Bemutatkozás

A cervikogén szédülés (CD) egy összetett állapot, amelyet a nyaki mozgások által kiváltott egyensúlyzavar jellemez, és amelyet gyakran fájdalom, merevség és korlátozott nyaki ROM kísér. Az újonnan felmerülő bizonyítékok azt sugallják, hogy a nyaki gerinc szenzoros-proprioceptív diszfunkciójából ered, amelyhez olyan tényezők járulnak hozzá, mint az izomtónus rendellenességei és az ízületi receptorok diszfunkciója. A tünetek - jellemzően nem forgó szédülés, nyaki fájdalom és fejfájás - percektől órákig tarthatnak, és stressz vagy fáradtság hatására súlyosbodhatnak.

Bár a gyógytorna (pl. manuális terápia, testmozgás, száraz needling) ígéretesnek tűnnek a tünetek csökkentésében, a magas színvonalú bizonyítékok továbbra is korlátozottak. Ez a szisztematikus áttekintés a manuális terápia hatékonyságát értékeli a cervikogén szédülés kezelésében, tisztázva annak szerepét a szédülés intenzitásának és a nyaki ROM-nak a javításában, a klinikai döntéshozatal irányítása érdekében.

Módszerek

Két független kutató szisztematikus keresést végzett az orvosi adatbázisokban, köztük a PubMed és a Medline adatbázisokban. A kutatók olyan randomizált, kontrollált vizsgálatokat (RCT) vontak be, amelyekben legalább 20 résztvevő volt, és amelyek a PEDro-skálán ≥7 pontot értek el, és a 18 év feletti, cervikogén szédüléssel diagnosztizált felnőttekre összpontosítottak. A támogatható tanulmányoknak értékelniük kellett a manuális terápiás beavatkozásokat a cervikogén szédülés kezelésére (például mobilizálás vagy manipuláció) a placebót, beavatkozás nélküli vagy alternatív kezeléseket kapó kontrollcsoportokhoz képest, és olyan eredményekről kellett beszámolniuk, mint a szédülés intenzitása, a nyaki mozgástartomány, fájdalom, fogyatékosság vagy a szédülés gyakorisága. A kutatók kizárták azokat a tanulmányokat, amelyek nem manuális terápiákat, nem nyaki okokból eredő szédülést vagy olyanokat vizsgáltak, amelyek nem értékelték a szédülés intenzitására és a nyaki mobilitásra vonatkozó elsődleges eredményeinket. A vizsgálati populációra, a minta méretére és a betegek jellemzőire vonatkozó adatokat szisztematikusan gyűjtötték. A kutatók a PEDro-skálát használták a tanulmányok módszertani minőségének értékelésére, ahol a 10-ből magasabb pontszám a belső validitás, a külső validitás és a statisztikai jelentés szempontjából jobb minőséggel korrelált. A torzítás kockázatát a Cochrane RoB 2.0 eszközzel értékelték, amely a szelekciós torzítást, a teljesítménytorzítást, a kimutatási torzítást, a lemorzsolódási torzítást és a beszámolási torzítást értékeli.

Eredmények

A tanulmányok kivonása után 8 publikáció került be a vizsgálatba. A résztvevők száma az összes tanulmányban összesen 312 volt, 140 női és 138 férfi. A résztvevők átlagéletkora 53,27 év volt. Az életkorra vagy nemre vonatkozó konkrét információkat nem közlő tanulmányokat kizárták ebből a számításból. A nyolc bevont tanulmány közül négyben a cervikogén szédülés kezelésére alkalmazott manuális terápiát hasonlították össze placebokezeléssel. Két tanulmányban egy nagy sebességű manuális terápia technikával kombinált vontatási protokollt vizsgáltak. Az egyik tanulmány a Mulligan-féle tartós természetes apofíziscsúszások (SNAG) hatékonyságát vizsgálta, míg egy másik tanulmány multimodális megközelítést hasonlított össze a vontató-nyújtás manőverrel és anélkül.

A PEDro-skála szerint az összes bevont tanulmányt "jó" vagy annál jobb minősítéssel értékelték. A terapeuták egyik vizsgálatban sem voltak vakok. Egy kivételével azonban minden vizsgálatban a vizsgálót elvakították. A 4. táblázat részletesebb információkat tartalmaz a bevont tanulmányok módszertani minőségéről. A torzítás kockázatát illetően az 5. táblázat kiemeli a fő aggályokat, amelyek a tervezett beavatkozásoktól való eltérésekből erednek, ami összességében magas torzítási kockázatot eredményez.

A négy területen - a nyaki mozgástartomány (ROM), a szédülés intenzitása, a fájdalom intenzitása és az észlelt fogyatékosság - alkalmazott eredménymérések közé tartozott a vizuális analóg skála (VAS) a fájdalom és a fogyatékosság értékelésére, valamint a Szédülés Kényszerleltár az észlelt fogyatékosság értékelésére. Ebben a felülvizsgálatban azonban nem minden tanulmány értékelte mind a négy területet.

Szédülés intenzitása

A bevont tanulmányok közül hatban számoltak be erről az eredményről. Egy tanulmány statisztikailag szignifikáns különbségekről számolt be a beavatkozó és a kontrollcsoportok között 48 órával és egy hónappal a manuális terápia kezelést követően. Hasonlóképpen, az ugyanazon szerzők által végzett három tanulmány is pozitív eredményeket figyelt meg, amikor a beavatkozás előtti adatokat összehasonlították a SNAG-kezelést követő 6 és 12 hetes eredményekkel. Ugyanez a kutatócsoport a Maitland-mobilizációt alternatív megközelítésként vizsgálta, és klinikailag szignifikáns javulást talált, amely a 12 hetes követés során is fennmaradt. Egy másik kutatócsoport hasonló eredményekről számolt be a kezelés utáni 10 hétben és az egyéves nyomon követés során.

Nyaki ROM

Ezt a változót mind a nyolc csoportban értékelték, és statisztikailag szignifikáns eredményekkel a manuális terápia beavatkozásoknak kedveztek a kontrollált csoportokkal szemben. Az egyik vizsgálatban két különböző intervenciós csoportot hasonlítottak össze - a Mulligan-féle SNAG-okat és a Maitland-féle mobilizációt -, és a SNAG-csoportban nagyobb előnyöket figyeltek meg.

Fájdalom intenzitása

Az egyik tanulmány a kezelés után 48 órával a beavatkozási csoportban alacsony fájdalomintenzitás-értékekről számolt be, míg a kontrollcsoportban nem észleltek jelentős hatást. Hasonló megállapításokat ismertetett egy másik kutatócsoport is tanulmányában.

Érzékelhető rokkantsági fok

Minden olyan vizsgálatban, amely ezt az eredményt mérte, a Szédülés-kényszerleltár (DHI) pontszámai szignifikánsan alacsonyabbak voltak a manuális terápia után a beavatkozó csoportban. Csak egy tanulmány számolt be hasonló eredményekről a beavatkozási és a kontrollcsoportok között a 10 hetes nyomon követéskor.

Kérdések és gondolatok

Ez a szisztematikus áttekintés értékes, de vannak olyan korlátok, amelyek mérséklik következtetéseinek erejét. A bevont tanulmányok több területen is jelentős heterogenitást mutattak, ami megnehezítette a végleges klinikai következtetések levonását. A vizsgált populációk életkora jelentősen különbözött (az átlagéletkor 43 és 62 év között mozgott), miközben a további demográfiai vagy klinikai jellemzők korlátozottak voltak. Ez a populációs sokféleség valószínűleg jelentős klinikai heterogenitást eredményezett, amelyet a jelenlegi elemzések nem tudnak teljes mértékben figyelembe venni.

Maguk a beavatkozások a komplexitás egy újabb rétegét jelentették, mivel a tanulmányok jelentősen eltérő manuális terápia-megközelítéseket alkalmaztak, beleértve a húzási/elvonási technikákat, a Maitland-mobilizációt és a SNAG-okat. Ez a technikai variabilitás a különböző kezelési célokat tükrözi, ami tovább növeli a vizsgálatok heterogenitását. A terápiás megközelítések ilyen sokfélesége kihívást jelent annak megállapításában, hogy mely konkrét technikák lehetnek a leghatékonyabbak, vagy hogy a megállapításokat a klinikai gyakorlatban alkalmazott különböző helyzetekre általánosítani lehessen.

A módszertani minőség szintén jelentős aggodalomra adott okot. A nyolc bevont tanulmány közül hatban magas volt a torzítás kockázata, elsősorban a tervezett beavatkozásoktól való eltérések miatt, míg a fennmaradó kettő bizonyos aggályokat vetett fel ezen a területen. Ez jelentős bizonytalanságot teremt a résztvevők által a vizsgálatok során kapott konkrét beavatkozásokkal kapcsolatban. Különösen aggasztó, hogy nem tudtuk meghatározni, hogy az olyan beavatkozásokat, mint a betegoktatás vagy a pszichoszociális támogatás - amelyek ismert tényezők a szédülés kezelésében - a csoportok között eltérően alkalmazták-e.

E korlátok ellenére a felülvizsgálat egy következetes tendenciát mutat, amely szerint a manuális terápia a cervikogén szédülés esetén jobb hatású, mint a kezelés nélküli vagy látszat beavatkozások a cervikogén szédülés esetén. A jelenlegi bizonyítékok azonban nem tudják megállapítani ennek az előnynek a mértékét (mivel a hatásméretekről nem számoltak be), nem tudják azonosítani, hogy mely betegek reagálnak a legjobban, és nem tudják meghatározni az optimális kezelési paramétereket. Miközben a szisztematikus áttekintés szerint az előnyök korcsoportonként egységesnek tűnnek, nincs pontos információnk arról, hogy mely technikák működnek a legjobban az egyes klinikai állapotok esetében.

Ezek a korlátozások rávilágítanak a jövőbeli kutatások kritikus szükségleteire, beleértve a hatásméretek szabványosított jelentését, a társbeavatkozások szigorú ellenőrzését és az eredményeket befolyásoló páciens-specifikus tényezők vizsgálatát. A következő részben olyan módszertani megközelítéseket vizsgálunk, amelyek segíthetnek leküzdeni ezeket a korlátokat - mind a manuális terápia hatásainak mélyebb megértése, mind pedig a gyógytornászok kritikai értékelési eszközökkel való ellátása érdekében, amelyekkel a jövőbeni kutatások során a statisztikai fogalmakat (pl. hatásméretek, heterogenitás) értékelhetik.

Beszélj hozzám szakértőként

A korábbi vitánkban azonosított módszertani korlátok számos olyan lehetőségre hívják fel a figyelmet, ahol erősebb statisztikai megközelítések jelentősen megerősíthették volna a szisztematikus felülvizsgálat eredményeit. Bár a tanulmányból kivonták az alapvető paramétereket, beleértve a betegek életkorát, a csoportbeosztást, a terápiás beavatkozásokat és az eredményeket (amint az a 3. táblázatban látható), hiányzott belőle a kritikus módszertani átláthatóság. Leginkább a kellően dokumentált adatkivonási protokoll hiánya (beleértve azt is, hogy az életkoron túli betegjellemzőket gyűjtötték) elhomályosítja, hogy a kutatók milyen populációs adatokat vontak ki. Továbbá az eredmények közlése kizárólag a p-értékekre összpontosított, miközben kihagyta a klinikai értelmezéshez elengedhetetlenül fontos hatásméret-mérőszámokat.

A tanulmányok között megfigyelt jelentős heterogenitás, amely a különböző populációkból és beavatkozási megközelítésekből ered, fontos lehetőséget jelentett a mélyebb elemzésre. Ennek a változékonyságnak az I2-statisztikával történő hivatalos számszerűsítése értékes betekintést nyújtott volna a kezelés hatásainak konzisztenciájába. Emellett a tervezett alcsoport-elemzések, amelyek olyan tényezőket vizsgáltak, mint a technika típusa vagy az életkor, segíthettek volna az eredményeket befolyásoló potenciális moderátorok azonosításában. Az ilyen megközelítések tisztázták volna, hogy a manuális terápia előnyei konzisztensek maradnak-e a különböző klinikai forgatókönyvek között, vagy kontextusfüggőek.

A klinikai alkalmazás szempontjából talán a legkritikusabb, hogy a felülvizsgálat elmulasztotta a kezelés hatásainak értelmes módon történő számszerűsítését. A standardizált átlagos különbségek (SMD) vagy a Cohen-féle d-értékek közlése lehetővé tette volna a gyógytornászok számára, hogy jobban megértsék a várható kezelési előnyök tényleges mértékét. Ezek a hatásméret-mérések különösen értékesek, mivel segítenek a klinikusoknak a kutatási eredményeket a pácienseik számára a kezeléssel kapcsolatos elvárásokba átültetni. Bár a felülvizsgálat sikeresen azonosította a statisztikailag szignifikáns eredményeket a p-értékek segítségével, e kiegészítő mérőszámok hiánya korlátozza a cervikogén szédülés manuális terápiájának klinikai jelentőségét.

Fő üzenetek

A jelenlegi bizonyítékok arra utalnak, hogy a manuális terápia segíthet a fájdalom és a szédülés csökkentésében, a funkció (ROM) és az észlelt fogyatékossági fok javításában a cervikogén szédülés esetén, de ennek a következtetésnek az erőssége korlátozott. Bár több tanulmány is kimutatta a manuális terápia statisztikailag szignifikáns előnyeit a cervikogén szédülés esetén, a kezelési technikák és a betegpopulációk nagyfokú változékonysága miatt ez nem egyértelmű:

• Mely konkrét technikák működnek a legjobban
• Milyen nagyok a kezelés hatásai valójában
• Mely betegek reagálnak a legnagyobb valószínűséggel

Amíg nem állnak rendelkezésre jobb minőségű, standardizált módszerekkel és beszámolókkal (különösen hatásméretekkel) rendelkező tanulmányok, a klinikusoknak:

1. Tekintse a manuális terápiát a cervikogén szédülés lehetséges megoldásaként.
2. Kombinálja testmozgással és oktatással (a jelenlegi legjobb bizonyítékok a multimodális ellátást támogatják).
3. Az egyes betegek reakcióinak szoros nyomon követése
4. Maradjunk kritikusak az egyes technikák felsőbbrendűségére vonatkozó állításokkal szemben.

Szeretné elsajátítani a cervikogén szédülés kezelését? Ez a PHYSIOTUTORS bizonyítékokon alapuló diagnózis és kezelési stratégiákat kínál, amelyeket már ma alkalmazhat.

Referencia

A manuális terápia hatékonysága a szédülés intenzitásában és a nyaki mozgástartományban cervikogén szédülésben szenvedő betegeknél: Szisztematikus áttekintés. Casado-Sánchez, Adrián et al. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 42. kötet, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021