Bevezetés

Rotátorköpennyel Kapcsolatos Vállfájdalom (RCRSP) hihetetlenül gyakori a gyógytorna gyakorlatban. Korábban a szaklapok nagymértékben támaszkodtak az olyan kifejezésekre, mint a "subacromialis impingement szindróma", és a probléma pontos meghatározására specifikus ortopédiai vizsgálatokra összpontosítottak. A legújabb kutatások azonban megkérdőjelezték e hagyományos elképzelések érvényességét, mivel sok tünetmentes egyénnél a rotátorköpenyben is vannak strukturális eltérések, és az impingement "rögzítését" célzó műtétek nem mutatnak következetesen jobb eredményeket, mint a gyakorlatok vagy akár a placebo-eljárások. Ezáltal egy döntő kérdés marad számunkra: Hogyan kellene a értékeljük és értsük a Rotátorköpennyel Kapcsolatos Vállfájdalom (rcrsp) problémáját? Két fontos Delphi-tanulmány azt javasolta, hogy a váll mozgástartományának (ROM) és a terheléseknek a vizsgálata felé kell elmozdulni (Littlewood et al. 2019 és Requejo-Salinas et al. 2022). Tudjuk, hogy a korlátozott ROM és a gyengeség gyakran jelen van a Rotátorköpennyel Kapcsolatos Vállfájdalom (rcrsp) -ban, de pontosan hogyan károsodások és mit jelentenek, még mindig vitatott. Ráadásul egyre több bizonyíték van arra, hogy a deltoidea területén jelentkező fájdalomminták kulcsfontosságú indikátorok lehetnek, és hogy a myofasciális triggerpontok (TrP-k) hozzájárulhatnak a betegség kialakulásához. Mégis hiányoznak a szilárd adatok, amelyek kifejezetten az RCRSP fájdalmát térképezik fel, és még mindig nem ismert, hogyan befolyásolja a ROM-ot, az erőt és a fájdalmat. Ezért ez a tanulmány döntő fontosságú volt a ROM, az erő, a fájdalom mintázat és a TrP-k összehasonlítása az RCRSP-ben szenvedő és a nem szenvedő emberek között, azzal a céllal, hogy jobban megértsük az RCRSP-t.

Módszerek

Ez a vizsgálat keresztmetszeti, egy vak vizsgálatot alkalmazott, és egy spanyol kórház Rotátorköpennyel Kapcsolatos Vállfájdalom (RCRSP) várólistáján szereplő betegeket vont be. Az RCRSP-betegek olyan felnőttek voltak, akik legalább 3 hónapja érintettek voltak, és akiket ortopéd sebész vagy rehabilitációs orvos diagnosztizált klinikai vizsgálat és képalkotó leletek alapján. Az RCRSP-betegeket egészséges és fájdalommentes kontrolláltakkal párosították az életkor, a nem és a domináns kar változók tekintetében. 

A spanyol nyelvű változat a Vállfájdalom és rokkantsági index (SPADI) az értékelési napon töltötték ki az ROTÁTORKÖPENNYEL KAPCSOLATOS VÁLLFÁJDALOM (RCRSP) csoport fájdalomjellemzőinek leírására. A Vizuális Analóg Skála (VAS) skálát használták a fájdalom intenzitásának leírására nyugalmi és mozgás közben az elmúlt héten.

A fizikális vizsgálat előtt standardizált bemelegítést végeztek, hogy felkészítsék a vállat a klinikai vizsgálatra. A klinikai vizsgálat a következőket tartalmazta:

Mozgástartomány (ROM) digitális dőlésmérővel értékelték:

• Ülő pozíció a váll aktív hajlítása és a lapocka meghajlítása céljából 
• Passzív belső és külső rotációs ROM-ot mértünk 0°, 45° és 90°-os abductioban, hanyattfekvésben.
• A passzív vízszintes adductio ROM-ot a következők szerint értékelték Tyler et al. (1999). Az alanyok az oldalukon fekszenek egy talapzaton, a felkarcsont hosszában a peremtől, a térd és a csípő 90°-ban behajlítva, teljesen érintkezve az asztallal, a vállcsontok merőlegesek, a nem vizsgált kar a fejük alatt van, a gerincük semleges marad. A medialis epicondylus jelölve van. A tesztelő a felkarcsontot passzívan 90°-os abductióba, zéró rotációba mozgatja, a lapockát retrakcióban stabilizálja. Ezután a felkarcsontot óvatosan vízszintesen adductáljuk, amíg a mozgás meg nem áll vagy a felkarcsont rotációja meg nem történik, ami a hátsó szöveti rugalmasság végét jelzi. Egy 60 cm-es asztalos négyzetet helyeznek az asztalra merőlegesen a megjelölt epicondylus mellé, és a felvevő bejelöli az epicondylus alsó határának szintjét. A négyzet aljától a jelig mért távolságot centiméterben mérik, a nagyobb távolság kisebb rugalmasságot, a rövidebb pedig nagyobb rugalmasságot jelez.

• A hát mögötti aktív kéz (HBB) pozícióját a Satpute et al. (2016). Állva a résztvevők a hátuk mögé nyújtották a kezüket, amilyen magasra csak lehetett a gerincük mentén, a kézfejüket a törzsükön tartva, és elkerülve a váll vagy a gerinc mozgását. Megmérték a hüvelykujjuk legmagasabb pontját. Az orsócsonton egy buborékos dőlésmérő határozta meg a ROM-ot, a mozgás pedig a fájdalomnál vagy a maximális elérésnél ért véget. A nulla fokos könyökhajlítás nem jelentett mozgást, míg a nagyobb hajlítás nagyobb ROM-ot jelzett.

Erősség Az izometrikus mérés kézi dinamométerrel történt. A méréseket ugyanabban a pozícióban végezték, mint a megfelelő ROM-értékeléseket. A belső és kifelé rotációhoz szükséges erőt azonban csak 0° és 90°-ban mértük. A 3 5 másodperces ismétlés átlagát a "make" teszt segítségével mértük, amíg fájdalom vagy gyengeség nem korlátozta. A 3 ismétlés között 10 másodperc nyugalmi idő volt megengedett, és a pozíciók között 3 perc nyugalmi időt tartottunk. 

Fájdalom rajzok az ROTÁTORKÖPENNYEL KAPCSOLATOS VÁLLFÁJDALOM (RCRSP) páciensek egy 4 különböző nézetet tartalmazó elektronikus 3D-s diagramon színezték ki. Az egész fájdalom területüket kiemelték és kiszínezték.

Triggerpont aszerint értékelték, hogy (1) a vázizomban tapintható feszes sáv jelenléte; (2) a feszes sávban hiperérzékeny érzékeny pont jelenléte; (3) a feszes sáv tapintása által kiváltott helyi rándulási válasz; és (4) a TrP összenyomására adott fájdalom jelenléte. A Triggerpontokat a következőképpen osztályozták aktív, az alapján, hogy a nyomás alkalmazása megismételte-e az alany fájdalomtüneteit (lokalizált és áttételes), és az alany felismerte-e a fájdalmat, vagy látens ha a kompresszió lokalizált és áttételes fájdalmat okozott, de nem váltott ki az alany által felismert tüneteket. A következő izmokat vizsgálták: 

• Felső trapézizom
• Supraspinatus
• Infraspinatus
• Teres minor
• Elülső deltoidea
• Lateralis deltoidea

Az összes változót független t-próbával hasonlítottuk össze a csoportok között, és a hatásméreteket Cohen d-vel értékeltük. A változók közötti kapcsolatok elemzésére Pearson-féle korrelációs teszteket végeztek, és többszörös visszafelé irányuló lineáris regressziós modelleket használtak a váll- és a vállhajlítás-ROM variabilitást előrejelző képességének meghatározására, a vállhajlításra, a vállbillentésre és a HBB ROM-ra összpontosítva. 

Eredmények

Összesen 72 résztvevőt vontak be a vizsgálatba, mindkét csoportban azonos számban. A Rotátorköpennyel Kapcsolatos Vállfájdalom (rcrsp) tüneteinek kezdete 42 hónap volt (IQR: 24-60 hónap). A csoportok között szignifikáns különbség volt a kiinduláskor a BMI tekintetében. 

A többi csoporttal összehasonlítva az RCRSP csoportban szignifikánsan kisebb váll ROM-ot mutattak ki számos aktív és passzív mozgásnál, beleértve az aktív hajlítást, a scaptiont és a HBB-t; a passzív kifelé rotációt 90°-os abductióban; és a passzív horizontális adductiót, mind nagy hatásmérettel. 45°-os abductio esetén a passzív kifelé rotáció is szignifikánsan kisebb volt az RCRSP csoportban, közepes hatásmérettel. Kis hatásméretű, szignifikáns különbséget találtunk a passzív kifelé rotáció esetében 0°-os abductio mellett."

Szignifikáns különbségeket mutattak ki nagy hatásmérettel a belső és külső rotációs erő tekintetében a váll 0°-os és 90°-os abdukciójánál, valamint a váll hajlításánál.

A Rotátorköpennyel Kapcsolatos Vállfájdalom (RCRSP) betegeknél átlagosan 2,56 triggerpont volt. Átlagosan 1,69 izomban voltak aktív triggerpontok, és 0,86 izomban látens triggerpontok. A kontrollcsoportban csak látens triggerpontok voltak. Az RCRSP betegcsoportban a triggerpontokkal rendelkező izmok száma is szignifikánsan magasabb volt, de a látens triggerpontok száma nem különbözött a csoportok között.

A legelterjedtebb aktív triggerpontok az infraspinatus, az elülső deltoid és a középső deltoid izmokban helyezkedtek el.

Az RCRSP csoport fájdalom-frekvencia térképei a következő fájdalom-eloszlásokat mutatják.

A regressziós elemzés azt mutatta, hogy a 90°-os kifelé rotáció szignifikáns előrejelzője volt a váll aktív hajlítási ROM-jának és az aktív HBB ROM-jának, míg a 90°-os belső rotáció szignifikáns előrejelzője volt a váll abductio ROM-jának (a szövegben a váll scaptionját említették abductio helyett). 

Kérdések és gondolatok

Elsőre apróságnak tűnhet, de az RCRSP betegeket abban az esetben vették fel, ha a vizsgálatot követő 48 órán belül nem szedtek fájdalomcsillapítót vagy NSAID-ot. A klinikai gyakorlatban gyakran találkozik olyan betegekkel, akik már az Önhöz fordulás előtt is szedtek fájdalomcsillapítót, vagy akik a tünetek kezdetén fájdalomcsillapítót kaptak, de nem kaptak például tanácsadást vagy tevékenységmódosítási tanácsokat. Azt is meg kell jegyeznünk, hogy ez a populáció viszonylag hosszú ideig szenvedett fájdalomtól, mivel a tünetek kezdetének mediánja 42 hónap volt, a tartomány 24 és 60 hónap között mozgott. Ez 2-5 év! A fájdalom-kezelést gyakran aszerint adaptálják, hogy a fájdalom krónikus vagy akut. Ezeket a tényezőket nem vették figyelembe, és ezért az értékelési ajánlásoknak az Ön praxisára való általánosítása érdekében megfontolhatná, hogy a konzultáció előtt felvegye a kapcsolatot a betegekkel, hogy megbeszéljék annak lehetőségét, hogy 48 órával a vizsgálat előtt ne szedjenek fájdalomcsillapítót.

A vizsgálat nem tartalmazott konkrét lépéseket a 90 fokos abductio során jelentkező fájdalom kezelésére. Azonban az a mód, ahogyan kezelték a fájdalmat a mozgástartomány-tesztek során, azt sugallja, hogy tudták, hogy a fájdalom megakadályozhatja, hogy valaki teljesen megmozduljon. Tehát sejthetjük, hogy ha egy Rotátorköpennyel Kapcsolatos Vállfájdalom (rcrsp) szenvedő személynek túl nagy fájdalmai lennének ahhoz, hogy az erőpróba során 90 fokos abductio pozícióba kerüljön, vagy abban maradjon, a mérés ezt a nehézséget mutatná.

Fontos tudni, hogy annak érdekében, hogy ezeket az eredményeket az Ön munkaterületére is le lehessen fordítani, kizárták azokat a betegeket, akiknek egyéb vállbetegségei voltak (glenohumeralis instabilitás / diszlokáció, vállműtét a kórtörténetben, befagyott váll, súlyos artritisz, AC-ízületi diszfunkció), nyaki radiculopathia, szisztémás (pl. cukorbetegség) és neurológiai rendellenességek. Nem írták le konkrétan, hogy a befagyott vállat hogyan zárták ki, ami fontosnak tűnik, mivel a betegeknél tapasztalt tünetek hosszú ideig tartottak. Ennek ellenére a táblázatokat megvizsgálva láthatjuk, hogy a ROM-korlátozások nem egyeznek meg közvetlenül a befagyott vállaknál tapasztaltakkal, bár a befagyott vállak is javulnak idővel. 

Beszélj hozzám szakértőként

Semmit sem említettek a képalkotó leletekről, amelyek az RCRSP diagnózis felállításához szükségesek. Voltak-e különböző ROTÁTORKÖPENNYEL KAPCSOLATOS VÁLLFÁJDALOM (RCRSP) entitások (pl. inkább a bursával kapcsolatos vagy inkább a szakadással kapcsolatos), és különböztek-e az erőfelmérések és a ROM megállapításai a potenciális különböző entitások között? Ezeket a különböző klinikai entitásokat ezért nem vettük figyelembe az elemzésben. Bár a képalkotásra nem lett volna szükség, informatív lett volna többet megtudni az állapot diagnosztizálásához használt képalkotó jellemzőkről. 

A résztvevőket egy kórházi várólistáról választották ki, ami korlátozhatja az általánosíthatóságot a gyakorlatban látott betegekre. A műtétre azonban nem kerültek várólistára. Az egyéb állapotok széles spektrumát kizárták, de a szerzők elismerik, hogy a neuropátiás fájdalom összetevőivel rendelkező személyek is bekerülhettek volna a vizsgálatba, mivel ezt nem szűrték ki. 

A keresztmetszeti tervezés korlátozza az ok-okozati összefüggések levonását, mivel az adatokat egy adott időpontban gyűjtötték. Mindazonáltal meg tudja mondani, hogy milyen változók kapcsolódnak egymáshoz, ebben az esetben a ROM és az erő, de nem tudjuk levezetni a változók közötti kapcsolat irányát. Továbbá számos zavaró változó befolyásolhatja az összefüggéseket. Például a fájdalom egy bizonyos mozgás során befolyásolhatja a ROM-ot és az erőt, de ennél több is történhet, különösen mivel tudjuk, hogy csak 3 előrejelző változót vizsgáltak. Egy másik fontos eredmény a csoportok közötti kiindulási BMI-különbség volt, ami szintén befolyásolhatta a hatásokat. 

A fájdalmat az elmúlt hét átlagára vonatkozóan mértük, ami a visszaemlékezésben torzítást okozhat. Továbbá az izometrikus erő, bár indikátor, nem teljesen reprezentatív mérőszáma a valódi funkcionalitásnak. A megfigyelt gyengeségeket okozhatja fájdalom, félelem, arthrogenikus izomgátlás stb. A triggerpontokat egy tapasztalt értékelő értékelte, de mindazonáltal ez szubjektív marad. Ezek valódi triggerpontok, vagy ezekben az izmokban van valamilyen őrzés, ami a csökkent fájdalomküszöb miatt fájdalmat okoz? 

A legfontosabb üzenetek

Kifelé Rotáció a váll 90°-os abductiójánál szignifikáns előrejelzője volt annak, hogy valaki mennyire tudta előre emelni a karját. Az adott szögben erősebb kifelé rotációval rendelkezők általában jobb vállhajlítási ROM-mal rendelkeztek. Hasonlóképpen, belső rotáció erő a váll 90 fokos abductiojánál szignifikáns előrejelzője volt annak, hogy valaki mennyire tudja felemelni a karját oldalra. Az erősebb belső rotáció ebben a szögben jobb ROM-ot jelentett. Kifelé Rotáció a váll 90 fokos abductio-jánál a HBB ROM variációjának jó részét megmagyarázta. Más szóval, annak, hogy valaki milyen messzire tudott a háta mögé nyúlni, nagy része a kifelé rotáció erejéhez kapcsolódott ebben a szögben. Ezek az eredmények segíthetnek az RCRSP jobb megértésében és a kezelések hatékony, az azonosított károsodásoknak megfelelő személyre szabásában.

Referencia

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. A fájdalom lokalizációja és az erő és a mozgástartomány hiányosságainak összefüggései a rotátorköpennyel kapcsolatos vállfájdalomban vs. tünetmentes: Keresztmetszeti kontrollált tanulmány. Mozgásszervi Sci Pract. 2025 May 16;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Epub ahead of print. PMID: 40398072.