Bemutatkozás

A krónikus derékfájdalom (CLBP) a rokkantság vezető oka, és jelentős társadalmi-gazdasági terhet jelent. A krónikus derékfájás hosszú ideje tartó fájdalom és rokkantság (több mint 3 hónap). A fájdalom anatómiai forrását gyakran nehéz azonosítani, és a krónikus derékfájás többdimenziós jellemzőkkel jár együtt, mint például biofizikai, szocioökonómiai, genetikai és érzelmi distressz. A krónikus derékfájás összetettségét tekintve a hagyományos osztályozási rendszer, amelyet a kezelésnek a beteg állapotához való igazítására használnak, gyakran nem elégséges a patológia többdimenziós jellegének felmérésekor.

Mivel a krónikus derékfájás többdimenziós aspektusára összpontosító kezelés bizonyítottan hatással van a derékfájás eredményeire, továbbra is szükség van egy olyan validált rendszer kidolgozására, amely a betegeket a derékfájás megjelenése alapján osztályozza. A A Fájdalom és a Rokkantok mozgatórugóinak modellje (PDDM) olyan többdimenziós fenotipizáló osztályozást biztosít a Derék-fájdalom fenotípusára, amely a fizikai és pszichoszociális tényezők bevonásával meghaladja a hagyományos anatómiai rendszereket.

E hiányosság orvoslása érdekében ez a tanulmány először a PDDM prognosztikai értékét vizsgálja a fájdalom és a rokkantság eredményeire vonatkozóan. Másodszor, a kutatók célja az volt, hogy meghatározzák a PDDM analitikus értékét a CLBP betegek számára.

Módszerek

Tanulmányterv

Ez a tanulmány retrospektív, monocentrikus kohorttervezést alkalmazott, ami azt jelenti, hogy a kutatók retrospektív módon értékelték egyetlen kórház betegadatait, előre meghatározott beavatkozási protokoll nélkül, hogy értékeljék az eredményeket és meghatározzák a többdimenziós derékfájdalom fenotipizáló osztályozási rendszer prognosztikai értékét.

Népesség

Minden résztvevő egy multidiszciplináris rehabilitációs programból került be krónikus, nem specifikus derékfájdalom (CLBP) kezelésére, feltéve, hogy:

1. A program legalább 3 hete teljesítve
2. Megfelelt a program összes belépési követelményének:
   • Krónikus, nem specifikus derékfájás
   • CLBP miatt tapasztalt munkaképtelenség (≥1 hónapos távollét az elmúlt évben vagy jelenleg betegszabadságon van)
   • Kifejezett motiváció a munkába való visszatérésre

Program áttekintése

Ez az intenzív, 4 hetes rehabilitációs program megkövetelte, hogy a betegek napi 6 órás foglalkozásokon vegyenek részt, heti 5 napon. A fizioterapeutákat, orvosokat, foglalkozás-terapeutákat, pszichológusokat és más szakértőket magában foglaló speciális egészségügyi csapat átfogó beavatkozást nyújtott, amelynek három fő összetevője volt: fizikai rehabilitáció (nyújtással, erősítéssel, kardioedzéssel és vízi terápiával), fájdalomoktatás (a gerinc patofiziológiájával, a fájdalom mechanizmusaival és ergonómiával), valamint wellness workshopok (jóga, Qi-Gong és relaxációs technikák). A betegek 4-6 fős kiscsoportokban vettek részt, és opcionálisan egyéni konzultációkat is igénybe vehettek (táplálkozási szakember, pszichológus vagy szociális munkás). Fontos megjegyezni, hogy ebben a vizsgálatban a betegeknek nem nyújtottak speciális terápiákat - például a félelmetes mozgásoknak való fokozatos kitettséget, tevékenységnaplózást vagy tükörterápiát.

Értékelési jegyzőkönyv

A program alapos értékelésekkel kezdődött és zárult, beleértve a klinikai vizsgálatokat, fizikai teszteket és validált pszichoszociális kérdőíveket, amelyek a munkával kapcsolatos stresszt (Karasek), a mentális egészséget (Hospital Anxiety and Depression scale), a funkcionális korlátozottságot (Oswestry-féle rokkantsági index) és a fájdalommal kapcsolatos meggyőződések (Félelem-elkerülő hiedelmek kérdőív, Fájdalom-katasztrofizációs skála). A betegek a program után 1, 3 és 6 hónappal strukturált utókövetésben részesültek, amelyben bátorították őket a testmozgás és a munkába való visszailleszkedés fenntartására.

Adatgyűjtési jegyzőkönyv

A vizsgálat során szociodemográfiai alapinformációkat gyűjtöttek (életkor, nem, fájdalom időtartama és munkából való távolmaradás), valamint átfogó biopszichoszociális profilalkotást végeztek a PDDM keretrendszer segítségével. Két egészségügyi szakember (egy orvos és egy gyógytornász) egymástól függetlenül alkalmazta a többdimenziós fenotipizáló derék-fájdalom-osztályozást a betegek PDDM-tartományokba (O, A vagy B) történő besorolásához, az eltéréseket szükség esetén konszenzusos megbeszélések és harmadik fél által végzett döntőbíráskodás útján oldva fel. Míg az értékelők közötti megbízhatóság a tipikus esetek esetében a közepestől a jóig terjedt, addig az atipikus esetek esetében változóbbnak bizonyult. Nem végeztek előkészítő képzési eseteket, ami veszélyeztethette az osztályozás validitását.

Eredményesség mérőszámai

A mért eredmények közé tartozott az érzékelt funkció (ODI) és a fájdalom intenzitása (VIZUÁLIS ANALÓG SKÁLA, 0-100) a kiindulási időpontban (T0) és a program végén (T4). A munkaállapotot a rendelkezésre álló utolsó nyomon követési időpontig követték nyomon, amely a tervezett 1/3/6 hónapos ellenőrzési pontokon túl is kiterjedt, ha a betegek további kezelésre tértek vissza.

A statisztikai elemzésről bővebben a Talk nerdy to me szakaszban lesz szó.

Eredmények

A multidiszciplináris rehabilitációs programba bevont 322 betegből 317-et vontak be az elemzésbe. Az átlagéletkor 41 év volt, 54%-uk nő. A betegek átlagosan 40 hónapig szenvedtek krónikus derékfájdalommal, és körülbelül 14 hónapig nem tudtak dolgozni. A kiindulási rokkantság (ODI) 41/100 volt, ami súlyos rokkantságot jelentett. A legfontosabb klinikai profilok a következők voltak: 37%-uk nem felelt meg a nocicepciós osztályozásnak, 36%-uknál a központi túlérzékenység jelei, 33%-uknál fizikai vagy mentális társbetegségek, 58%-uknál maladaptív kognitív-emocionális tényezők, 44%-uknál pedig munkahelyi vagy szociális nehézségek jelentkeztek. A program a rokkantak jelentős csökkenését eredményezte (átlagos változás: 7,2) és a fájdalom intenzitása (átlagos változás: 9.8).

Elsődleges célkitűzés: A PDDM prognosztikai értéke

A fő többváltozós elemzésben a maladaptív fájdalom viselkedésnek megfelelő kognitív-érzelmi terület B kategóriájába sorolt betegeknél szignifikánsan kisebb mértékű javulás mutatkozott a rokkant-kategóriába soroltakhoz képest (becsült különbség: -7,8%).

Ezzel szemben a többi terület - nociceptív, idegrendszeri diszfunkció, komorbiditás és kontextuális - osztályozásai nem befolyásolták szignifikánsan a fogyatékosság változását a program során (lásd 3. táblázat). A csak a teljes eseteket felhasználó külön elemzés szintén nem talált szignifikáns összefüggést egyik terület osztályozása és a rokkantok időbeli változása között sem.

A kétváltozós elemzésben ugyanaz a tendencia volt megfigyelhető: a kognitív-érzelmi terület B kategóriájába tartozó betegeknél kisebb mértékben csökkent a rokkantság az O kategóriába tartozókhoz képest. Az 1. ábra a program kezdetén (T0) és végén (T4) mért ODI-pontszámokat mutatja a különböző kategóriákban.

Másodlagos eredmények

A fájdalom intenzitása tekintetében a nociceptív fájdalom O kategóriájába tartozó betegeknél nagyobb mértékű fájdalomcsökkenés volt tapasztalható (-53,8%), míg a környezeti fájdalom A kategóriájába tartozó betegeknél a fájdalom intenzitása enyhén nőtt (+16,8%). Egyetlen más tartományi besorolás sem volt szignifikánsan összefüggésbe hozható a fájdalom intenzitásának változásával (4. táblázat).

Végül a logisztikus regresszióelemzés kimutatta, hogy a munkába való visszatérés eredményei a végső nyomon követéskor nem álltak szignifikáns kapcsolatban a többdimenziós derékfájdalom fenotipizáló modelljének egyik területével sem.

Másodlagos célkitűzés: A PDDM elemzési értéke

A program kezdetén (ODI T0-nál, 100 pontos skálán) a kiindulási rokkantási szintek a PDDM-tartományok osztályozásai szerint változtak:

• A nocicepciós területen az O kategóriába tartozó betegeknél szignifikánsan alacsonyabb volt a kiindulási rokkantság a többiekhez képest (átlagos különbség: -14,4 pont).
• Az idegrendszeri diszfunkció területén az A vagy B kategóriába tartozás magasabb kiindulási rokkantsággal járt együtt:
  • A kategória: +5,9 pont
  • B kategória: +7,0 pont
• A kognitív-érzelmi területen az A vagy B kategóriába tartozó betegek magasabb kiindulási rokkantságot is mutattak:
  • A. kategória: +5,0 pont
  • B kategória: +9,2 pont
• Ezzel szemben a komorbiditási és kontextuális területeken belüli osztályozások nem voltak szignifikánsan kapcsolatban a kiindulási rokkantsági szintekkel.

Kérdések és gondolatok

Ez a tanulmány a Kevin Spratt által javasolt ADTO betegellátási modell szemszögéből elemezhető. Ez a keretrendszer egy strukturált és szigorú klinikai érvelési folyamatot vázol fel, amely négy kulcsfontosságú lépést foglal magában:

• A - Értékelés: A klinikus átfogó információkat gyűjt a beteg tüneteiről, egészségi állapotáról, kórtörténetéről és elvárásairól.
• D - Diagnózis: Az értékelés alapján a klinikus strukturált diagnosztikai megközelítéssel azonosítja a beteg állapotát.
• T - Kezelés: A kezelési döntések a diagnózis és az értékelési eredmények alapján születnek.
• O - Eredmények: A betegek eredményeit nyomon követik és újraértékelik a kezelés hatékonyságának értékelése és a stratégiák szükség szerinti kiigazítása érdekében.

Ebben a tanulmányban a többdimenziós derékfájdalom fenotípus-modelljének értékelési komponense a fájdalomhoz és a rokkantághoz hozzájáruló tényezők azonosítását foglalja magában. A szerzők a PDDM öt területét (nociceptív, idegrendszeri diszfunkció, társbetegségek, kognitív-érzelmi és kontextuális tényezők) validált kérdőívek segítségével értékelték. Ezek közé tartozott a Karasek-kérdőív (pszichoszociális kockázat), a kórházi szorongás és depresszió skála (HAD), a fájdalomkatasztrofizációs skála (PCS) és a Félelem-elkerülő hiedelmek kérdőív (FABQ). Míg ezek az eszközök értékes kvantitatív adatokat szolgáltatnak a kognitív-érzelmi, kontextuális és komorbiditási területekről, korlátozott betekintést nyújtanak a nociceptív és idegrendszeri diszfunkció területére. Ezen túlmenően, a kvantitatív értékelések vagy a fejlett vizsgálatok hiánya ez utóbbi területek tekintetében korlátozza értékelésük megbízhatóságát és következetességét.

Ami a diagnózis lépéseit illeti, a PDDM modell egyik fő korlátja, hogy nem tartalmaz kvantitatív küszöbértékeket a betegek öt területen belüli osztályozásához, ami veszélyezteti az osztályozási eszköz megbízhatóságát. A nocicepció területén a tanulmány a kezelésen alapuló osztályozási rendszerre (TBC) támaszkodik. A vizsgálatok azonban a TBC esetében mérsékelt megbízhatóságot mutattak ki, a kategóriák közötti egyezés a következő értékek között mozgott 66% a címre. 81%. Ez a változékonyság megkérdőjelezi a derékfájdalom biopszichoszociális osztályozásának diagnosztikai konzisztenciáját, és ezáltal az ezen alapuló kezelések megfelelőségét.

Ehhez képest a mechanikus diagnózis és terápia (MDT) rendszere közepes vagy jó megbízhatóságot mutatott a képzett klinikusok körében, de lényegesen alacsonyabb megbízhatóságot a formális MDT-képzéssel nem rendelkezők körében 1.. Ha egy osztályozási eszköz megbízhatatlan vagy következetlenül alkalmazott, az ebből eredő kezelési stratégiák eredendően torzítottak. Ez megnehezíti a betegek progressziójának értelmezését: A javulás a kezelés hatékonyságának, a kontextuális tényezőknek, a placebohatásnak vagy egyszerűen a természetes felépülésnek köszönhető?

Ez a bizonytalanság magyarázhatja, hogy a vizsgálat miért nem tapasztalt jelentős javulást a nociceptív és az idegrendszeri diszfunkció területére kategorizált betegeknél. Továbbá, a központi túlérzékenységet ebben a vizsgálatban nem értékelték közvetlenül, ami korlátozza annak lehetőségét, hogy azt olyan fejlett kezelésekkel kezeljék, mint a Fokozatos motoros képalkotás. A kezelési protokollt nehéz általánosítani, mivel napi hat órás intenzív foglalkozásokat tartalmazott, heti öt napon át. Ezenkívül a betegközpontú kezelés, az egyénre szabott ellátás és a speciális beavatkozás hiánya korlátozhatta a hatékonyságát. Mivel a PDDM (Pain and Disability Drivers Model, fájdalom és fogyatékosság okozói modell) értékes eszköz a betegek fájdalmához és fogyatékosságához hozzájáruló biopszichoszociális tényezők azonosítására, célzott beavatkozásokat kell irányítania. Korábbi Physiotutors áttekintések 2, 3. kimutatták a kognitív funkcionális terápia (CFT) hatékonyságát a fájdalom és a rokkantság csökkentésében krónikus nem specifikus derékfájdalomban szenvedő betegek esetében.

A kimeneteleket illetően a vizsgálat csak a fogyatékosságot (ODI), a fájdalomszintet és a munkába való visszatérés állapotát értékelte újra. Más fontos, a betegek által bejelentett eredményeket - mint például a pszichológiai distressz és a félelem-elkerülő viselkedés (Karasek, HADS, PCS és FABQ által mérve) - nem értékelték újra a beavatkozás után. Ez a kihagyás megnehezíti annak meghatározását, hogy ezek a pszichoszociális és érzelmi területek javultak-e, és ha igen, akkor befolyásolták-e a fájdalom és a rokkantság eredményeit. Ezzel szemben továbbra sem világos, hogy a perzisztens pszichológiai vagy kontextuális tényezők korlátozhatták-e a felépülést.

Az összes terület újraértékelése egyénre szabottabb betekintést nyújthatott volna. Például, ha egy beteg kezdetben magas szintű érzelmi distresszt mutatott a HADS-en, és megfelelő pszichoszociális beavatkozásban részesült, a depresszió vagy a szorongás mennyiségi csökkenése megfigyelhető. Ha ez nem korrelál a fájdalom vagy a funkció javulásával, akkor a klinikusok felülvizsgálhatják klinikai érvelésüket, és új hipotéziseket alkothatnak, esetleg módosíthatják a kezelési tervet.

Beszélj hozzám szakértőként

Leíró elemzés

A kutatók leíró statisztikákat használtak a vizsgálati minta összegzésére. A kvantitatív változók (mint például az életkor vagy a fogyatékossági pontszámok) esetében az átlagot és a szórást, míg a kategorikus változók (mint például a nem vagy a PDDM-tartományokon belüli besorolás) százalékos arányokat jelentettek.

Az időbeli változások értékeléséhez kiszámították a rokkantak átlagos változását és a fájdalom intenzitásának átlagos változását a program kezdetétől a végéig. Ezeket a változásokat párosított Student's t-tesztekkel tesztelték feltáró céllal.

Elsődleges cél - fő elemzés

Annak értékelésére, hogy a PDDM-alapú többdimenziós derék-fájdalom fenotípus meghatározása képes-e előre jelezni a rokkantási változásokat, a kutatók többváltozós lineáris regressziós elemzést végeztek. Az eredmény a rokkant százalékos változása volt a T0 és a T4 közötti időszakban. Magyarázó változóként a PDDM-modell öt területét vonták be, minden egyes területet három szintből álló kategorikus változóként kódolva:

• O: a területtel kapcsolatos problémák hiánya
• A: mérsékelt jelenlét
• B: erős jelenlét

 Többszörös lineáris regressziós modellt használtak annak feltárására, hogy az egyes PDDM-tartományok kategóriái hogyan kapcsolódnak a rokkant-százalék százalékos változásához. Ez lehetővé tette számukra, hogy értékeljék az egyes területek egyéni hozzájárulását, miközben kiigazították a többi terület hatását.

További kovariánsokat (mint például életkor vagy nem) nem vettek figyelembe, mivel a PDDM keretrendszer célja, hogy integrálja a fájdalommal és a fogyatékossággal kapcsolatos összes releváns biopszichoszociális tényezőt.

Másodlagos és feltáró elemzések

Az elsődleges elemzés kiegészítéseként kétváltozós összehasonlításokat végeztek az egyes PDDM-tartományok és a rokkant-százalék változása közötti kapcsolat feltárására. Ezen összehasonlítások célja az volt, hogy előzetes, kiigazítás nélküli képet adjanak arról, hogy a rokkant-eredmények hogyan különböznek a három szint (O, A, B) között az egyes területeken belül. Az adatok eloszlásától függően Student's t-teszteket vagy Wilcoxon rangsorösszeg-teszteket használtak.

A kutatók kiegészítő többváltozós elemzéseket végeztek, hogy megvizsgálják a többdimenziós derékfájdalom fenotipizáló tartományok prognosztikai értékét további klinikailag releváns eredményekre vonatkozóan:

• Többszörös lineáris regressziót végeztünk imputált adatokon annak felmérésére, hogy a PDDM tartományi osztályozások előre jelzik-e a fájdalom intenzitásának (Vizuális Analóg Skála (VAS)) százalékos változását a program során.
• A teljes eseteken többszörös logisztikus regressziót végeztek annak vizsgálatára, hogy a PDDM osztályozás összefüggésbe hozható-e a munkába való visszatérés státuszával (igen/nem) a végső nyomon követéskor.

Ezeknek a feltáró elemzéseknek az volt a célja, hogy meghatározzák, hogy a PDDM keretrendszer a rokkantsági eredményeken túlmenően prognosztikai betekintést is nyújthat-e a fájdalomcsökkentés és a munkába való visszatérés előrejelzésében rejlő lehetőségeinek értékelésével.

A hiányzó adatok kezelése

Feltételezték, hogy a hiányzó adatok véletlenszerűen hiányoznak (MAR), és statisztikai imputálást alkalmaztak azok kezelésére.

• A kategorikus változókat arányos esélymodell segítségével imputálták.
• A folyamatos változókat prediktív átlagillesztéssel imputálták.

Eredményeik megbízhatóságának tesztelése érdekében szenzitivitás-elemzést is végeztek, amelyben az elsődleges elemzéshez csak teljes eseteket használtak. A fő és a szenzitivitás-elemzések közötti konzisztencia azt sugallta, hogy a hiányzó adatok nem befolyásolták jelentősen az eredményeket.

Modell specifikációk

Minden többváltozós regressziós modellben a nociceptív fájdalom A kategóriáját választották referenciacsoportnak a szokásos O kategória helyett. Ezt a választást arra alapozták, hogy a programba bevont összes betegnek deréktáji fájdalma volt, így az A kategória volt a klinikailag legreprezentatívabb csoport. Azonban néhány olyan beteget is bevontak az elemzésbe, akik az O kategóriába (azaz nocicepció nélkül) estek.

A többi PDDM-tartomány esetében az O kategóriát használták referenciaszintként, ami a releváns jellemzők hiányát jelenti minden egyes tartományban.

Fő üzenetek

Prognosztikai betekintés a PDDM osztályozásból:

• A maladaptív viselkedésmódok (kognitív-érzelmi terület B) rosszabb hosszú távú rokkantsági eredményeket jeleznek előre.
• A kiindulási rokkant-szintek altípusonként eltérőek:
  • A nociceptív fájdalom hiánya alacsonyabb kiindulási fogyatékossággal járt együtt.
  • Az idegrendszeri diszfunkció és a kognitív-érzelmi problémák magasabb kiindulási fogyatékossággal társultak.
  • A társbetegségek nem kapcsolódtak a megnövekedett kiindulási rokkantsághoz.

Értékelés és kezelés prioritásai:

• Szigorú szűrés: Használjon validált eszközöket a kognitív-érzelmi tényezők (pl. félelem-elkerülés, katasztrofizálás) korai azonosítására és longitudinálisnyomon követésére.
• Diagnosztizáljon együttműködve: Az altípusok (pl. nociceptív vs. neuropátiás) összehangolása a beteg által jelentett tünetekkel. és
• Kezelje dinamikusan: A domináns mozgatórugókra szabott beavatkozásokat (pl. a maladaptív viselkedések fokozatos expozíciója), majd újraértékeljük az altípusok osztályozásának validálása érdekében.

Tanulmány Korlátozások a gyakorlatban:

• A pszichoszociális tényezők újraértékelése a kezelés során(nem csak a kiindulási szint).
• A kezelési protokollok szisztematikus dokumentálása annak tisztázása érdekében, hogy mi működik az egyes PDDM altípusok esetében.

Szeretne többet megtudni a PDDM-ről? Hallgassa meg Physiotutors podcast beszélgetés Yannick Tousignant-Laflamme-mal, a tanulmány egyik társszerzőjével.

Referencia

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. A krónikus alacsony derékfájdalomban szenvedő betegek biopszichoszociális fenotípusának meghatározása a fájdalom és a rokkantás vezetőinek kezelési modellje segítségével: Egy retrospektív kohortvizsgálat. J Back Mozgásszervi Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub ahead of print. PMID: 40660851.