejlődhetnek. Ez részben magyarázhatja a sérvtávolságnak a vizsgálat mindkét csoportjában megfigyelt csökkenését. Tekintettel a kis mintaméretre és a módszertani korlátokra, amelyeket a Talk nerdy to me szakaszban részletesebben tárgyalunk, a tanulmány következtetéseit óvatosan kell értelmezni.

Beszélj hozzám szakértőként

A 2. és 3. táblázat bemutatása alapvetően nem egyértelmű, ami jelentősen akadályozza az eredmények egyértelmű értelmezését. A legnagyobb probléma a 3. táblázatban látható, ahol a kezelés utáni (T2) döntő fontosságú időpontra vonatkozó numerikus adatok teljesen hiányoznak, és csak a p-értékek maradnak. Ez a hiányosság megakadályozza az olvasót abban, hogy felmérje a bejelentett változások mértékét. Ráadásul a táblázatokon belüli címkézés nem egyértelmű; például a "Korongmagasság" sorban szereplő egyetlen érték nem határozza meg, hogy az az alapértéknek (T1) vagy egy másik mérésnek felel meg, ami bizonytalanságot okoz a teljes adatsor esetleges helytelen igazodásával kapcsolatban. Az alapvető adatok bemutatásának ez az áttekinthetetlensége súlyosan aláássa a közölt eredményekbe vetett bizalmat.

A táblázatos problémákon kívül a statisztikai jelentés további aggályokat vet fel. A hatásméretek kiszámításához használt módszertan nincs meghatározva, így nem világos, hogy ezek az értékek Cohen d-jét, parciális eta-négyzetét vagy más mérőszámot tükröznek-e. Ez a kihagyás különösen aggasztó, mivel néhány bejelentett hatásméret szokatlanul magasnak tűnik, mint például a 2. táblázatban a kontrollcsoport "jobb Z rés távolsága" 0,94, ami kifejezett indoklást igényel. Végül, a "p = 0,000" használata statisztikailag helytelen konvenció, mivel a p-érték soha nem lehet pontosan nulla; a szokásos gyakorlat szerint az ilyen eredményeket "p < 0,001"-ként kell közölni. Ezek a visszatérő problémák együttesen rontják a tanulmány statisztikai hitelességét és korlátozzák a következtetéseibe vetett bizalmat.

Főbb üzenetek

Csoporton belüli elemzések javulást figyeltek meg a beavatkozási csoportban a következők tekintetében:

• Porckorong magassága (jelentős növekedés)
• Sérv távolság (nagyobb csökkenés, mint a kontrollcsoportnál)
• Jobb és bal Z rés távolságok
• Klinikai szempontból mindkét csoport javult:
  • Fájdalom (VAS)
  • Funkcionális teljesítmény (Hátteljesítmény-skála)
  • Egyenes lábemelési szög
  • Lumbális hajlékonyság (ülő- és kinyújtóztató teszt)

A hatásméretek következetesen nagyobbak voltak a beavatkozási csoportban, bár a csoportok közötti összehasonlítások nem mutatták a statisztikailag szignifikáns különbségeket a radiológiai vagy klinikai eredmények tekintetében.

A tanulmány eredményeit jelentős módszertani aggályok korlátozzák. 

• Kis mintaméret (32 résztvevő végezte el a tanulmányt)
• Egyetlen gyógytornász végzi a beavatkozást és értékeli a betegeket
• Az otthoni edzésprogram betartása nem objektíven mérhető
• Rövid távú nyomon követés (nincs 3 hónapos Mri a strukturális változások értékelésére)
• Módszertani és statisztikai jelentési problémák (félreérthető táblázatok, nem egyértelmű hatásméret-számítások, helytelen p-érték-jelentés)
• Nincs hivatalos osztályozási rendszer az egyénre szabott kezelés irányítására

Gyakorlati üzenetek gyógytornászok számára:

E vizsgálat eredményeit a statisztikai jelentéssel kapcsolatos aggályok miatt óvatosan kell értelmezni. Mindazonáltal a gerincmobilizáció biztonságosan beépíthető a diszkogén derékfájásban szenvedő betegek átfogó kezelési tervének részeként. Bár a manuális terápia pontos mechanizmusai továbbra is tisztázatlanok, a manuális terápia néhány biomechanikai hatása a mobilizáció a porckorongsérv regressziójára Az alábbiakban bemutatottak szerint, amint azt ez a Physiotutors áttekintés. 

Továbbá, ez a cikk átfogó, bizonyítékokon alapuló áttekintést nyújt az ágyéki porckorongsérvről, feltárva a mögöttes mechanizmusokat és a hatékony kezelési stratégiákat..

Referencia

Lehetséges-e az ágyéki porckorongsérv regressziója gerincmobilizációval? Egyetlen vak, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat. Taşkaya, Burhan et al. International Journal of Osteopathic Orvoslás, 56. kötet, 100760