Bemutatkozás

Gyógytornászként gyakran találkozunk olyan mozgásszervi problémákkal küzdő páciensekkel, akiknek szöveti gyógyulásra és adaptációra van szükségük, ezért tisztában kell lennünk a szervezetben zajló gyógyulási folyamatokkal és az ezeket befolyásoló tényezőkkel. A dohányzás csökkenti a szövetek vérellátását és a kollagén szintézisét, ami jelentősen befolyásolhatja és ronthatja a szövetek gyógyulását. A legtöbben tisztában vannak a dohányzás káros hatásaival a szervezetükre. Az emberek tudják, hogy a dohányzás rákot okozhat, részben a növekvő egészségtudatosságnak és kampányoknak köszönhetően. Sok beteg azonban nincs tisztában a dohányzás szöveti gyógyulásra gyakorolt negatív hatásaival és a fájdalom eredményeire gyakorolt befolyásával. Ez a tanulmány betekintést nyújt a dohányzás és a supraspinatus ín helyreállításának kapcsolatába.

Módszerek

Retrospektív kohort tanulmányt végeztünk a dohányzás és a supraspinatus ínjavítás eredményeinek hatásának meghatározására. A tanulmány prospektív adatgyűjtést alkalmazott egy hongkongi ortopédiai osztályon. A (javítható) supraspinatus ín szakadása miatt elsődleges artroszkópos rotátorköpeny műtétre tervezett betegeket vontuk be, ha az MRI intakt javítást mutatott.

Visszamenőlegesen áttekintettük, de előre meghatároztuk a kiindulási értékeléseiket. A műtét előtti kéthetes időszakban a következő kiindulási értékeléseket végeztük el:

• Demográfiai adatok
• Tekintsd át a kórtörténetedet, beleértve a dohányzást, a cukorbetegséget, a magas koleszterinszintet és az elhízást
• A fájdalom intenzitását a 0-10-es Vizuális Analóg Skálán (VAS) mérjük.
• American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) pontszám funkcionális felmérés
• Végezzünk fizikális vizsgálatot a vállon

A dohányzás a dohány égetése során keletkező füst bármilyen módon történő belélegzését jelenti, függetlenül a fogyasztott dohány mennyiségétől.

A műtét során a supraspinatus-ín szokásos artroszkópos helyreállítását végezzük el, valamint szükség esetén egyéb eljárásokat, például bicepsz-ín helyreállítást vagy acromioplasztikát.

A betegek a műtét után egy standard gyógytorna rehabilitációs protokollt követtek. Megkértük őket, hogy 6 hétig viseljenek Abductio rögzítőt a válluk rögzítésére. A műtét utáni hetedik héten megkezdtük a segített aktív mobilizációt. A műtét utáni 13. héten elkezdtük a szabad aktív mozgásokat. Passzív nyújtást és izomerősítést végeztünk, és ezt a sebészeti eljárás után 9-12 hónapig folytattuk.

A legfontosabb eredményességi mutatók a következők voltak: a műtét utáni, VAS-skálán mért fájdalom pontszám, a váll funkcionális állapota ASES-pontszámmal mérve és a váll aktív előre irányuló hajlítása. Ezeket az eredményeket a műtét után 2 évvel értékeltük. Az ASES minimális klinikai szempontból lényeges különbsége (MCID) a horgonymódszer alapján 15,2 pontnak, a minimális kimutatható változás (MDC) figyelembe vételével pedig 26,3 pontnak bizonyult.

Eredmények

Összesen 100, minimum 2 éves utánkövetéssel rendelkező pácienst vizsgáltunk. Ekkor egy újabb MRI vizsgálatot végeztünk átlagosan 18,5 hónappal (+/- 11 hónap) a műtét után. Huszonkét dohányost és hetvennyolc nemdohányzót azonosítottunk.

A teljes kohorsz elemzésekor azt találtuk, hogy tizenhárom betegnél a supraspinatus javított ín teljes vastagságú szakadása volt megfigyelhető. 22 dohányos közül 5-nél (23%), míg 78 nemdohányzó közül 8-nál (10%) volt újraszakadás. A teljes kohorsz esetében a műtétet követő 2 évben jelentős javulást tapasztaltunk a fájdalom és a funkcionális állapot terén.

Az ASES javulásai mindkét csoportnál meghaladták az MCID-értékeket. Azonban ha Malavolta és mtsai. 2022-es tanulmánya alapján vesszük figyelembe az MDC-t, csak a nem dohányzó csoport haladta meg a 26,3 pontos minimális klinikai jelentőségű különbséget. Az aktív előrehajlítás mozgástartománya nem javult a teljes vastagságú retearral rendelkezők körében a 2 éves utánkövetés során.

Az egyváltozós elemzések során számos lehetséges összefüggést találtunk a kovariánsok és a 2 éves eredmények között. A lineáris regressziós elemzés futtatásakor csak a következő összefüggéseket találtuk a kovariánsok és a 2 éves eredmények között:

• A 2 éves klinikai eredmények és a kovariánsok közötti potenciális kapcsolatok regressziós elemzése feltárta, hogy a dohányzás volt az egyetlen szignifikáns prediktora a rosszabb fájdalom pontszámoknak 2 év múlva. 
• Ugyanezt találtuk a funkcionális eredményeknél: a dohányzás volt az egyetlen tényező, ami jelentősen befolyásolta a rosszabb funkcionális ASES eredményeket 2 év után. 
• A váll előrehajlításának mozgástartományát tekintve, a supraspinatus ín szakadásának újbóli megjelenése volt az egyetlen jelentős előrejelzője a 2 évvel későbbi rosszabb előrehajlítási mozgástartománynak.

Ép supraspinatus ín a helyreállítás után

Ha a helyreállított, ép supraspinatus ínnel rendelkezőket vizsgáljuk, jelentős javulást tapasztalunk a VAS és ASES pontszámokban, a dohányzási szokásoktól függetlenül.

• A nemdohányzók aktív előrehajlítása jelentősen javult 115°-ról 161°-ra, míg a dohányosoknál nem tapasztaltunk változást az alaphelyzettől a 2 éves utánkövetésig.
• A nemdohányzók 99%-a érte el a minimális klinikailag releváns különbséget a VAS pontszámokban, míg a dohányosoknak csak 82%-a. Ez azt jelenti, hogy a nemdohányzók 14,6-szer nagyobb valószínűséggel érték el a MCID-t a VAS fájdalompontszám esetében 2 év múlva.
• A nemdohányzók 98%-a érte el az MCID-t a 2 éves ASES pontszámoknál, szemben a dohányzók 71%-ával. Ez azt jelenti, hogy a nemdohányzók 24-szer nagyobb valószínűséggel érték el az MCID-t 2 év alatt.
• A nemdohányzók 90%-a elérte a minimum 150°-os aktív váll előre hajlítás mozgástartományt, míg a dohányosoknál ez az arány 71% volt. A nemdohányzóknál 3,8-szer nagyobb eséllyel alakult ki legalább 150°-os váll előre hajlítás mozgástartomány 2 év alatt.

Párosítsuk a dohányzókat és nemdohányzókat ép javítással:

Tizenhét párt tudtunk összeilleszteni a szakadás méretében, a szakadás retrakciójában és a munkavállalói kártérítés státuszában mutatkozó különbségek nélkül. Eltértek azonban a nem és a testtömeg-index tekintetében. Ez az alcsoport-elemzés kimutatta, hogy a 2 éves fájdalom pontszám és az ASES funkció pontszám jelentősen jobb volt a nemdohányzók esetében. A nemdohányzók 94%-a érte el a MCID-t 2 év alatt a VAS-on mérve, szemben a dohányzók 82%-ával. Ugyanez a százalék (94%) érte el az ASES MCID-jét 2 év alatt a nemdohányzók körében, szemben a dohányzók 71%-ával.

Rotátorköpeny-szakadás:

Tizenhárom betegnél a supraspinatus teljes vastagságú szakadása alakult ki. 22 dohányosból 5-nél (23%), míg 78 nem dohányosból 8-nál (10%) alakult ki szakadás. Kiinduláskor hasonló fájdalompontszámmal, ASES-pontszámmal és aktív előre irányuló váll hajlítási mozgástartománnyal rendelkeztek. Két évvel a műtét után a dohányosok fájdalompontszáma 3 volt, míg a nem dohányosoké 1,9. A dohányosok 2 éves ASES-pontszáma 63,3 volt, szemben a nem dohányosok 70,6-os értékével. A dohányosok aktív váll hajlítási mozgástartománya 2 év után 110°, a nem dohányosoké pedig 129° volt. A nem dohányosok 13%-ánál 2 év után perzisztens álparalízis alakult ki (meghatározás szerint), szemben a dohányosok 40%-ával. A nem dohányosok 38%-a érte el az aktív előre irányuló hajlítási mozgástartomány MCID-jét 2 év után, szemben a dohányosok mindössze 20%-ával.

Kérdések és gondolatok

Jelen tanulmányunkban a dohányzás és a supraspinatus-ín helyreállítása közötti összefüggéseket elemezzük. A supraspinatus-ín szakadása miatt műtéten áteső pácienseknél a teljes kohorszot tekintve 13 százalékos volt az újraszakadás aránya. Azonban azt tapasztaltuk, hogy dohányosoknál (23%) gyakoribb az újraszakadás, mint a nem dohányzóknál (10%).

A teljes kohorsz elemzése során jelentős javulást tapasztaltunk a fájdalompontszámokban és a funkcionális eredményekben 2 év elteltével. A előrehajlítási mozgástartomány javulását csak azoknál a résztvevőknél figyeltük meg, akiknél nem volt újraszakadás. A regressziós elemzés azt mutatta, hogy a dohányzás összefüggésben állt a fájdalom és a funkció rosszabbodásával 2 év elteltével, valamint az újraszakadás jelenléte a előrehajlítási mozgástartomány romlásával 2 év elteltével.

Ha a helyreállítás 2 év elteltével is ép volt, úgy tűnt, hogy a nemdohányzók mozgástartománya jelentősen javult előrehajlításban 115°-ról 161°-ra, míg a dohányosoknál nem figyeltek meg különbséget. Több nemdohányzó érte el a fájdalom, a funkció és az előrehajlítás mozgástartományának MCID-jét, mint a dohányzók. Ez azt jelenti, hogy még ha a helyreállítás ép is volt, a dohányosoknak nagyobb esélyük volt a rosszabb eredményekre, mint a nemdohányzóknak.

A supraspinatus szakadásban szenvedő, dohányzó résztvevők 2 év elteltével nagyobb fájdalomról, rosszabb funkcióról és előre irányuló hajlítási mozgástartomány beszűküléséről számoltak be, mint a nem dohányzók. Bár ezt csak egy kisebbségnél (13 szakadás) elemezték, és ebből a feltáró elemzésből nem vonhatók le szilárd következtetések, ez rávilágít egy lényeges, figyelembe veendő potenciális összefüggésre a dohányzás és a supraspinatus ín helyreállítása között.

Ez az információ hasznos lehet a gyógytornára érkező, nemrégiben ilyen műtéten átesett vagy áteső emberek tájékoztatásához. A dohányzás és a supraspinatus-ín szakadásának kockázata lényeges a prognózishoz, de segíthet a dohányzás abbahagyásában is.

Természetesen nem hozhatunk döntéseket a páciens nevében a dohányzás abbahagyásáról. De szerintem fontos része lehet a tanácsadásunknak, ha megosztjuk ezt az információt, amikor a páciens nyitott arra, hogy elgondolkodjon a dohányzás hatásairól. Főleg, ha figyelembe vesszük, mennyi időt tölthetünk egy konzultációval. Pignataro és munkatársai 2012-ben publikáltak egy cikket a gyógytornászok szerepéről a dohányzásról való leszokásban. Azt írják, hogy „A dohányzás számtalan hatása a szív- és tüdőrendszerre, az érrendszeri, mozgásszervi, neuromuszkuláris és bőrkárosodásra egyértelműen mutatja, hogy a gyógytornászoknak és a gyógytorna asszisztenseknek lényeges kötelezettségük, hogy nagyobb szerepet vállaljanak a dohányzás abbahagyásában a kezelési eredmények javítása és a prevenció előmozdítása érdekében.”

Ha tudod, hogy a dohányzók akár 60%-a is le akar szokni, de a függőség visszatartja, egy jó tanács elindíthatja a folyamatot. Lehet, hogy nem tudunk segíteni a leszokásban, de tájékoztathatunk és továbbirányíthatunk, ha a páciens nyitott a viselkedésváltozásra.

Beszélj hozzám szakértőként

Tanulmányunk rávilágít a dohányzás, a supraspinatus ín javítása és az újraszakadás kockázata közötti összefüggésekre, valamint a dohányosoknál az ép javítások ellenére is rosszabb eredmények kockázatára. Fontos megjegyezni, hogy néhány alcsoport-elemzést viszonylag kis betegszámú csoporton végeztünk. Ez csökkentheti a statisztikai erőt, és befolyásolhatja a következtetéseket. Mindazonáltal, tanulmányunk fontos betekintést nyújt a dohányzás és a supraspinatus ín helyreállítási eredményei közötti kapcsolatba.

A dohányzók és nemdohányzók közötti különbségek (életkor, nem, testtömegindex, munkavállalói kompenzáció) korlátozzák az eredményeket. Ez befolyásolhatja a következtetéseket; kiegyensúlyozottabb populációk elemzésére van szükség. A szerzők nem végeztek további alcsoport-elemzéseket az egyenlőtlenség hatásának vizsgálatára.

Szerencsére csak 22 dohányos vett részt a vizsgálatban, de ez potenciális korlát is lehet. Mivel a dohányzással kapcsolatos elemzéseket csak a minta 1/5-ében lehetett elvégezni, ez módszertani szempontból alultervezett mintát eredményezhetett. Egészségügyi szempontból viszont örülhetünk, hogy „csak” 20% a dohányosok aránya, mert minél kevesebb, annál jobb!

A szerzők azonban a párosított párok alcsoportos elemzésével próbálták kiküszöbölni a kiegyensúlyozatlan csoportok problémáját. Ez érdekes meglátásokkal szolgál, de tisztában kell lennünk az elemzések során fellépő csökkent teljesítménnyel.

Fő üzenetek

A tanulmány szerint a dohányzás és a supraspinatus-ín javításának eredményei között negatív összefüggés van. Fontos kiemelni, hogy a dohányzás milyen negatív hatással van az újraszakadás arányára, valamint a rosszabb funkcióra, fájdalomra és mozgástartományra 2 év elteltével; fel kell hívni a figyelmet arra, hogy a dohányzás milyen káros hatással van a szövet gyógyulására, még a sebészeti helyreállítás után is. A dohányosoknál, akiknél a helyreállítás ép volt, rosszabb fájdalom és funkcionális eredmények születtek, mint a nem dohányosoknál, ami azt hangsúlyozza, hogy még sikeres sebészeti helyreállítás esetén is több negatív eredményt figyeltek meg.

Referencia

Yau WP. Dohányosként alacsonyabb arányban éri el a minimális klinikailag releváns különbséget a vizuális analóg skálán és az American Shoulder and Elbow Surgeons pontszámaiban, mint a nemdohányzók, még akkor is, ha a helyreállított supraspinatus inak épek a posztoperatív mágneses rezonancia képalkotáson. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2024 Feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.