Bemutatkozás

A szülő nők számos nehézséggel néznek szembe a szülés során, és a fájásokkal járó kellemetlenség az egyik legnehezebb. A kellemetlenség súlyossága a vajúdás előrehaladtával fokozódik, anyai fáradtságot és szorongást okozva, ami ronthatja a méhösszehúzódások minőségét. A WHO azt javasolja, hogy a szülés alatti fájdalom kezelésére nem-gyógyszeres módszereket alkalmazzunk. Az egyik ilyen lehetőség a svájci labda használata, mely segít megnyitni a medencét. A svájci labdán végzett aktív medencemozgások segíthetik a szülő nőket a vajúdás progressziójának felgyorsításával. A medence folyamatosan alkalmazkodik a szülés során a magzat helyzetének és süllyedésének eredményeként. Az aktív medencemozgások, mint például az anteverzió, retroverzió, nutáció és ellen-nutáció, segíthetnek a felső és alsó medencei átmérő kiszélesítésében és a medence megnyitásában a vajúdás kezdetétől addig, amíg a magzat el nem éri a gátat. Ezek a gyakorlatok és biomechanikai változások elengedhetetlenek a gyors és kényelmes szüléshez. Ennek eredményeként a svájci labdán végzett dinamikus medencemozgások segíthetnek a vajúdásban és javíthatják az anya és az újszülött egészségét. Ezért ez a tanulmány az aktív medencemozgásokat kívánta megvizsgálni a vajúdás alatt, svájci labda használatával, és annak hasznosságát az anyai és újszülött eredményekre vonatkozóan.

Módszerek

Ez a gyakorlati RCT olyan várandós nőket vont be, akik a szülés első szakaszának aktív fázisában voltak, azaz már megkezdték a szülést. Fontos, hogy alacsony kockázatú, teljes idejű terhességgel rendelkezzenek, tehát ne legyenek komolyabb egészségügyi problémáik vagy koraszülésük. Ráadásul a tanulmány csak azokat a nőket vonta be, akiknél egyes magzat feji pozícióban volt, azaz a baba feje jön ki először szüléskor.

A vizsgálatba bevont hölgyeket véletlenszerűen osztottuk be a beavatkozási vagy kontroll csoportba. A beavatkozási csoport svájci labdát használt, és protokoll szerint minél többet ösztönöztük őket a használatára. A kontrollcsoport résztvevői a szokásos ellátást kapták. Ők is használhattak svájci labdát, de nem kaptak konkrét gyakorlatokra vonatkozó utasításokat, és nem is ösztönöztük őket erre.

A szülés alatt végzett aktív medencemozgásokat fitballal végeztük. Ebben a tanulmányban a fitballt használjuk a medence biomechanikai gyakorlatokhoz. A kísérleti csoportban lévő várandós nőket arra ösztönöztük, hogy a fitballal végezzék ezeket a gyakorlatokat, figyelembe véve a vajúdás alatti állapotukat, a nyaki dilatációtól függetlenül.

A gyakorlatokat a baba szülési csatorna mozgási síkjaiban elfoglalt pozíciójához igazítottuk.

A baba feje eléri a medence bemenetét

Fetus Stáció

Amikor a baba feje a medence bejáratánál volt, a következő gyakorlatokat végeztük:

• Üljetek a labdán az ülőgumóitokon, és dőljetek előre, a csípőtök több mint 90°-ban behajlítva! Ebben a pozícióban végezzétek a következő gyakorlatokat, mindet csípő abductioban és kifelé rotációban:
• retroverzió
• aktív medencebillentés
• és körkörös csípőmozgások (semleges medencéből kiindulva végezzen medence retroverziót)

Ezekkel a gyakorlatokkal elősegítheted a sacroiliacalis ízületek nyitását, növelheted a medence bemenetének nyílását, elősegítheted a keresztcsont ellen-nutációs mozgását, és ösztönözheted a magzat lefelé haladását.

Magzati pozíció

Ha a magzat jobb vagy bal hátsó nyakszirti, vagy jobb vagy bal oldalsó nyakszirti helyzetben volt (lásd az alábbi képet), a következő pozíciókat tartottuk a gravitáció kiküszöbölésére:

• Négykézláb helyzetben támaszkodj a labdára, lábaid legyenek aszimmetrikusan nyitva
• Csípő abductióban és kifelé rotációban

Ezek a gyakorlatok segítik a magzat rotációját, serkentik a sacroiliacalis ízületek nyílását, növelik a medence bemenetének nyitását, elősegítve a keresztcsont ellen-nutációs mozgását.

A nyaki elváltozás/tágulás

A méhnyak elvékonyodását elősegítő gyakorlatok (lásd az alábbi képet):

• Retroverziók
• Végezz aktív, 180°-os körkörös csípőmozgásokat a medence hátrahúzása irányába
• A jobb és bal oldali méhnyak tágulásának elősegítése érdekében javasolt a csípő oldalirányú mozgatása abductioban és kifelé rotációban

Korai tolási inger

Ha a szülő nőnél korai nyomási inger jelentkezik – azaz, amikor a baba még magasan van és a méhszáj nem éri el a 8-10 cm-es tágulást –, a gravitáció ellensúlyozására javasoljuk a következő gyakorlatokat:

• Négykézláb támaszkodj a labdára, csípőid abductióban és kifelé rotációban legyenek.

Ebben a pozícióban csökken a magzat súlyának nyomása, így nem érzel korai nyomási ingert.

A baba feje eléri a medencei kijáratot

Fetus Stáció

Üljön a labdára, a ülőgumójára dőlve előre, csípő-térd szöge legyen > 90°.

Arra ösztönözték őket, hogy végezzék el:

• Anteverziós gyakorlatok
• Hajlás és
• Végezzen körkörös csípőmozgásokat (a semleges medencéből indulva, medencebillentést végezve) abductióban és befelé rotációban lévő csípővel.

Ezekkel a gyakorlatokkal elősegítheted, hogy a magzat lejjebb kerüljön, és a keresztcsont nutációs mozgásával megnyíljon az ülőcsont.

Fontos megjegyezni, hogy a labdán való gyengéd pattogás nem volt része a beavatkozásnak. A kutatók feltételezték, hogy a gyakorlat nagyobb terhelést gyakorol a lumbopelvicus lágyrészekre, ami duzzanatot okozhat. Ennek oka, hogy a baba feje már áthalad a medencefenék izmain.

Magzati pozíció

Ha a magzat jobb vagy bal hátsó nyakszirti, vagy jobb vagy bal oldalsó nyakszirti helyzetben volt (lásd az alábbi képet), a következő pozíciókat tartottuk a gravitáció kiküszöbölésére:

• Négykézláb, támaszkodj a labdára és/vagy álló helyzetben pihenj a labdán, dőlj előre a törzsből, az alsó végtagok legyenek aszimmetrikusan szét.
• Csípő abductióban és kifelé rotációban. Ezekkel a gyakorlatokkal elősegítheted a magzat rotációját és az ülőcsonti ízületek nyílását, megkönnyítve a sacralis nutatiót és növelve a medence átmérőjét.

A nyaki elváltozás/tágulás

Az elülső és hátsó méhnyak elvékonyodásának elősegítésére javasoljuk a következő mozgásokat:

• Anteverzió
• Körkörös csípőrotáció (semleges medencével kezdve)

A jobb és bal oldali méhnyak elvékonyodásának elősegítéséhez javasoljuk a következő mozgásokat:

• Csípőd oldalra mozgatása abductioban és befelé rotációban

A kontrollcsoport csak a szokásos ellátást kapta, ami a szülés progressziójának tüneteit és jeleit figyelte, valamint nem-gyógyszeres fájdalomkezelést biztosított. Ezek a nők használhatták a svájci labdát, de különösebb instrukciókat nem kaptak. Ráadásul felállhattak, sétálhattak és forró zuhanyt is vehettek.

Mindkét csoportban törekedtünk a lehető legtermészetesebb környezet megteremtésére, ezért egy pragmatikus vizsgálatot választottunk. A beavatkozási csoportban senki sem volt köteles bizonyos gyakorlatokat végezni, és a kontrollcsoportban sem tiltottuk a mozgást a svájci labdán.

Eredmény mérőszámaink a következők:

• A vajúdás első szakaszának időtartama a kórházi felvételtől számítva, legalább 5 cm-es tágulástól a 10 cm-es tágulás eléréséig. Ez volt az elsődleges eredmény
• A beavatkozás előtt, majd 30, 60 és 90 perc elteltével mérjük a fájdalom intenzitását a 0-10-es VAS skálán
• Édesanyák elégedettsége 0-10-ig, ahol a 0 a legkevésbé elégedett
• A 15 tételes Anyai Szülés utáni Fáradtság Érzékelés Kérdőívben a 15-50 pont közötti eredményeket alacsony, az 51-75 pont közötti eredményeket magas fáradtságként értelmezzük. A legkisebb klinikailag releváns különbség (MCID) 7 pont.
• A kismamák szorongását a 18 tételes State-Trait Anxiety Inventory segítségével mértük; az eredmények 18-72 között változtak, a magasabb pontszámok nagyobb szorongást mutattak. Az MCID 5 pont.
• Jegyezzük fel az 5 perces Apgar pontszámot, amely leírja az újszülött állapotát

Eredmények

Kétszáz nőt vontunk be, véletlenszerűen osztva be a beavatkozási, illetve kontrollcsoportba. A nők hasonló jellemzőkkel rendelkeztek a kiinduláskor.

A fő eredményt vizsgálva, a vajúdás első szakasza a beavatkozási csoportban 392 percig, a kontrollcsoportban 571 percig tartott. Ez azt jelenti, hogy a beavatkozási csoportban a vajúdás 179 perccel rövidebb volt.

A másodlagos eredmények értékelése:

• A kísérleti beavatkozás 19 perccel (95% CI 13-25) rövidítette le a vajúdás második szakaszát.
• A kísérleti beavatkozás 30 perc után 2,7 ponttal (95% CI 2,3-3,0), 60 perc múlva 2,1 ponttal (95% CI 1,8-2,4), 90 perc múlva pedig 2,0 ponttal (95% CI 1,6-2,3) csökkentette a fájdalom intenzitását.

• A kísérleti beavatkozás 18 ponttal csökkentette az anyai fáradtságot (95% CI: 16–21) egy 15–75-ös skálán. Ez az átlageredmény és a 95%-os konfidencia intervallum felülmúlta a legkisebb érdemi 7 pontos hatást. A kísérleti beavatkozás 9 ponttal csökkentette az anyai szorongást (95% CI: 8–11) egy 18–72-es skálán (4. táblázat). Ez az átlageredmény és a 95%-os konfidencia intervallum felülmúlta a legkisebb érdemi 5 pontos hatást.
• A kísérleti beavatkozás 14%-kal csökkentette a császármetszés esélyét (ARR 0,14, 95%-os konfidencia intervallum 0,03-0,25; NNT 7, 95%-os konfidencia intervallum 4-32).

• A két csoport megegyezett a műszeres szülés, gátmetszés, epidurális érzéstelenítés és nyaki ödéma szükségességét illetően. A felhasznált varratok száma hasonló volt mindkét csoportban. Az oxitocinkezelés várható hatása bizonytalan volt.
• A kísérleti csoportban hasonló vagy kisebb eséllyel fordult elő gátszakadás és volt szükség varratokra, mint a kontrollcsoportban. Ugyanakkor a kutatócsoportnál 11%-kal csökkent a vulva duzzanatának előfordulási gyakorisága (ARR 0,11, 95% CI 0,03-0,19; NNT 99, 95% CI 5-31).
• A nők és a támogató személyek elégedettsége hasonlóan alakult. A beavatkozási csoport elégedettsége 9,7 volt a 10-ből (SD 0,6).
• A két csoport a neonatális végpontok tekintetében hasonló volt

Kérdések és gondolatok

Lawrence és mtsai, 2013, valamint Gupta és mtsai, 2017 két Cochrane-áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy az anya által választott testhelyzetek alkalmazása több mint 1 órával felgyorsíthatja a szülés időtartamát. Ezt a jelenlegi vizsgálat is megerősítette, sőt ebben a konkrét vizsgálatban az időtartam csökkenése ezt is meghaladta. A Cochrane-vizsgálatban szabad mozgás volt engedélyezett, és a sétát is ösztönözték. Ebben a vizsgálatban az első igaz volt, de a nőket arra is ösztönözték, hogy a szülés szakaszához és a baba helyzetéhez igazított, konkrét gyakorlatokat végezzenek.

A tervezett császármetszésre váró, epidurális érzéstelenítést vagy oxitocint kapó nők nem vettek részt a vizsgálatban. Ha nehézséget okoz az egyenes testtartás, vagy a magzat elhalálozik, a nők szintén ki voltak zárva ebből a vizsgálatból.

A gyorsabb szülés mögött meghúzódó javasolt hatásmechanizmus a szerzők szerint a keresztcsont nutációját és kontraszerveződését segítő mozgásokban rejlik, amelyek megnyitják a medencét és kiszélesítik a medence átmérőjét, hogy a baba könnyebben tudjon leereszkedni és forogni. A csípő külső rotációjában a feltételezések szerint a keresztcsont-ízületekben lévő neurofilamentumok fellazulnak, ami a fájdalom enyhülését eredményezi. A hivatkozott forrás azonban egy RCT volt, amely a keresztcsont-perineum hőterápia fájdalomra gyakorolt hatását vizsgálta, és ez a tanulmány semmit sem említett a javasolt hatásmechanizmusról.

Ez egy gyakorlati vizsgálat volt, ezért a nők végezhettek gyakorlatokat a svájci labdán, de nem volt kötelező. Sajnos nem tudjuk, hány nő alkalmazott más módszert az intervenciós csoportban meghatározottakon kívül, és azok miből álltak.

Beszélj hozzám szakértőként

A másodlagos eredmények (fáradtság és szorongás) változásai meghaladták az MCID-t, ezért klinikailag relevánsak. Ugyanez igaz a fájdalom eredményekre is, amelyek 2,7-2 ponttal alacsonyabbak voltak, mint a kontrollcsoportban ugyanebben az időben. Valószínű, hogy a tapasztalt kísérő pozitív hatással volt a hölgyekre a stresszes és fájdalmas pillanatokban, ami jótékonyan befolyásolta ezt a két eredményt.

A szülés utáni 24 órában értékeltük a páciensek elégedettségét. Valószínű, hogy ezt befolyásolja a boldogság, különösen a szülés utáni euforikus érzések, amelyek pozitív irányba torzíthatják az eredményeket.

Klinikai vizsgálat értékelésekor az egyik szempont annak ellenőrzése, hogy az intervenciós és a kontrollcsoport egyenlő bánásmódban részesült-e, az intervenciós csoport eljárásainak kivételével. Például szükséges, hogy ugyanazokat a méréseket ugyanabban az időben végezzük el. Ebben a vizsgálatban a kontrollcsoport hátrányos helyzetben volt, mivel a szülés alatt nem volt mellettük képzett gyógytornász. Még ha nem is kaptak volna semmilyen beavatkozást, a beavatkozási csoportban való jelenlétük a kontrollcsoportban való távollétükhöz képest is különbséget jelenthetett volna. A szerzők azonban biztosították, hogy a kontrollcsoportban az ellátás a Egészségügyi Világszervezet ajánlásai szerint történjen.

A betartás 100%-os volt, ami nagyszerű, de nem meglepő, mivel ezeket a nőket csak egyszer követtük a vajúdásuk alatt. A javasolt gyakorlatokon kívül nem sok mást kértünk tőlük. A kutatóknak sikerült elérni a kívánt mintanagyságot és megtartani ezt a mintát a vizsgálat során, mivel nem történt utánkövetéses kiesés.

Fő üzenetek

Ez a tanulmány a szülési fájdalmak alatt a labdán végzett aktív medencemozgásokat és a vajúdás első szakaszának időtartamát vizsgálta. Megállapítottuk, hogy a kontrollcsoporthoz képest a vajúdás első szakasza 179 perccel rövidült. Ez jelentős különbség, ami összhangban van egy 2013-as Cochrane áttekintéssel. A konfidencia intervallum viszonylag szűk, és az alsó határ nem lépi át a nullértéket, ezért a hatás valószínűleg valós és fontos.

Referencia

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Aktív medencemozgások svájci labdán csökkentették a vajúdó nők szülésének időtartamát, fájdalmát, fáradtságát és szorongását: randomizált vizsgálat. J Physiother. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Nyomtatás előtt elérhető. PMID: 38036399. 

További források

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., & Styles, C. (2013). Anyai testhelyzetek és mozgás az első vajúdási szakaszban. Cochrane Szisztematikus Áttekintések Adatbázisa. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Helyzet a szülés második szakaszában epidurális érzéstelenítés nélküli nők esetében. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. A keresztcsont-gáttájék hőterápiájának hatása az aktív fázisú vajúdási fájdalomra és a páciens elégedettségére: egy randomizált, kontrollált vizsgálat. Pain Med. 2013 Szept;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Jún 7. PMID: 23746110.