Plantáris fasciopátia kezelése: Lökéshullám, gyakorlat vagy tanácsadás?

Bemutatkozás

Körülbelül egy évvel ezelőtt publikáltunk egy kutatási áttekintést Riel et al. tanulmánya alapján. (2023), amely a talpi fasciopathiában szenvedők fájdalmának javítására irányuló lehetőségeket vizsgálta. Egyik csoportban sem találtak a klinikailag minimálisan fontos különbséget meghaladó klinikai javulást, függetlenül attól, hogy csak tanácsadást és sarokcsészét kaptak (PA) vagy tanácsadást és sarokcsészét, valamint alsó végtagi gyakorlatokat (PAX) vagy PAX és kortikoszteroid injekciót (PAXI). Mivel ez a vizsgálat azt mutatta, hogy egyik kezelés sem volt jobb, mint a másik, a talpi fasciopathia kezelése továbbra is nehéz a klinikusok számára. Mivel ez egy mozgásszervi degeneratív állapot, amely a lakosság 3,6-9,6%-át érinti, sok gyógytornász látja ezeket a betegeket, de sajnos továbbra is makacsul kezelendő állapot. Az általános elképzelés, hogy az erősítés segíthet enyhíteni a talpi fasciopátia panaszait, a patella- és Achilles-ínhüvely-gyulladásra vonatkozó bizonyítékokból származik, de mivel a talpi fascia nem tekinthető szabályos ínnak, mivel nincs közvetlen izomkötődése, a más testrészekből származó bizonyítékok nem vihetők át közvetlenül ide. A lökéshullám-terápiát tekintve a bizonyítékok ellentmondásosak és módszertanilag nem mindig merevek. Ezért akarták a tanulmány szerzői elvégezni ezt a kutatást, amelyben összehasonlítják a talpi fasciopathia kezelésének összes rendelkezésre álló lehetőségét.

Módszerek

Ebben a randomizált, kontrollált vizsgálatban azt vizsgáltuk, hogy a radiális, testen kívüli lökéshullám terápia (rESWT), a látszat rESWT, valamint a standardizált gyakorlatprogram tanácsadással és egyedi talpbetéttel kombinálva mennyire hatékony a plantáris fasciopátia okozta sarokfájdalom kezelésében a tanácsadással és egyedi talpbetéttel önmagában összehasonlítva.

A vizsgálatba bevont páciensek 18 és 70 év közöttiek voltak, akiket a háziorvosuk küldött a sarokfájdalmuk miatt. Helyi fájdalom és érzékenység a medialis calcanealis tuberositas tapintásakor, aminek minimum három hónapja kellett jelen lennie, az intenzitása pedig legalább 3 pont volt az előző héten végzett tevékenység során a Numerikus Értékelő Skálán (NRS).

A megfelelő kritériumoknak megfelelő pácienseket meghívtuk egy fizikális vizsgálatra és alapfelmérésre, mielőtt randomizáltuk volna őket a négy kezelési csoport egyikébe. Ekkor a gyógytornász tájékoztatást adott a patogenezisről, etiológiáról és prognózisról, javasolta a fájdalomtolerancián belüli fizikai aktivitást, valamint a megfelelő, párnázott cipő viselését. Erről egy oktató brosúrát is biztosítottunk. Ezután minden pácienst egy okleveles protetikushoz/ortotikushoz irányítottunk, aki 3D-s szkennelést végzett a lábukról, hogy egyedi talpbetétet készítsen félmerev anyagból.

Ezután a résztvevőket véletlenszerűen négy csoport egyikébe osztjuk:

Szakmai tanácsadás egyedi talpbetéttel kombinálva
Ugyanazok a tanácsok és ortézisek, kiegészítve radiális, testen kívüli lökéshullám terápiával (rESWT).
Ugyanezeket a tanácsokat és ortéziseket adjuk, plusz ál-rESWT kezelést alkalmazunk
Ugyanezeket a tanácsokat és ortéziseket, plusz egy nagy terhelésű edzésprogramot javasolunk

A plantáris fasciopátia kezelése — Forrás: Heide és munkatársai, Br J Sports Med. (2024)

A Tanácsadás és egyedi ortézisek csoportban minden résztvevő egységes tanácsot kapott a testmozgás, a megfelelő lábbeli és a terheléskezelés fenntartására. Az egyedi ortéziseket 3D-s lábvizsgálat után, félig merev anyagból készítettük. Ez a kontrollcsoport a szokásos ellátási protokollt kapja.
Az rESWT Csoport hetente három rESWT kezelést kapott.
A Sham-rESWT csoport heti három kezelést kapott, mely alkalmazásában azonos, de terápiás hatása nincs
A Gyakorló csoport egyoldalú sarokemelésekből álló programot végzett, amelyet lépcsőn, a lábujjak alatt feltekert törülközővel, valamint egyoldalú lábguggolásokból állt. A gyakorlatokat fokozatosan terheltük, 12 ismétléses maximális (RM) terheléssel kezdtük, és 12 hét alatt 6 RM-re csökkentettük, gyakorlatonként három sorozatban. Ezt a programot 12 héten keresztül heti háromszor végezték, nyolc alkalommal, fizioterapeuta felügyelete mellett.

A vizsgálat elsődleges kimeneti mutatója a sarokfájdalom volt az előző heti aktivitás során, amelyet 6 hónap múlva az NRS segítségével értékeltek. A minimálisan klinikailag fontos különbség 2 pont. Az egyéb másodlagos eredményeket a kiindulási, 3 hónapos, 6 hónapos és 12 hónapos vizsgálat során értékelték.

Éreztél-e nyugalmi állapotban lévő sarokfájdalmat az elmúlt héten (NRSr)?
A RAND-12 Egészségügyi Állapotfelmérő (RAND-12) pontszám az egészséggel kapcsolatos életminőséget méri. 12 kérdésből áll, és két pontszámot generál: Mentális Komponens Összegző pontszám (MCS12) és Fizikai Komponens Összegző pontszám (PCS12). A pontszámok 0-tól 100-ig terjednek, a magasabb pontszámok jobb egészséget jeleznek
A Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS) pontszám egy terület-specifikus, páciens által jelentett eredmény mérőszáma, mely 34 kérdésből áll, öt alskálával: fájdalom, merevség, nehézség, aktivitásbeli korlátozások és szociális problémák. A teljes pontszám 0-tól 100-ig terjed, ahol az alacsonyabb pontszám jobb lábegészséget jelez.
A Patient Global Impression of Change (PGIC) skálán a betegek egy kérdésre válaszoltak: „Összehasonlítva a tanulmány kezdetével, hogyan ítéli meg az egészségi állapotát ma?” A lehetséges válaszok 1-től 7-ig terjedtek, ahol az 1 a „sokkal jobb”, a 4 a „nincs változás”, a 7 pedig a „sokkal rosszabb” volt.

Eredmények

Kétszáz résztvevőt véletlenszerűen és egyenlően osztottunk négy kezelési csoportba. A dohányzási szokások, a kétoldali fájdalom, a tünetek időtartama és a napi fájdalomcsillapítók használata kivételével a csoportok azonosnak tűntek.

Elsődleges eredmény: A 6 hónapos utánkövetés során nem találtak szignifikáns különbséget a csoportok között a fájdalom csökkenésében a beavatkozó és a kontrollcsoport között. Minden csoportban szignifikáns javulást figyeltek meg, amely meghaladta a klinikai relevancia előre meghatározott küszöbértékét. Ez azt jelenti, hogy az említett kezelések hozzáadása a tanácsadáshoz és a személyre szabott lábbetétekhez nem nyújt további előnyöket.

A másodlagos eredmények tekintetében hasonlóan nem figyeltek meg szignifikáns különbségeket a csoportok között a másodlagos eredményekben, beleértve a nyugalmi sarokfájdalmat (NRSr), a lábfunkciós index felülvizsgált rövid formáját (FFI-RS), a RAND-12 egészségügyi állapotfelmérés pontszámait és a beteg globális benyomását a változásról (PGIC). A másodlagos kimeneti mérések csoporton belüli átlagos változásai a kiindulási értéktől a 6 hónapos nyomon követésig minden beavatkozási csoportban statisztikailag szignifikáns javulást mutattak, kivéve a RAND-12-ből származó MCS12 pontszámot a látszat-rESWT csoportban.

Kérdések és gondolatok

A tanulmány kimutatta, hogy jelenleg nincs egyetlen legjobb módszer a plantáris fasciopátia kezelésére. Minden beavatkozás javította a panaszokat, de nem jobban, mint az összehasonlító beavatkozás, ami tanácsadás plusz egyedi talpbetét volt. Úgy tűnik, ha megfelelően tájékoztatod a plantáris fasciopátiás pácienst és elláthatod talpbetéttel, nincs szükség további kezelésekre. Ez frusztráló lehet, mivel szeretnénk segíteni az embereken. Azonban e tanulmány eredményei alapján más kezeléseknek nincs előnye, ezért nincs bizonyíték azok alkalmazásának alátámasztására.

Tanulmányunk eredményei követik Riel és munkatársai tanulmányának eredményeit. (2023), amit körülbelül egy éve átnéztünk. Lehetséges, hogy a jövőbeni vizsgálatok során jobb eredményeket érünk el, különösen mivel tudjuk, hogy a plantáris fascia nem hasonlítható közvetlenül más inakhoz, ahol testedzési kezeléseket alkalmaznak.

A per-protokoll elemzés nem mutatott ki statisztikailag szignifikáns különbségeket a csoportok között. Az ESWT és a sham ESWT csoportokban magas volt az együttműködés, de részletek nem kerültek megadásra. A gyakorlat csoportban ez valamivel alacsonyabb volt (74%). Változtathatott volna ez valamin? Nem meglepő, hogy azoknál, akiknek csak 3 kezelésen kell részt venniük a 36 üléshez képest, nagyobb arányú együttműködés várható.

Beszélj hozzám szakértőként

A tanulmány szakértő gyógytornászokkal, speciális körülmények között zajlott, de az eredmények azt mutatják, hogy ha rESWT-t, sham-rESWT-t vagy egy standardizált gyakorlatprogramot adunk a tanácsadáshoz és az egyedi ortézisekhez, az nem biztosít további előnyöket. Ebből az következik, hogy az alapellátást nyújtóknak nem feltétlenül kell ezeket a beavatkozásokat előnyben részesíteniük az alapvető tanácsokkal és ortézisekkel szemben a plantáris fasciopátia kezelése során.

A tanulmány szigorú felépítése (vakítás, randomizálás) megerősíti az eredményeket. Azonban a magas szintű betartás a gyakorlatoknál, a korábbi kezelések hatása és a rESWT-vel kapcsolatos hitek bonyolítják a plantáris fasciopátia kezelését.

A tanulmány hozzájárul a plantáris fasciopátia kezelésének megértéséhez, hangsúlyozva, hogy az rESWT és a strukturált gyakorlatprogramok csak korlátozott többlethaszonnal járnak a szokásos ellátáshoz (tanácsadás és egyedi ortézisek) képest. A jövőbeli kutatásoknak a tanácsadás tartalmának és módjának optimalizálására, a különböző ortézistípusok hatékonyságára és az állapot természetes lefolyására kell összpontosítaniuk a “várakozó” megközelítésekkel.

Főbb üzenetek

Plantáris fasciopátia kezelésére az rESWT, a sham-rESWT vagy a standardizált gyakorlatprogram tanácsadással és egyedi talpbetéttel kombinálva nem javítja jelentősen a sarokfájdalmat a pusztán tanácsadáshoz és egyedi talpbetéthez képest. Ezek az eredmények alátámasztják, hogy a klinikai gyakorlatban a standardizált tanácsokra és ortézisekre összpontosítsunk, mint elsődleges kezelési megközelítésre.