Bemutatkozás

A rotátorköpennyel kapcsolatos vállfájdalom (RCRSP) egy olyan állapot, melyben a fájdalom a váll működésének romlásához vezet. Ez nagymértékben befolyásolhatja a mindennapi működésed, ami miatt egészségügyi ellátást kereshetsz. A gyakorlatokat a rehabilitáció alappillérének tekintjük, de nincs egyetértés a preferált gyakorlattípust illetően. A válszakértők nemrégiben publikáltak egy konszenzusos döntési algoritmust, amely irányítja a klinikai érvelést és a döntéshozatalt. Az algoritmus a klinikai eredményekből indul ki, nem pedig a strukturális patológiából, hogy irányítsa az érvelést és a kezelést. Ezt az algoritmust széles körben tanulmányozták, de a klinikai értéke nem volt bizonyítható vagy cáfolható. A szisztematikus áttekintés bizonyítékainak minőségét azonban a nem megfelelő mintaméret, a szelekciós torzítás magas kockázata és az intervenciók gyenge leírása rontotta. Ebben a randomizált, kontrollált vizsgálatban egy módszertanilag magas színvonalú tanulmányt kell végezni a javasolt RCRSP-gyakorlatok hatékonyságának vizsgálatára.

Módszerek

Ez egy egyszeresen vak, randomizált, kontrollált vizsgálat volt, két párhuzamos csoporttal. A résztvevőket a San Borja Arriaran Klinikai Kórház Gyógytorna Osztályáról toboroztuk. A résztvevőknél rotátorköpennyel kapcsolatos vállfájdalmat (RCRSP) diagnosztizáltunk, a WHO A betegségek nemzetközi osztályozása-10 kritériumai alapján. Ebbe beletartozik:

• A rotátorköpeny inainak és a szubakromiális bursának a nyomása a felkarcsont feje és a coracoacromialis ívet alkotó struktúrák, valamint a felkarcsonti gumók között.
• Ez az állapot összefügg a subacromialis bursitis és a rotátorköpeny (nagyrészt supraspinatus) és a bicepsz-ín gyulladásával, ín degeneratív elváltozásaival vagy azok nélkül.
• A fő tünet a 40–120 fok közötti tartományban jelentkező, erős fájdalom, amely néha rotátorköpeny-szakadással jár

Vállproblémákkal küzdő, 18 év feletti felnőttek vehettek részt a vizsgálatban, akiknek legalább három hónapja tartanak a tünetei. Legalább három pozitív klinikai jel szükséges az alábbi tesztekből:

• Neer-teszt,
• Hawkins-Kennedy teszt.
• Ha fájdalmas ív jelentkezik,
• Ellenállással szembeni kifelé rotációra jelentkező fájdalom
• Kizárási kritériumok: Nem vehettek részt a vizsgálatban azok, akik nyaki radikuláris szindrómában, vállízületi artritiszben, rotátorköpeny szakadásban szenvednek, korábbi vállműtétjük volt, vagy az elmúlt 12 hónapban kortikoszteroid injekciót kaptak.

A résztvevőket véletlenszerűen osztottuk a kísérleti és a kontrollcsoportba. A beavatkozási csoport RCRSP-re specifikus gyakorlatokat kapott, míg a kontrollcsoport általános gyakorlatokat végzett. Minden résztvevő a szokásos ellátásban részesült, ami napi 2x500mg naproxen szedését jelentette 14 napig, valamint felügyelt otthoni gyakorlatokat. Csoportbeosztástól függetlenül minden résztvevő kapott egy tanácsadást, ahol megtanulta az otthoni gyakorlatok helyes végrehajtását. Az otthoni programban négy fájdalommentes gyakorlat szerepelt. Gyakorlatokat 10-szer kellett elvégezni, naponta 2-szer. A résztvevők hetente átbeszélték a gyakorlatokat a gyógytornásszal. Az otthoni program a következőket tartalmazta:

• Váll emelése
• Váll retrakció
• Váll abductio a lapocka síkjában
• Nyak retrakció

Kísérleti csoport

A szokásos ellátás mellett a beavatkozási csoportba véletlenszerűen beosztott résztvevők egy felügyelt, specifikus gyakorlatprogramot kaptak a klinikai döntési algoritmus alapján. Ez a program 5 hétig tartott, és hetente 2 alkalommal kellett elvégezni. A program tartalma:

• A lapocka orientációja: Gyakorlatok a lapocka helyzetének és propriocepciójának javítására.
• Lapocka kontroll gyakorlatok: Végezzünk kétoldali vállhajlítást 60°-ig, egyoldali fekvenyomást, valamint hasonfekvésben lapocka retrakciót és nyújtást!
• Gyakorlatok a glenohumeralis kontrollhoz: Izometrikus kifelé rotáció váll adductióval, a váll izometrikus adductiója a lapocka síkjában 30° és 60° emelkedésnél

A gyakorlatok nehézségét fokozatosan növeljük a résztvevő tűrőképessége alapján, fájdalommentes mozgásra, specifikus izom aktiválásra és fokozatos progresszióra összpontosítva. Minden alkalommal 8–10 ismétlést végzünk gyakorlatonként, 5–10 másodpercig tartva, és 30 másodperc – 1 perc nyugalmi időt hagyva az ismétlések között.

Kontrollcsoport 

Ez a csoport egy általános, heti kétszer, öt héten át felügyelt edzésprogramot végzett. Az általános gyakorlatok a váll általános erősítésére, nyújtására és mobilitására összpontosítottak, de hiányzott belőlük a célzott izomaktiválás és koordináció specificitása, amelyet a speciális gyakorlatcsoport hangsúlyozott.

Az alábbi táblázatban látható “core programot” az első három-négy kezelés alkalmával végezzük. A betegek dinamikus gyakorlatokat végeznek hetente kétszer, kezdve két sorozattal, 10 ismétléssel és alacsony terheléssel (sárga gumiszalag). A váll- és nyújtásokat 10 másodpercig tartjuk, és kétszer végezzük el. Az izometrikus lapocka-edzési pozíciókat 10 másodpercig tartjuk, és kétszer megismételjük.

Ha nehézség nélkül végezted a programot, lépj tovább a következő progresszióra. Növeld a szériák számát kettőről háromra. Emeld az ismétlések számát (vagy a statikus gyakorlatoknál a másodperceket) 10-ről 20-ra. Végső lépésként növeld a terhelést sárgáról piros és zöld gumiszalagokra.

A „további program” gyakorlatai akkor kerültek beillesztésre, ha a páciens még nehézség nélkül el tudta végezni a core programot. Például a C3 gyakorlatot az A4, a C4-et az A5, a C6-ot pedig az A6 helyettesítette.

Ha a Vizuális Analóg Skálán (VAS) 3/10-nél nagyobb kellemetlenséget vagy a gyakorlat befejezése után 30 másodpercnél tovább tartó kellemetlenséget tapasztalsz, abba kell hagynod a gyakorlást. A gyógytornászok a kellemetlenség csökkentése érdekében beállítják a gyakorlat terhelését, a szériákat, az ismétléseket és a mozgástartományt. Számos gyakorlat alternatív változata alkalmazható, például C6b a C6a helyett. Ha egy tevékenységet fájdalom miatt nem tudsz elvégezni, a következő két alkalommal AP1 és AP2 helyettesíti azt.

Eredményesség mérőszámai

Elsődleges eredmény: A vállfunkciót a SPADI (Shoulder Pain and Disability Index) segítségével mértük. A minimális klinikailag fontos különbség 20 pont. Másodlagos eredmények: Ezek közé tartozott a DASH kérdőív a felső végtag működésére, a VAS a fájdalom intenzitására és a TSK a kineziofóbiára.

Eredmények

52 résztvevőt toboroztunk, egyenlően osztva kísérleti és kontroll csoportokba. A kiindulási jellemzőikben nem volt szignifikáns eltérés.

A vállfunkció mindkét csoportban javult, ahogy az alábbi "raincloud" ábrákon látható. A speciális vállgyakorlatokat végző csoport jelentősebben javult, mint a kontrollcsoport. Az átlagos csoportok közötti különbség 5 hét után 13,5 pont volt, az "experimental group" javára. 

A másodlagos eredmények megerősítették az elsődleges eredményt:

• A felső végtag működése mindkét csoportban javult, de a kísérleti csoportban jelentősebben, ami átlagosan 10,1 pontos különbséget eredményezett a csoportok között.

• Mindkét csoportban enyhén csökkent a nyugalmi fájdalom intenzitása, de a csoportok közötti átlagos különbség csak 0,2 cm volt. Tehát egyik beavatkozás sem bizonyult hatásosabbnak a nyugalmi fájdalom csökkentésében. 

• A mozgás közbeni fájdalom intenzitása mindkét csoportban csökkent, de a kísérleti csoportban jelentősebben. Ez átlagosan 1,7 cm-es különbséget eredményezett a csoportok között

• A kineziofóbia mindkét csoportban csökkent, de a kísérleti csoportban jobban. Átlagosan 16,3 pontos különbség volt a két csoport között a specifikus gyakorlatok javára.

Kérdések és gondolatok

Az elsődleges eredmény jelentősen az intervenciós csoport javára billent. A csoportok közötti különbség átlaga azonban nem érte el a SPADI-hoz szükséges 20 pontos MCID-t. Ezért ne hangsúlyozzuk a hatás jelentőségét! Figyelembe véve az öthetes rövid távú utánkövetést, a SPADI már 13,5 pontos csökkenése is ígéretes. Ne öntsük ki a fürdővízzel a gyereket is! Az intervenciós csoportban sokan értek el klinikailag fontos különbséget.

Mindkét csoport Naproxent szedett, a kezelések időtartama és gyakorisága hasonló volt. Jelentős eltérés mutatkozott azonban a gyakorlások időtartamában. A kontrollcsoportban a gyakorlatok 1 óra 30 percig tartottak, míg a beavatkozási csoportban körülbelül 1 óráig. Ez azt is jelenti, hogy a hosszabb nem feltétlenül jobb: a kontrollcsoport sokkal többet végzett a gyakorlatok számát és az ülések időtartamát tekintve is. A hosszabb ülések azonban nem befolyásolták a kontrollcsoportban a terápiához való ragaszkodást.

Beszélj hozzám szakértőként

A mediációs analízis egy statisztikai módszer, amellyel azt a mechanizmust vizsgáljuk, ahogyan egy független változó (például egy edzésprogram) befolyásol egy függő változót (például a vállfunkciót) egy közvetítő változón keresztül. Ebben a tanulmányban a kineziofóbia és a mozgás közbeni fájdalomintenzitás javulása közvetítette a vállfunkció javulását. Ahelyett, hogy kizárólag a fájdalmat csökkentenénk (ami gyakran az ok, amiért az emberek jobban lesznek), a vállfunkcióra gyakorolt hatásokat a mozgástól való félelem javulása okozta.

A tanulmány sikerét a módszeres megközelítés adja: randomizálás, rejtett allokáció és a vizsgáló elvakítása csökkentette az elfogultságot és növelte az eredmények validitását. Bár statisztikailag szignifikáns, néhány előny nem érte el a minimális klinikai szempontból releváns különbséget (MCID), ami azt jelzi, hogy a gyakorlatprogramokat finomítani kell, vagy a beavatkozási időszakokat meg kell hosszabbítani. Bár nem találtunk valódi, klinikailag fontos különbséget, az elsődleges eredmény 5 hét utáni jelentős csökkenése ígéretes lehet hosszabb utánkövetésekkel.

Fő üzenetek

5 hétnyi specifikus vállgyakorlat után a statisztikailag szignifikáns eltérések a kísérleti beavatkozás javára váltak. Azonban klinikailag nem volt szignifikáns különbség a csoportok között az elsődleges eredmény szempontjából. A csoporton belüli javulás azt mutatta, hogy a kísérleti csoportban sokan elérték a MCID-en túli lényeges javulást. Hosszabb utánkövetésekre lehet szükség annak megállapításához, hogy ez a csoportok közötti különbségekben is fölényhez vezet-e.

Referencia

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Konkrét vs. általános gyakorlatprogram felnőtteknek szubakromiális impingement szindrómával: randomizált, kontrollált vizsgálat. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Szept 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.