Bevezetés

A krónikus, nem specifikus nyaki fájdalom olyan elterjedt állapot, amely jelentős rokkantsághoz és megnövekedett egészségügyi költségekhez vezet. Míg a hagyományos gyógytorna, például a mozgástartomány gyakorlatai és a passzív módszerek gyakran használatosak, az újonnan felmerülő bizonyítékok arra utalnak, hogy a manuális terápia terápiás gyakorlattal kombinálva jobb eredményeket hozhat. Az e beavatkozásokkal összefüggő, a nyaki fájdalom hátterében álló agyi adaptációk azonban még mindig nem eléggé feltártak.

A krónikus fájdalom széles körben elismert, hogy a központi idegrendszer (CNS) alkalmazkodási zavaraihoz kapcsolódik, amelyek hozzájárulnak a perzisztens fájdalomhoz és diszfunkcióhoz. A manuális terápia neurofiziológiai hatásokon keresztül modulálja a fájdalmat, míg a terápiás testmozgás segíthet a CNS deszenzibilizálásában. A rehabilitációs stratégiák optimalizálásához és a betegek eredményeinek javításához elengedhetetlen annak megértése, hogy ezek a kezelések hogyan befolyásolják a nyaki fájdalom és a fájdalomfeldolgozás agyi adaptációját.

Tanulmányi célok

Ennek a randomizált, kontrollált vizsgálatnak a célja a következő volt:

• Vizsgálja meg, hogy a manuális terápia és a testmozgás kombinációja hogyan befolyásolja a nyaki fájdalomban szenvedő betegek agyi adaptációját (pl. agykérgi vastagság és térfogat) a rutinszerű gyógytornahoz képest.
• A fájdalom, a fogyatékosság, a pszichológiai tünetek, a nyaki mobilitás és az izomerő klinikai javulásának értékelése.
• A jelentős fájdalomcsillapítással (≥50%-os csökkenés) és minimális javulással járó betegek közötti agyszerkezeti különbségek feltárása.
• Az agyi változások és a klinikai eredmények közötti lehetséges korrelációk vizsgálata.

Feltételezték, hogy a manuális terápia és a testmozgás kombinációja hatékonyabban változtatja meg a fájdalommal kapcsolatos agyi területeket, mint a rutinszerű gyógytorna, ami nagyobb klinikai javulást eredményez.

Módszerek

Ez a vizsgálat párhuzamos, egy vakon végzett, randomizált, kontrollált vizsgálati tervet alkalmazott.

Résztvevők

A krónikus, nem specifikus nyaki fájdalommal (≥ 3 hónap, Vizuális Analóg Skála (VAS) ≥ 35 mm a 100 mm-es VAS-en) küzdő felnőtteket (18-59 évesek) kórházakon, klinikákon és a közösségi médián keresztül toborozták. A kizárási kritériumok közé tartoztak a korábbi nyaksérülés/műtét, neurológiai vagy mozgásszervi rendellenességek, anyagcsere-állapotok, pszichiátriai rendellenességek, BMI ≥ 25, MRI-ellenjavallatok vagy gyógytorna az elmúlt évben.

Randomizálás és elvakítás

A résztvevőket randomizált módon (1:1) osztották be egy beavatkozási vagy egy kontrollcsoportba, számítógépen generált szekvenciák segítségével, kor és nem szerint rétegezve. A független értékelők és az MRI-elemzők vakok voltak a csoportbeosztást illetően.

Intervenciók

Intervenciós csoport: A résztvevők nyaki mobilizációban és progresszív edzésprogramban részesültek, amely a nyak- és vállizmokat, a testtartást és a funkciót célozta meg. A manuális terápia a gyógytornász értékelése alapján a leginkább szimptomatikus nyaki szegmensre összpontosított. A gyakorlatok közé tartozott a nyaki extenzor/flexzor edzése, az axioscapuláris erősítés és a testtartás korrekciója, az ismétlések, az irány és a terhelés progressziójával. A foglalkozások 10 héten keresztül hetente kétszer (30-40 perc) zajlottak, a napi otthoni gyakorlatokat pedig naplóban rögzítették. A következetesség biztosítása érdekében a gyógytornászok háromnapos képzésen vettek részt.

Kontrollgruppe: 10 héten keresztül hetente kétszer kapott rutinszerű gyógytorna (modalitások, nyaki ROM-gyakorlatok, nyújtás).

Eredményesség mérőszámai

Elsődleges eredmény: Agyszöveti változások (agykérgi vastagság és térfogat) MRI-vel (FreeSurfer elemzés). Ez a módszer automatikusan azonosította és feltérképezte a különböző agyi struktúrákat két jól ismert agyi atlasz (Desikan-Killiany és Destrieux) segítségével.

Korábbi kutatások alapján bizonyos agyi régiókra összpontosítottak, többek között kétoldaliakra:

• Elsődleges motoros kéreg (M1) - részt vesz a motoros kontrollban
• Insula - kapcsolódik a fájdalomérzékeléshez és az érzelmi feldolgozáshoz
• Prefrontális kéreg (PFC) - szerepet játszik a döntéshozatalban és a fájdalom szabályozásában.
• Elülső cinguláris kéreg (ACC) - részt vesz a fájdalom feldolgozásában és az érzelmi reakciókban.
• Precuneus - az öntudatossággal és a kognitív funkciókkal kapcsolatos
• Elsődleges szomatoszenzoros kéreg (S1) - olyan érzékszervi információkat dolgoz fel, mint az érintés és a fájdalom.
• Thalamus - az érzékszervi és fájdalomjelek kulcsfontosságú reléközpontja

 Másodlagos eredmények: A vizsgálat a nyaki fájdalom és a funkció különböző aspektusait mérte a következő módszerekkel:

Nyaki fájdalom intenzitása: 0-100 mm-es vizuális analóg skálával (VAS) mérve, ahol 0 = nincs fájdalom és 100 = az elképzelhető legrosszabb fájdalom.

Nyaki rokkant: A nyaki rokkantsági index (NDI) thaiföldi változatával értékelték, a magasabb pontszámok nagyobb rokkantságot jeleznek.

Szorongás és depresszió: A kórházi szorongás és depresszió skála (HADS) thaiföldi változatával értékelték, ahol a magasabb pontszámok rosszabb tüneteket jelentenek.

Nyaki mozgástartomány (ROM): Minden irányban (hajlítás, nyújtás, lateralis hajlítás és rotáció) CROM goniométerrel mérve. Minden mozgást háromszor rögzítettünk, és az átlagot használtuk.

Nyaki izomerő: Kézi dinamométerrel végzett vizsgálat, háromszor mérve a cranio-cervicalis izomerősséget, a legmagasabb értéket rögzítve.

Statisztikai elemzés

Leíró statisztikákat használtak a résztvevők demográfiai adatainak és az alap- és utókezelési adatoknak az összegzésére.

Agyi szerkezet elemzése: A kérgi térfogat és vastagság különbségeit a FreeSurfer szoftverrel értékeltük, a többszörös összehasonlítások korrekcióját alkalmazva (FDR és TFCE módszerek), a statisztikai szignifikancia p < 0,05-nél volt meghatározva.

Csoportos összehasonlítások:

• Az ANCOVA (a kiindulási értékekkel korrigálva) tesztelte a csoportok közötti különbségeket az agy érdekes régióiban (ROI) és más eredményekben.
• Az általános lineáris kevert modell elemezte az egyes csoportokon belüli változásokat.
• A hatásméreteket a parciális eta-négyzet (η²p) segítségével jelentették, 0,01 (kis), 0,06 (közepes) és 0,14 (nagy) küszöbértékkel.

Válaszadói elemzés: Azokat a résztvevőket, akiknél a fájdalom ≥ 50%-kal csökkent, válaszadóknak, a < 50%-os csökkenést elérőket pedig nem válaszadóknak minősítették. Az agyi változásokat e csoportok között Mann-Whitney U-teszt segítségével hasonlítottuk össze.

Korrelációk: Az agyi változások és a klinikai jellemzők (fájdalom, rokkant, pszichológiai tünetek) közötti kapcsolatokat Pearson-féle korrelációval elemeztük.

A tanulmányban használt statisztikai módszerek további részletei a "Beszélj hozzám, mint egy kocka" részben találhatók.

Eredmények

Résztvevők és beavatkozások

A vizsgálat 2022 novemberétől 2024 februárjáig tartott, és 367 önkéntesből 52 résztvevőt vontak be a vizsgálatba, és nem volt veszteség a nyomon követésben.

Intervenciós csoport: 10 hét alatt 20 foglalkozást végeztek (egy résztvevő 19 foglalkozást végzett). Az otthoni gyakorlatok betartása több mint 80%-os, és további kezelésekről nem számoltak be.

Kontrollgruppe: Rutin gyógytorna. Három résztvevő (11,54%) használt NSAID-ot, és ketten (7,69%) részesültek masszázsban. Jelentős nemkívánatos események nem fordultak elő.

Elsődleges eredmények

Agyi szerkezetváltozások :

Intervenciós csoport: Növekedett az agykéreg vastagsága és térfogata egyes agyterületeken a kontrolláltakhoz képest (kivéve bizonyos régiókban, ahol csökkenés volt tapasztalható).

Érdeklődési területek (ROI) elemzése:

• Megnövekedett vastagság mindkét ACC féltekén.
• Csökkent vastagság a bal PFC-ben, a bal/jobb S1-ben és a bal/jobb prekuneusban.
• A kontrollált csoportban a bal S1, a bal M1 és a jobb oldali prekuneus agykérgi elvékonyodása volt megfigyelhető.
• A kérgi térfogat egyik csoportban sem változott jelentősen.

ANCOVA-elemzés: A beavatkozó csoport nagyobb kérgi megvastagodást mutatott a bal/jobb ACC-ben és a bal M1-ben, mint a kontrollált csoportok.

Másodlagos eredmények

Mindkét csoport javulást mutatott a nyaki fájdalom intenzitása, a nyaki fogyatékosság, a pszichológiai tünetek, a nyaki ROM és az izomerő tekintetében. (p < 0,05, η2p = 0,10-0,84).

Az ANCOVA-elemzés azt mutatta, hogy a beavatkozó csoport szignifikánsan nagyobb javulást ért el a nyaki fájdalom intenzitásában, a rokkantságban és a nyaki mozgástartományban (minden irányban) a kontrollcsoporthoz képest (p < 0,05), a hatásméretek (η2p) a közepestől a nagyig (0,09-0,33) terjedtek.

A csoportok között nem volt jelentős különbség a pszichológiai tünetek (szorongás/depresszió) vagy a nyaki izomerő tekintetében. (p > 0.05).

Agyi változások és klinikai javulás a nyaki fájdalom intenzitásában

80,77% (42 résztvevő) esetében a fájdalom intenzitása ≥50%-kal javult (25 beavatkozás vs. 17 kontrollált). Több válaszadó a beavatkozási csoportban (p = 0,01).

A válaszadók (a fájdalom intenzitásának ≥50%-os javulása) a következőket mutatták:

Csökkent a bal S1 vastagsága és a jobb PFC térfogata.Nőtt a jobb inzuláris térfogat.A nem reagálók (<50%-os javulás a fájdalom intenzitásában):

Nőtt a bal S1 vastagsága és a jobb PFC térfogata.Csökkent a jobb inzuláris térfogat.A fájdalom intenzitásának csökkenése negatívan korrelált a bal ACC, PFC és M1 agykérgi vastagságával, valamint a bal S1, bal M1 és jobb inzuláris térfogatával.

A rokkant korreláció a jobb oldali talamusz térfogatának változásával.

Nincs korreláció a pszichológiai változások és az agy szerkezeti változásai között.

Főbb megállapítások

• A beavatkozás jelentős agyi változásokat és jobb klinikai eredményeket (fájdalomcsökkenés, funkciójavulás) eredményezett.
• A fájdalom feldolgozásával összefüggő nagyobb agykérgi megvastagodás a kulcsfontosságú régiókban.
• A válaszadóknak a nem válaszadókhoz képest eltérő agyi szerkezeti változásokat mutattak.
• A nyaki fájdalom és a fogyatékosság javulása konkrét agyi változásokhoz kapcsolódott, de a pszichológiai javulás nem.

Kérdések és gondolatok

A fájdalom értékelése eleve összetett a szubjektív jellege miatt. A Toussignant-Laflamme-féle fájdalommodell szerint a fájdalom multifaktoriális, amelyet biológiai, pszichológiai, szociális és környezeti tényezők kombinációja befolyásol. A vizsgálat azonban nagymértékben támaszkodik a vizuális analóg skálára (VAS) a fájdalom mérésében, amely erősen szubjektív, és nem biztos, hogy teljes mértékben megragadja a fájdalom összetettségét. A betegek javasolt osztályozása a <50%-os vagy >50%-os fájdalomcsökkenéssel rendelkezőkre túlzottan leegyszerűsíti a fájdalomélményt, és nem feltétlenül ad megfelelő visszatekintést a fájdalom különböző kiváltó okait illetően.

A Toussignant-Laflamme-modell hangsúlyozza, hogy a környezeti, kontextuális és kognitív tényezők jelentős szerepet játszanak a fájdalomérzetben, azonban ezeket a tényezőket ebben a vizsgálatban kevéssé értékelték. Például az olyan tényezők, mint a betegek hiedelmei, a társadalmi környezet és a környezeti stresszorok befolyásolhatták az eredményeket, de ezeket nem értékelték szisztematikusan. A pszichológiai vagy pszichoszociális tényezők, amelyeket gyakran "sárga zászlóként" emlegetnek (pl. a mozgástól való félelem, szorongás vagy depresszió), közismerten befolyásolják a fájdalomérzetet és a felépülést, de nem vizsgálták őket megfelelően. A zavaró változók figyelembevételének hiánya korlátozza a vizsgálat azon képességét, hogy teljes mértékben megmagyarázza a fájdalomcsillapítás vagy a kezelésre való reagálás mögött meghúzódó mechanizmusokat.

A krónikus fájdalomban szenvedő betegek esetében a központi túlérzékenységet egy jól ismert mechanizmus, amely állandósítja a fájdalmat. A központi túlérzékenységet a központi idegrendszer fokozott érzékenységét jelenti a fájdalomjelekkel szemben, ami gyakran felerősödött fájdalomreakciókhoz vezet. A központi túlérzékenység felmérése, mint például a Central Sensitization Inventory (CSI), értékes klinikai betekintést nyújtott volna a strukturális agyi változásokkal való lehetséges korrelációba.

Beszélj hozzám szakértőként

A vizsgálat robusztus statisztikai keretet alkalmazott az agy strukturális változásainak és a klinikai tünetekkel való kapcsolatuknak az elemzésére. A kutatók több ezer voxelen (az agyi képalkotásban használt kis 3D egységeken) mértek agykérgi vastagságot és agytérfogatot, és FDR (False Discovery Rate) korrekciót alkalmaztak a hamis pozitív eredmények arányának ellenőrzésére. Az FDR rangsorolja a p-értékeket és beállítja a szignifikancia küszöbértéket, biztosítva a hamis pozitív eredmények alacsony arányát, miközben fenntartja az érzékenységet. A térbeli kiterjedésű hatások észlelésének javítása érdekében a Threshold-Free Cluster Enhancement (TFCE) módszert alkalmaztuk, amely önkényes küszöbértékek nélkül azonosítja a voxelek klasztereit, finomítva az eredményeket az adatok értelmes mintáira összpontosítva. További szigorításként Family-Wise Error (FWE) korrekciót alkalmaztunk, amely a teljes adathalmazban nagyon alacsony valószínűségű hamis pozitív eredményt biztosít. A módszerek (FDR, TFCE és FWE) ilyen kombinációja nagy bizalmat keltett az eredmények tekintetében.

Az agyi struktúrában és a másodlagos kimeneti eredményekben (pl. fájdalomintenzitás, mozgástartomány) a csoportok közötti különbségeket kovarianciaanalízis (ANCOVA) segítségével elemezték, kovariánsokként a kiindulási értékeket használva. A csoportokon belüli időbeli változásokat általános lineáris vegyes modell (GLMM) segítségével értékelték, amely figyelembe vette az ismételt méréseket. A beavatkozás hatásainak mértékét a parciális Eta négyzet (η2ₚ) segítségével számszerűsítették, a kis (0,01), közepes (0,06) és nagy (0,14+) hatások küszöbértékeivel. A résztvevőket válaszadóknak (≥50%-os fájdalomcsökkenés) vagy nem válaszadóknak minősítették, és Mann-Whitney U-tesztekkel hasonlították össze az agy szerkezetváltozásait e csoportok között. Végül a Pearson-féle korrelációs együtthatókat használták a strukturális agyi változások és a klinikai eredmények (pl. fájdalom intenzitása, fogyatékosság, pszichológiai tünetek) közötti összefüggések vizsgálatára.

Bár a statisztikai módszerek szigorúak voltak, fontos megjegyezni, hogy a tanulmány csak a korrelációkat vizsgálta, nem pedig az ok-okozati összefüggéseket. További kutatásokra van szükség a manuális terápia és a specifikus edzésintervenciókból eredő központi idegrendszeri (CNS) adaptációk hátterében álló mechanizmusok vizsgálatához.

Fő üzenetek

Agyszerkezet és fájdalom - Az agykéreg vastagságának és térfogatának változásai a fájdalom intenzitásának és a rokkantságnak a változásával függnek össze, ami arra utal, hogy a központi mechanizmusok hozzájárulnak a mozgásszervi fájdalomhoz.

Válaszadó vs. Nem-reagálók közötti különbségek - Azoknál a betegeknél, akik jelentős fájdalomcsökkenést értek el (≥50%), az agyi struktúra is határozottan megváltozott, ami megerősíti azt az elképzelést, hogy a hatékony rehabilitáció túlmutat a fizikai javuláson.

A kezelési megközelítés optimalizálása - A tanulmány szerint a manuális terápia és a testmozgás kombinációja hatékonyabb a nem specifikus krónikus nyaki fájdalom esetében, mint a hagyományos gyógytorna. A Maitland-féle manuális terápia keretrendszer szilárd kiindulópontot biztosít, míg a gyakorlatok előírását a beteg alapos értékelése alapján kell egyénre szabni.

Átfogó betegfelmérés - A terapeutáknak a fájdalom pszichoszociális tényezőit (sárga zászlók) olyan eszközökkel kell felmérniük, mint a StarT Back Questionnaire, a Tampa Scale for Kineziofóbia vagy a Pain Catastrophizing Scale. Emellett a környezeti tényezők figyelembevétele a szubjektív értékelés során segíthet a kezelési stratégiák finomításában.

Referencia

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S., & Kothan, S. (2025). A manuális terápia és a terápiás gyakorlat kombinált hatása az agy szerkezetére krónikus nem specifikus nyaki fájdalomban szenvedő betegeknél: Egy randomizált, kontrollált vizsgálat. The Journal of Fájdalom. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/abstract