Bevezetés

Fiatal felnőtteknél a meniszkusz szakadás esetén a műtét vagy a gyógytorna nem vezet eltérő térdízületi eredményekhez. Ezt korábban a DREAM vizsgálat is megerősítette. Számos feltáró elemzést végeztek annak megállapítására, hogy léteznek-e olyan alcsoportok, amelyeknél az eredmények eltérőek lehetnek. Ennek fényében a jelenlegi tanulmány rávilágít egy másik lehetséges alcsoportra: a traumás eseményekből származó vagy idővel, nem traumás módon fennálló meniszkusz szakadásokra. Ezt érdemes figyelembe venni, mivel a nem traumás meniszkusz szakadások gyakoribbak az idősebb felnőtteknél, míg a traumás szakadások leggyakrabban fiatal sportoló felnőtteknél fordulnak elő. Ezért a jelenlegi tanulmány a traumás és nem traumás szakadások esetén vizsgálta a meniszkusz szakadás kezelési lehetőségei közötti különbségeket.

Módszerek

Ebben a kutatási áttekintésben a DREAM kísérlet egy másik feltáró elemzését tárgyaljuk. Az eredeti vizsgálatban a szerzők azt elemezték, hogy a korai műtét jobb-e, mint a testmozgás. Egy korábbi kutatási áttekintésünkben összefoglaltuk azt a feltáró elemzést, amelyben azt vizsgálták, hogy a mechanikus tünetek megléte vagy hiánya befolyásolja-e az eredeti DREAM vizsgálat eredményeit, egy másikban pedig a szerzők arra voltak kíváncsiak, hogy a kezelés megválasztása befolyásolja-e az OA progresszióját.

Ma áttekintjük a DREAM vizsgálat egy újabb másodlagos elemzését, amely az edzést a fiatalok artroszkópos meniszkuszműtétével hasonlította össze meniszkusz szakadás esetén. Ebben a tanulmányban a szerzők azt vizsgálták, hogy a meniszkusz szakadás kezelési lehetőségei, a műtét vagy a gyakorlat befolyásolták-e a térd eredményeit, amikor az elemzések összehasonlították a meniszkusz sérülés etiológiáját. Ezért a traumás meniszkusz szakadásokat összehasonlították a nem traumás szakadásokkal.

Ha MRI-vel igazolt meniszkusz szakadásod van és 18-40 év közötti vagy, részt vehetsz a vizsgálatban. Veleszületett diszkoid meniszkusz szakadás vagy rossz helyen lévő vödörfül szakadás esetén nem vehetsz részt. 

Gyakorlatokat vagy artroszkópiát (részleges meniscectomia vagy meniszkuszjavítás) kaptak a résztvevők (randomizáltan). A gyógytornára beosztottak szükség esetén később műtétet kérhettek. A 12 hetes edzésterv hetente két felügyelt foglalkozásból állt. A program elején és végén tájékoztattuk ezeket a résztvevőket. Egy korábbi kutatási áttekintésben bemutattuk az edzésprogram elemeit. Röviden azonban a program a következőkből állt:

• Bemelegítés
• Csökkentse a duzzanatot és növelje a mozgástartományt
• Neuromuszkuláris gyakorlatok: szenzomotoros kontroll és funkcionális ízületi stabilitás
  • Térdhajlítások, medenceemelések, plank, oldalsó plank, lépcsőzés, külső- és belső comb gyakorlatok gumiszalaggal, oldalirányú csúszó kitörések
• Erősítő gyakorlatok: növeld izomerődet és izomtömegedet
  • Egy lábas lábtolás, egy lábas térdnyújtás, egy lábas térdhajlítás és kettlebell swing gyakorlatok

A neuromuszkuláris gyakorlatokat a páciens igényeihez igazítottuk, két-hat nehézségi szinttel és két-három sorozatban, 10-15 ismétléssel. A neuromuszkuláris gyakorlatokat a gyógytornász által meghatározott szinten kezdtük, a mozgás minőségének és a szenzomotoros kontrollnak a vizuális felmérése alapján. A páciens határozta meg a minimális erőkifejtést, a gyakorlatok közbeni kellemetlenséget és a mozgás feletti kontroll érzését.

Kezdjük a erősítő gyakorlatokat két 15-ös ismétléssorozattal, majd folytassuk három 12-es, három 10-es és végül három 8-as sorozattal. A erősítő gyakorlatokat a +2 elv alapján alakítottuk ki: kevesebb ismétlést végzünk sorozatonként, és több súlyt adunk hozzá, ha a páciens két extra ismétlést végez az utolsó sorozatban.

Ebben az elemzésben a szerzők azt vizsgálták, hogy a traumás vagy nem traumás meniszkusz szakadással küzdők csoportja eltérően reagál-e, mint az eredeti tanulmányban résztvevők. A traumás szakadások olyan sérülések, amelyek konkrét (térdelés, csúszás és/vagy térd csavarása) vagy erőszakos esemény (sport, baleset, ütközés) közben következtek be. A nem traumás meniszkusz szakadások fokozatosan alakultak ki

Az elsődleges eredmény, akárcsak az eredeti vizsgálatban, a csoportok közötti különbség volt a térdsérülés és az Osteoarthritis eredményének pontszámában (KOOS), amely a fájdalom, a tünetek, a sport- és szabadidős tevékenységek, valamint az életminőség alskáláiból származik, de a KOOS napi tevékenységek alskálája nélkül. A csoportok közötti különbséget a kiindulási értéknél, 3, 6 és 12 hónap elteltével mértük, ez utóbbi volt az elsődleges végpont.

Eredmények

Hatvan résztvevőt randomizáltunk műtétre, 61-et pedig gyógytornára és oktatásra, így összesen 121 résztvevővel számoltunk. A gyógytorna csoportban 42 beteg szenvedett traumás szakadást, míg a műtéti csoportban 47 résztvevőnél volt traumás szakadás. A gyógytorna csoportból 16-an áttértek a műtétre, de a traumás és nem traumás szakadások száma azonos volt. A műtéti csoportból végül hét beteget nem műtöttek meg.

A KOOS kérdőív 12 hónap elteltével nem mutatott csoportok közötti különbséget a traumás és nem traumás meniszkusz szakadással küzdő résztvevők összehasonlításakor. Ezek az eredmények a másodlagos eredmények által is alátámasztásra kerültek. Mind a műtéti, mind a gyógytorna csoportban résztvevők klinikailag releváns javulást értek el. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a meniszkusz szakadás kezelési módjait nem szükséges a szakadás etiológiájának függvényében megváltoztatni. 

Kérdések és gondolatok

Érzékenységi analízist végeztünk, kizárva a konkrét esemény során elszenvedett traumás meniszkusz szakadásokat a fokozatosan kialakulóktól. Ezt azért tettük, mert nincs egyetértés a traumás meniszkusz szakadás definíciójáról, és a kisebb trauma során elszenvedett szakadások másképp reagálhatnak, mint az erőszakos trauma során elszenvedettek. Bár ez értékes az elsődleges elemzés eredményeinek robusztusságának teszteléséhez, ez viszont csökkenti az elemzett résztvevők számát. Ez korlátozhatja a következtetéseket. 

A kezelési szándék szerinti elemzés mellett végeztünk egy protokoll szerinti elemzést is, hogy megtudjuk, van-e különbség az eredményekben, ha figyelembe vesszük azokat a résztvevőket, akik áttértek a műtétre, vagy nem vettek részt elegendő edzésen. A protokoll szerinti elemzésben kizártuk azokat a gyógytornára randomizált pácienseket, akik 24 edzésből legfeljebb 17-en vettek részt (n=15), vagy áttértek a műtétre (n=16), a műtéti csoportban lévő pácienseket pedig kizártuk, ha nem végeztek műtétet (n=8). Ez a protokoll szerinti elemzés nem mutatott eltérést a kezelési szándék szerinti elemzéstől. 

Beszélj hozzám szakértőként

A KOOS kérdőív napi aktivitás alskáláját nem használtuk ebben a vizsgálatban, mivel fiatal populációban nem bizonyult érzékenynek. A klinikailag minimálisan fontos különbséget (MCID) 10 pontban határoztuk meg alskálánként a KOOS kérdőíven elért releváns javulás meghatározásához. Fontos, hogy ez a tanulmány csak akkor határozott meg releváns különbségeket, ha a 95%-os konfidencia intervallum nem tartalmazott az MCID alatti értékeket. Bár ez egy jó megközelítés, nem szabad elfelejteni, hogy ez továbbra is egy feltáró elemzés, ami azt jelenti, hogy az eredeti DREAM tanulmányból származó statisztikai erő nem volt érvényes következtetések levonására ehhez a tanulmányhoz. Így az eredmények irányt mutathatnak a jövőbeli kutatásokhoz, de először meg kell erősíteni őket.

A WOMET alskálák, a KOOS sport és szabadidős alskálák a traumás meniszkusz szakadások esetén a műtétet preferálják, azonban a konfidencia intervallumok szélesek és nem szignifikánsak, egy teljes értékű RCT esetén más eredmény adódhat. Ha megvan a lehetőség ennek tesztelésére, a feltáró elemzés következtetései változhatnak. Tehát ennek a tanulmánynak az eredményei irányadóak lehetnek, de nem használhatók fel bizonyítékként, amíg a jövőben meg nem erősítik őket. Másrészről, a feltáró elemzés eredményei megerősítették a STARR vizsgálat eredményeit, ahol az artroszkópos részleges meniscectomiát a 18-45 év közötti felnőttek gyógytornájával hasonlították össze. 

Az eredmények azt mutatják, hogy hasznos lehet megvitatni, hogy a műtét mellett döntsünk-e vagy sem. Azonban a klinikai gyakorlatban azt tapasztalom, hogy sokan azonnal a műtétet választják. Bár a gyógytorna, mint elsődleges kezelési mód nem feltétlenül egyértelmű, a tanulmány eredményei segíthetnek ezt megváltoztatni.

Főbb üzenetek

Akár egy traumás eseményből ered a meniszkusz szakadás, akár fokozatosan alakul ki, a műtét vagy a gyógytorna által elért javulás hasonló. Ezért a kezelést nem kell a meniszkusz szakadás eredete alapján megkülönböztetni. Ez a DREAM vizsgálat feltáró elemzéséből származik, amely korábban megerősítette, hogy fiataloknál nem volt különbség a térd eredményeiben, függetlenül attól, hogy műtétet vagy gyógytornát írtak elő. Ez azt sugallja, hogy a műtét és a gyógytorna ésszerű kezelési stratégia mindkét típusú meniszkusz szakadás esetén, de azt is, hogy a kezelés kiválasztásának fő mozgatórugója nem a tünetek kezdete kell, hogy legyen.